Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfПациенты с метаболическими отклонениями, обусловливающими псевдогипонатриемию:
гипергликемия;
гиперпротеинемия;
гиперлипидемия.
Профилактика
В процессе операции ТУРП:
избегайте применения стерильной воды для орошения; минимизируйте время резекции; добейтесь адекватного гемостаза венозных синусов;
избегайте ирригации с повышенным давлением. Избегайте инфузионной терапии гипотоническими растворами. Чаще контролируйте уровень электролитов у пациентов:
с хронической почечной недостаточностью; подвергающихся большим операциям; получающих препараты, способные вызвать гипонатриемию; имеющих метаболические отклонения.
Проявления
Осмотически вызванный отек мозга, связанный с быстрым сни жением концентрации Na+ в плазме. У бодрствующих пациентов:
беспокойство, дезориентация; расстройства зрения; тошнота, рвота;
изменение уровня сознания.. У любых пациентов: судорожная готовность;
судороги. Симптомы избыточности объема циркулирующей жидкости: тахикардия или брадикардия; гипертензия; повышение ЦВД; снижение насыщения Оу
нарушения дыхания. Отек легких или гортани. Внутрисосудистый гемолиз.
Ситуации с похожими признаками
Возбуждение в процессе регионарной анестезии.
Гипоксемия вследствие других причин (см. Ситуацию 8, Гипоксе-мия). Изменение уровня сознания вследствие:
применения седативных препаратов; синдрома органического поражения мозга. Ишемия, инфаркт миокарда.
Как действовать
Эти рекомендации относятся к типичной гипонатриемии, возникающей в процессе операции ТУРП.
Информируйте хирурга о возникшей проблеме.
Предложите заменить орошение стерильной водой на глицинсодержащий орошающий раствор, имеющий осмоляль-ность, близкую к нормальной.
Посоветуйте хирургу приостановить резекцию простаты, добиться гемостаза и завершить операцию как можно скорее. Убедитесь в
адекватности оксигенации и вентиляции.
Проводите вспомогательную оксигенотерапию в том объеме, в каком это необходимо.
При развитии отека легких или гортани обратитесь за помощью.
Отек гортани может сделать поддержание проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи крайне трудными.
Отошлите пробу крови в лабораторию для экстренного исследования уровня Na4' в плазме и осмоляльности плазмы:
если Na4^ снижен, а осмоляльность нормальна либо близка к норме, имеет место псевдогипонатриемия.
Глицин может быть неучтенным осмолярным компонентом. Гипергликемия может вызывать симптомы, схожие с таковыми при
истинной гипонатриемии. Просите снизить давление орошения мочевого
пузыря. При наличии признаков избыточности объема циркулирующей жидкости:
минимизируйте темп в/в введения жидкостей или крови, введите фуросемид в/в, 5—20 мг болюсно.
Начинайте лечение пшернатриемии при наличии симптоматики либо лабораторного ее подтверждения (Na4 ниже 120 мэкв/л):
введите фуросемид в/в болюсно, 5—20 мг, при отсутствии гипотензии; переключите инфузию на физиологический раствор для постепенного восстановления нормальной концентрации
Na+ в плазме;
не применяйте гипертонические растворы, за исключением ситуаций, когда симптоматика выражена или концентрация очень низка и снижена осмоляльность.
Гипертонические растворы могут вызвать значительную гиперволемию и неврологические повреждения. При клинических показаниях
мониторируйте ЦВД или ДЗЛК:
если имеет место отек легких; у пациентов с ИБС или ЗСН в анамнезе;
при наличии изменений сегмента ST—T на ЭКТ.
Осложнения
Гиперосмоляльность вследствие применения гипертонических растворов.
Отек мозга.
Миелинолиз центральных отделов моста мозга или диффузная демиелинизация мозга вследствие слишком быстрого восстановления плазменного Na\
Рекомендуемая литература
Maw R /-Anesthesia and the renal and genitourinary systems, p. 1791. In Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York,
1990
Rose В D • Hypoosmolal states — hyponatremia, p. 601. In Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 3rd Ed. McGraw-
Hill, New York, 1989. Swales J. D.: Management of hyponatremia. Br. J. Anaesth. 67:146, 1991.
37. ГИПОТЕРМИЯ
Определение
Гипотермией называется снижение температурь! поверхности тела в процессе операции ниже 35°С.
Этиология
Предшествующая гипотермия.
Наркозное угнетение метаболической теплопродукции. Повышенная теплопотеря:
путем излучения; путем конвекции; контактно.
Типичные случаи
Холод в операционной. Значительная часть тела пациента открыта. Использование растворов комнатной температуры или охлажденных:
растворов для обработки кожи; орошающих жидкостей;
растворов для в/в инфузии или крови. Вентиляция легких через ЭТТ холодным сухим газом. При открытой грудной или брюшной полости
значительные потери с испарением (особый случай контактных потерь). Во время педиатрических операций (высокое соотношение между
поверхностью тела и массой тела). Прямой контакт тела пациента с поверхностью операционного
стола.
Длительные операции. Операции по поводу травм. После частичного или близкого к полному утопления.
Профилактика
Поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 25 °С. Обеспечение местного согревания пациента воздушными обогре-
вателями.
Укрывание по возможности всех частей тела пациента:
в частности, головы, поверхность которой составляет 18% поверхности
тела.
Согревание всех жидкостей, вводимых в/в, кровезаменителей и орошающих растворов.
Использование активных или пассивных увлажнителей дыхательной смеси.
Минимизация пребывания внутренних органов на открытом воздухе. Использование отражающих одеял для минимизации потерь с
конвекцией и излучением.
Использование согревающих ламп в процессе подготовки детей и новорожденных к наркозу и операции.
Проявления
Температура тела ниже нормы.
Озноб у непарализованных или бодрствующих пациентов.
Кожная вазоконстрикция, пилоэрекция.
Снижение уровня сознания и потребности в анестетике. При тяжелой гипотермии (температура тела ниже 30 °С): снижение сократимости миокарда; повышенная возбудимость желудочков;
фибрилляция желудочков (обычно при 25—30 °С); повышение вязкости крови; нарушения коагуляции.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт измерения температуры. Локальные отклонения при считывании температуры.
Охлаждение пищевода вследствие топического перикарди-ального охлаждения при применении АИК.
Как действовать При тяжелой гипотермии (ниже 30 °С), особенно после частичного
утопления:
продумайте возможность использования АИК для согревания; мониторируйте и корригируйте возбудимость миокарда и аритмии; остальное лечение — как при значительной гипотермии
(см. ниже). При значительной гипотермии (ниже 35 °С) в процессе операции:
поддерживайте нервно-мышечный блок; поддерживайте нормокарбию регуляцией параметров ИВЛ; согревайте пациента, применяя:
излучающие обогреватели; согретую и увлажненную вдыхаемую смесь; согретые жидкости для в/в инфузий; обогревающие вентиляторы;
повышение температуры воздуха в операционной или ОИТ; согревающие одеяла.
Осложнения
Тяжелый озноб.
Озноб может повысить потребность в кислороде до 800%.
Сердечный выброс должен увеличиться в ответ на возросшие потребности тканей.
Ишемия миокарда. Аритмии.
Гипотензия вследствие быстрой вазодилатации в процессе согревания. Замедление метаболизма лекарств. Замедление пробуждения после
анестезии.
Рекомендуемая литература
Lennon R. L., Hosking M. P., Conover M. A., Perkins W. J.: Evaluation of a forced-air system for warming hypothermia postoperative patients.
Anesth. Analg. 70:424, 1990. Sessler D. I.: Temperature monitoring, p. 1227. In Miller R. D. (ed): Anesthesia,
3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.
Sessler D. 1., Rubinstein E. H., Maoyeri A.: Physiologic responses to mid perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 75:594, 1991. Sladen
R. N.: Temperature regulation in the operating room, p. 146. In:
Review Course Lectures. International Anesthesia Research Society, Cleveland, 1993. Zoll R. H.: Temperature monitoring, p. 264. In Ehrenwerth
J., Eisenkraft J. B.
(eds): Anesthesia Equipment. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993. 38. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
Определение
Злокачественной гипертермией называется смертельное нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.
Этиология
ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с частичным перекрестом).
Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчивых пациентов:
сукцинилхолин; ингаляционные анестетики.
Увосприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.
Типичные случаи
Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).
Упациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры}.
Более характерно для детей.
В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (страбизм, скелетно-мышечные деформации).
Профилактика
Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и его семьи.
Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анестезиологический протокол.
Проявления
Проявления могут развиться в операционной, палате послеоперационного пробуждения и даже после перевода в отделение.
Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность, аритмии. Повышение продукции СО2, ведущее к:
повышению артериального рСО2 и концентрации СО2 в конце выдоха; тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации
с аппаратом у нерелаксированных пациентов на ИВЛ;
быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсорбера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной
мускулатуры). Гипертермия: позднее проявление;
температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения О2.
Отклонения в лабораторных данных: метаболический ацидоз (молочная кислота); гиперкалиемия; заметное повышение КК крови;
миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт мониторирования (температуры, СО2 в конце выдоха). Поверхностная анестезия.
Лихорадка вследствие: инфекции; гипертиреоидизма; феохромоцитомы;
в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаменителей; непреднамеренного перегрева обогревательными устройствами. Повреждение гипоталамического центра температурной регуляции. Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию
(нейролептический злокачественный синдром, ингибиторы МАО2 кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО2 в конце выдоха вследствие других причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.
Как действовать
Если есть подозрение на ЗГ,
убедитесь в правильности диагноза ЗГ:
проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии); проверьте насыщение О2;
проверьте СО2 в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;
проверьте температуру, при необходимости установите температурный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу
для выявления комбинированного респираторного и метаболического ацидоза наберите пробу на ГАК.
При неясности диагноза правильнее исходить из необходимости коррекции ЗГ.
Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:
известите хирургов и медсестер, остановите операцию насколько возможно быстрее;
обратитесь за помощью; просите специальную укладку для ЗГ.
Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^О2 дайте больному 100 % О2.
Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающимся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О2 с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур. Выделите специального человека для гипервентиляции пациента.
Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и должно доминировать над всеми остальными поддерживающими мерами.
Дантролен поступает в виде лиофилизированного порошка; каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует развести 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится
много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.
По необходимости вводите дополнительные дозы дантролена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригидности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему
повышена, начинайте охлаждение:
установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре);
производите поверхностное охлаждение льдом или водой; в/в вводите охлажденные растворы;
промывайте желудок или прямую кишку холодными растворами; проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-
ритонеального лаважа или АИК:
ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.
Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; затем руководствуйтесь данными ГАК.
Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия).
Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин.
Корригируйте миокардиальные аритмии.
Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к коррекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в
15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.
Установите мочевой катетер.
При снижении мочеотделения или признаках миоглобину-рии форсируйте диурез:
маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, содержащихся в каждом флаконе дантролена);
фуросемид в/в, 5—20 мг; увеличение темпа инфузии жидкостей.
Отошлите в лабораторию пробы крови на: креатинфосфокиназу; плазменный К^ ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов.
При наличии ЦВД катетера исследуйте газы смешанной венозной крови.
ЗГ сопровождается:
заметной венозной десатурацией (норма О2 для смешанной венозной крови 70—80%);
повышением рСО. смешанной венозной крови (норма — 46 мм рт. ст.). После стабилизации состояния переводите пациента в отделение
интенсивной терапии.
Тщательно наблюдайте за возможными признаками возвратной ЗГ. Повторяйте введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в
течение 48 ч и прекратите введение при отсутствии возвратных симптомов. После стабилизации состояния и экстубации пациента переходите на
пероральное введение дантролена. Информируйте пациента о происшедшем, рекомендуйте ему носить браслет с информацией о данном обстоятельстве анамнеза и направьте его на консультацию к специалисту.
Осложнения
Гипотермия вследствие избыточного охлаждения. Побочные эффекты применения дантролена:
мышечная слабость; двоение в глазах; головокружение; тошнота; диарея.
две.
Почечная недостаточность вследствие миоглобинурии.
Взаимодействие между дантроленом и другими препаратами (особенно блокаторами кальциевых каналов, которые при одновременном назначении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию).
Рекомендуемая литература
Gronert G. A., Schulman S. R., Mott J.: Malignant hyperthermia, p. 935. In
Mi-
llerR.D. (eds): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Kaplan R. F.: Malignant hyperthermia, p. 226. In: Annual Refresher Course
Lectures, American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1992.
39. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
Определение
Метаболическим ацидозом называется ненормально высокий уровень кислотности циркулирующей крови, обусловливающий величину рН крови ниже 7,35 и концентрацию НСО2менее 21 мэкв/л.
Этиология
Повышение уровня метаболических кислот в крови (повышенная задержка анионов):
задержка анионов = [Na^-^Cl-l+lHCО2-]); норма 9—13.
Ненормально высокий уровень бикарбоната крови (нормальная задержка анионов).
Типичные случаи
Неадекватная перфузия периферических тканей с развитием лактатацидоза:
повышенная продукция молочной кислоты вследствие ишемии или гипоксии тканей, сопровождающаяся снижением утилизации молочной кислоты печенью; шок или глубокая гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия):
гиповолемическая;
кардиогенная;
септическая.
Тяжелая гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Остановка сердца (см. Ситуацию 2, Остановка сердца}. Снятие артериального жгута или зажима (преходящий ацидоз). Повышение продукции метаболических кислот:
диабетический кетоацидоз (см. Ситуацию 32, Диабетический кетоацидоз), введение:
аспирина (продуцирует органические кислоты); метанола или этиленгликоля [продуцируют муравьиную и гликолевую
(оксалатовую) кислоты соответственно]; цианида при в/в инфузии или нитропруссида внутрь (продуцирует
молочную кислоту); хроническая почечная недостаточность (аккумуляция мочевины и
других побочных продуктов белкового метаболизма); ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Потеря
циркулирующего в крови НСО2": диарея; панкреатический свищ;
почечный тубулярный ацидоз; ранние стадии острой почечной недостаточности. Инфузия большого
количества физиологического раствора. Гиперхлоремия, низкий уровень НСО2" крови.
Профилактика
Поддерживайте стабильный сердечный выброс и тканевую пер-фузию. Поддерживайте мочеотделение.
Избегайте применения больших количеств физиологического раствора при инфузионной терапии.
В ситуациях, требующих большого объема в/в инфузии, чаще контролируйте уровень электролитов.