Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii

Используйте кровь, коллоиды или кристаллоиды для восстановления

ОЦК.

Если кровопотеря внезапна, но вскоре может быть остановлена, воздержитесь от введения крови и продолжайте вводить кристаллоиды, пока кровотечение не прекратится.

Пластиковый пакет с физиологическим раствором или коллоидом может быть перелит значительно быстрее, чем пакет эритромассы через в/в катетер малого диаметра.

Для увеличения скорости, с которой могла бы переливаться эритромасса, разведите ее физиологическим раствором.

Используйте дополнительный мелкопористый фильтр во избежание окклюзии фильтра капельницы сгустками.

Как можно скорее начинайте обогревать все переливаемые жидкости; контролируйте температуру тела у пациента.

Увеличьте Fi0„ уменьшите или отключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O.

Увеличьте общий газоток для быстрого заполнения дыхательного контура более оксигенированной смесью.

Замените ингаляционные анестетики при необходимости наркотиками, скополамином, мидазоламом. ОБРАТИТЕСЬ ЗА

ПОМОЩЬЮ, если необходим большой объем инфузии.

По возможности ПЕРВЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ должен мониторировать пациента и хирургический статус, а также следить за непосредственными действиями персонала операционной.

Дополнительный персонал может проверять и вывешивать пакеты с кровью и помогать переливать препараты крови.

Установите устройство для быстрой трансфузии, если оно есть. Для сбора незагрязненной крови необходимо иметь прибор для отделения эритроцитов и их аутотрансфу-зии. Для этого нужно выделить одного из членов бригады. Обеспечьте адекватный в/в доступ.

В/в катетер большого диаметра, минимум один, лучше — несколько.

В случае тяжелого кровотечения установите по крайней мере один в/в доступ очень большого диаметра (например, интродьюсер для катетера Сван—Ганца) в подходящую периферическую или центральную вену. Для быстрой инфузии используйте, если есть, капельницу большого диаметра.

Если в/в доступ затруднен, замените катетер малого диаметра на больший методом Сельдингера. Контролируйте зону в/в доступа с тем, чтобы не допустить подкожного нагнетания растворов.

Организуйте доставку необходимых инфузионных сред (коллоидов и кристаллоидов).

ИЗВЕСТИТЕ БАНК КРОВИ, получите необходимую кровь в операционную.

Очередность предпочтений для переливаемой крови: одногруппная, подобранная индивидуально; одногруппная, частично подобранная индивидуально;

одногруппная, ориентировочно подобранная индивидуально; одногруппная, на индивидуальную совместимость не исследованная;

(I) Rh-отрицательная (универсальный донор);

НЕ переключайтесь на одногруппную кровь после переливания более 2—3 пакетов (400—600 мл) (I) Rh-отрицательной крови или 4—5 пакетов такой же эритроцитной.

Для улучшения гемодинамического статуса следите за изменениями кровяного давления и частоты сердечных сокращений в ответ на объемозамещающую инфузию.

Если возможность контролировать ЦВД или давление в легочной артерии уже есть, следуйте их величинам при определении объема инфузионной терапии; если нет, попросите помочь вам в установке соответствующего катетера. Контролируйте гематокрит, электролиты и ГАК регулярно, но

не реже чем 1 раз в 30 мин. Следите за ходом операции.

Наблюдайте за зажимами на сосудах, по которым циркулируют жидкости.

При использовании управляемой гипотензии (например, в нейрососудистой хирургии) поддерживайте гипотензию для уменьшения кровотечения, но при этом убедитесь в адекватности ОЦК.

Просите хирургов остановить кровотечение как можно скорее, что позволит вам эффективно проводить объемозамещающую терапию.

Осложнения

Ишемия миокарда, аритмии, остановка сердца Гипокальциемия Гипотермия Необратимый шок

Аллергические или анафилактические реакции на кровь Коагулопатия или ДВС

Перегрузка объемом вследствие избыточной инфузионной терапии РДСВ Трансфузионные вирусные инфекции

Гепатит Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Почечная недостаточность

Гиперкалиемия

Рекомендуемая литература

Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. In.: Anesthesia, 3rd Ed. Churchill

Livingstone. New York, 1990. Vincent J. L.: Fluids for resuscitation. Br. J. Anaesth. 64:185, 1991.

2. ОСТАНОВКА СЕРДЦА Определение Остановка сердца есть внезапное прекращение эффективных

механических сокращений сердца и у пациента на самостоятельном дыхании прекращение эффективной вентиляции.

Этиология

Желудочковые тахиаритмии.

Недостаточность синусового узла или полная АВ-блокада. Полное отсутствие электрической активности сердца (асистолия). Недостаточность механической активности сердца в ответ на электростимуляцию (электромеханическая диссоциация).

Типичные случаи

Пациент с аритмиями в анамнезе.

Пациент с большой травмой, острой гиповолемией или шоком. Последствия первичной остановки дыхания.

Трудная интубация (см. Ситуацию 3, Трудная интубация трахеи) или вентиляция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Гиперкарбия (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия).

Брадикардия в процессе эпидуральной или спинальной анестезии (см. Ситуацию 13, Синусовая брадикардия).

Токсичные медикаменты.

Острые вагусные рефлексы (см. Ситуацию 13, Синусовая брадикардия}.

Прямой контакт миокарда с электродефибриллятором. Легочная эмболия (см. Ситуацию 16, Легочная эмболия}. Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}. Напряженный пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.

Профилактика

Проводить своевременную терапию серьезных хронических аритмий, продолжать это лечение в процессе операции.

Избегать хирургического лечения и анестезии в ближнем постинфарктном периоде.

Профилактически установить искусственный водитель ритма пациентам с АВ-блокадой высокой степени (чрескожно или внутривенно) или синусовой брадикардией (чрескожно или чреспищеводно). Проверить водитель ритма непосредственно перед операцией.

Провести ваголитическую премедикацию у пациентов с высоким риском повышения тонуса блуждающего нерва.

Немедленно применить ваголитики при возникновении бради-кардии во время анестезии (особенно при регионарной анестезии).

Проявления

Отсутствие артериального кровотока Отсутствие периферического пульса. Отсутствие волны

пульсоксиметра.

Кровяное давление манжетой не определяется. Нет пульсации при измерении артериального давления ин-вазивным методом, САД менее 20 мм рт. ст. без СЛР. Ненормальный ритм на ЭКГ (заметьте: при ЭМД ритм может

выглядеть нормальным).

Отсутствуют сердечные тоны при аускультации. Падение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе. Цианоз, кровь в ране темнеет. Рвота или регургитация желудочного содержимого. Потеря сознания у бодрствовавшего пациента, часто после

кратковременных судорог. Остановка дыхания у самостоятельно дышавшего пациента.

Ситуации с похожими признаками

Глубокая гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Артефакты мониторного оборудования.

ЭКГ.

Пульсоксиметр.

Системы для измерения кровяного давления (инвазивные или неинвазивные).

Как действовать Занимайтесь больным, а не монитором. Убедитесь в отсутствии

пульса.

Проверьте пульсацию на сонных, бедренных или других артериях (хирург также может иметь доступ к местам пальпируемой пульсации).

Проверьте НАД- и ЭКГ-мониторы и электроды. Аускультируйте тоны сердца.

Об остановке сердца немедленно информируйте хирургов и остальной персонал операционной. Обратитесь за помощью Через персонал операционной или по госпитальному «коду». Потребуйте реанимационную тележку и дефибриллятор.

Включите регистрирующие устройства мониторов. Выключите

подачу любых анестетиков, подавайте 100 % О с высокой скоростью газотока. Начинайте первичную СЛР.

дыхательные пути

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей; сначала масочной вентиляцией, а потом как можно скорее интубируя пациента, если он не был интубирован до этого. Дыхание

До интубации вентилируйте пациента вручную 12 раз в минуту.

После интубации можно начать механическую вентиляцию.

Кровообращение

Попросите хирурга, медсестру или коллегу начать наружный массаж сердца с частотой 80—100 нажатий в минуту у взрослых, соотношение компрессия/вдох = 5:1.

Наблюдайте за адекватностью выполняемого наружного массажа и степенью утомления исполнителя. Диагностируйте и лечите аритмии.

Используйте ЭКГ-монитор или, при наличии, запись электрокардиографа.

Если она отсутстсвует, поместите электроды дефибрилля-тора на грудную клетку для быстрой оценки ритма. Желудочковые аритмии.

Дефибриллируйте три раза подряд, увеличивая энергию разряда (200, 300 и 360 Дж), делая каждый раз паузу для определения пульса. Вводите адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Попытайтесь дефибриллировать через 30—60 с после введения адреналина (360 Дж). Введите в/в лидокаин, 1—1,5 мг/кг. Попытайтесь дефибриллировать через 30—60 с после введение лидокаина (360 Дж). Продолжайте по вышеизложенной схеме, обдумайте возможность применения бретилиума, увеличивая дозу адреналина.

Используйте данные о ГАК для коррекции кислотно-щелочного состояния. Асистолия или брадикардия

Адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Атропин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин. Изопротеренол 1—3 мкг/мин, инфузионно. Рассмотрите возможность немедленного применения искусственного водителя ритма чрескожно (способ, рекомендуемый в настоящее время АКА) или трансвенозно. При асистолии искусственный водитель ритма должен быть применен как можно раньше, если можно предположить, что он будет эффективен

эмд Адреналин в/в струйно, 1 мг каждые 3—5 мин,

увеличивая дозу.

Кальция хлорид в/в струйно 1 г (также эффективен при гиперкалиемии). При глубокой брадикардии — 1 мг атропина болюсно.

Подумайте о возможной этиологии остановки — проанализируйте введенные препараты, а также действия или лечебные мероприятия, применявшиеся перед остановкой. Корригируйте все очевидные внутренние причины, такие как передозировка ингаляционных анестетиков, обструкция дыхательных путей, гипоили гиперкалиемия. Обеспечьте надежность венозного доступа.

Для восполнения объема установите в/в катетер большого диаметра. Установите ЦВД-катетер для введения лекарств. Адреналин или

атропин могут быть введены через ЭТТ, если нет венозного доступа.

Для определения ГАК возьмите пробу из бедренной, плечевой или лучевой артерий.

Установите артериальный катетер, если позволяет опыт и имеются соответствующие инструменты. Если оправдана агрессивная

тактика:

хирург может открыть грудную клетку и начать прямой массаж сердца; рассмотрите возможность применения АИК (может быть применен

путем чрескожной канюляции бедренных артерий и вены).

Проанализируйте целесообразность перикардиоцентеза или дренирования плевральной полости при наличии серьезного риска тампонады перикарда или пневмоторакса. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мер:

в случае аритмии, некорригируемой обычными способами, постарайтесь получить квалифицированную консультацию кардиолога;

подумайте о повторном применении высоких доз альфаадренергических агонистов при повышении дозировок. Высокие дозы адреналина в/в, 5—Юмг каждые 5 мин. Фенилэфрин (мезатон) в/в, 1 мг. Норадреналин в/в, 1 мг.

Осложнения

Смерть Повреждения мозга Разрывы печени

Пневмоторакс или гемоторакс Переломы ребер

Рекомендуемая литература

Textbook of Advanced Life Support. American Heart Association. Dallas,

1987.

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 268:2171, 1992.

NiemannJ. Т.; Cardiopulmonary resuscitation. N. Engl. J. Med. 327:1075,

1992.

Schleien С. L., Berkowitz L. D., Traystman R. et al.: Controversial issues in cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiology. 71:133, 1989.

Stiell [. G., Hebert P. C., Weit-цпап B. N. el al.: High dose epinephrine in adult cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 327:1045, 1992.

3. ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Определение

Когда при введении ЭТТ в трахею стандартным способом можно предположить затруднения или когда две попытки интубации трахеи, предпринятые опытным практиком, не увенчались успехом, интубация считается трудной.

Этиология

Структурные или механические препятствия для визуализации гортани прямой ларингоскопией или введения ЭТТ в трахею.

Типичные случаи

Пациенты с любыми анатомическими особенностями, затрудняющими прямую ларингоскопию:

короткая «бычья» шея; выступающие резцы верхней челюсти;

ограничения подвижности шеи и нижней челюсти; поздние стадии беременности.

Врожденные синдромы, ассоциирующиеся с трудностями при эндотрахеальной интубации. Инфекции верхних дыхательных путей. Приобретенные анатомические отклонения:

внутренние и наружные опухоли верхних дыхательных путей; последствия лучевой терапии головы или шеи; акромегалия; ожирение; в анамнезе апноэ во сне;

стенозы трахеи; выраженная отечность шеи либо гематома, сдавливающая дыхательные

пути.

Профилактика

Тщательно исследуйте дыхательные пути.

Пользуйтесь классификационными схемами Mallampati или Samsoon и Young.

Классификация Mallampati основывается на визуализиру-емости орофарингеальных структур.

Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, тонзиллярные и небные дужки. Класс II. Визуализируется мягкое небо, возможно, небный язычок и дужки.

Класс III. Визуализируется только твердое небо. Samsoon и Young модифицировали классификацию Mallampati. Класс I. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, тонзиллярные и небные дужки (то же, что и Класс I no Mallampati).

Класс II. Визуализируются мягкое небо, небный язычок, небные дужки. Класс III. Визуализируются мягкое небо и только основание небного

язычка.

Класс IV. Визуализируется только твердое небо (то же, что и класс III no Mallampati).

Проявления

Предполагаемая трудная интубация

При обследовании верхние дыхательные пути определяются как Класс

IIили III no Mallampati или класс III—IV по Samsoon

иYoung. Наличие других анатомических особенностей, способных

затруднить интубацию пациента. Неожиданно трудная интубация. Интубация не удалась после двух попыток, предпринятых опытным практиком.

Как действовать

Предполагаемая трудная интубация Ошибка — следствие

беспечности

Изучите все записи предшествующих анестезий и проанализируйте, как вели пациента во время наркоза.

Тщательно обследуйте верхние дыхательные пути; если вы все еще не решили, как поступить, посоветуйтесь с кем-нибудь из коллег.

Проанализируйте возможность заменить общий наркоз, однако помните, что при неадекватной анестезии или значительных осложнениях поддержание надежной проходимости дыхательных путей будет затруднено.

Подготовьте план на случай непредвиденных обстоятельств и получите необходимое оборудование:

набор клинков для ларингоскопа; набор ЭТТ разных диаметров; набор проводников, микрофонарик;

оборудование для экстренной транстрахеальной струйной вентиляции, присоединенное к источнику О2 и готовое к использованию;

ларингоскоп с волоконной оптикой; набор для крикотиреотомии (понадобится человек, способный ее

выполнить); если крикотиреотомия представляется затруднительной или

невозможной, подумайте о приведении в готовность АИК.

Используйте оральную или назальную интубацию бодрствующего пациента.

В большинстве случаев это наиболее безопасный выбор.

Интубацию бодрствующего пациента будет выполнять труднее, если предшествующие попытки прямой ларингоскопии уже привели к кровоточивости, повышенной секреции и отечности тканей. Ларингоскоп с волоконной оптикой. Назальная интубация «вслепую». Ретроградная интубация по проводнику. Фонарик-подсветка.

Прямая ларингоскопия бодрствующего пациента после местной анестезии.

Для коротких вмешательств может быть выполнен наркоз ингаляционными анестетиками маской или через назальный воздуховод с

сохранением самостоятельного дыхания; однако при этом есть риск утраты

контроля за проходимостью дыхательных путей.

Не предпринимайте попыток такого рода, если нельзя рассчитывать на квалифицированную помощь; вам потребуется сосредоточиться на поддержании проходимости дыхательных путей, и необходим кто-то еще, кому можно было бы поручить выполнение других задач. Используйте 100% FiО2, тщательно следите за оксигена-цией и вентиляцией.

Рассмотрите возможность произвести прямую ларингоскопию и интубацию без использования мышечных релак-сантов, когда пациент глубоко анестезирован и поддерживается проходимость дыхательных путей. Если при этом достигается приемлемая визуализация надгортанника, подумайте о возможном применении мышечных релак-сантов для облегчения завершения интубации. Если поддерживать проходимость дыхательных путей трудно, пробуждайте пациента.

Если поддерживать проходимость дыхательных путей невозможно или насыщение крови О2 падает, для восстановления проходимости требуются энергичные экстренные меры.

Выполните одну попытку интубации. Энергично переходите к транстрахеальной струйной

вентиляции или крикотиреотомии. Неожиданно трудная интубация

Позовите на помощь, попросите все необходимое для экстренной интубации.

Вентилируйте 100% О2 через маску, оцените необходимость приема Селлика.

Определите адекватность вентиляции и оксигенации. Если масочная вентиляция выполнима:

подумайте о возможности восстановить самостоятельное дыхание, пробудить пациента и затем перейти к реализации программы заведомо трудной интубации;

в случае, если были применимы мышечные релак-санты длительного действия, оптимизируйте попытки интубации с применением наиболее подходящих методик, сменой клинков ларингоскопа и с привлечением других интубирующих анестезиологов. Если масочная вентиляция или

интубация невозможны:

быстро и энергично переходите к транстрахеальной струйной вентиляции; не ждите резкого падения сатурации.

Если транстрахеальная струйная вентиляция не удалась, немедленно переходите к экстренной крикотиреотомии или трахеостомии.

После неожиданно трудной интубации убедитесь, что пациент информирован о перенесенном осложнении и рекомендуйте ему приобрести медицинский браслет-предупреждение (в США звоните 410-955-0631) для информации анестезиолога в случае возникновения нужды в наркозе в будущем.

Осложнения

Повреждения структур дыхательных путей.

Кровотечение дыхательных путей.

Обструкция дыхательных путей вследствие утраты рефлексов или ларингоспазма. Гипоксия.

Интубация пищевода. Растяжение желудка.

Регургитация и аспирация желудочного содержимого. Повреждение шейного отдела позвоночника в процессе попыток

интубации.

Рекомендуемая литература

BenumofJ. L.: Management of the difficult adult airway. Anesthesiology. 75:1087, 1991.

BenumofJ. L, Scheller M. S.: The importance of transtraheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesioloev 71 769

1989. ' Kross J., Zupan J. Т., BenumofJ. L.: A contingency plan for trachea! intubation. Anesthesiology. 75:577, 1990. Mallampati S. R., Gaft S. P.,

Gugmo L. D. et a!.: A clinical sign to predict

difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J

32:429, 1985. Samsoon G. L., Young J. R.: Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 42-487, 1987.