Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfовсех небольших возгораниях докладывайте через программу проверки качества, имеющуюся в отделении, независимо от исхода;
означительных возгораниях или событиях с неблагоприятным исходом докладывайте больничному менеджеру по опасным ситуациям;
может существовать утвержденная официально обязанность информировать о пожаре органы штата, местные или федеральные.
Осложнения
Ожоги. Вдыхание дыма.
Поверхностная анестезия или пробуждение пациента в период отключения его от ингаляционных анестетиков.
Рекомендуемая литература
«The patient is on the fire!» A suigical fires primer. Health Devices. 21:19,
1992.
10. ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА SF
Определение
Это событие включает подъем или снижение сегмента ST на ЭКГ ниже или выше изолинии.
Этиология
Коронарная перфузия, недостаточная для существующих потребностей миокарда в О2. Острая ишемия или инфаркт миокарда. Контузия миокарда. Острый перикардит. Электролитные нарушения (гипоили гиперкалиемия, гипер-
кальциемия).
Черепно-мозговая травма или повышение ВЧД. Ранняя реполяризация (вариант нормы). Гипотермия (ниже 30 °С). Повреждение миокарда при дефибрилляции.
Типичные случаи
Пациент с ИБС в анамнезе.
Впроцессе острых изменений потребности миокарда в О2 либо при снижении доставки О2 к миокарду вследствие:
тахикардии, гиперили гипотензии; гипоксемии или гемодилюции; коронароспазма (стенокардия Принцметала). После травмы головы или грудной клетки.
Впроцессе родов или кесарева сечения.
Профилактика
Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов с ИБС. Тщательный контроль за гемодинамикой и гематокритом с целью
оптимизации кислородного баланса миокарда. Предоперационное выявление и исследование патологических
форм сегмента ST.
Проявления
Снижение или подъем сегмента ST от изолинии. Если изменения сегмента ST являются следствием ишемии миокарда, бодрствующий пациент может жаловаться на:
боль в центре грудной клетки с иррадиацией в руку или горло; затруднение дыхания; тошноту и рвоту;
изменение уровня сознания или восприятия окружающего. Изменения сегмента ST вследствие ишемии миокарда могут ассоциироваться с:
развитием пика зубца Q на ЭКГ;
аритмиями (ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрил-ляция); гипотензией; подъемом давления наполнения желудочков;
пиком на кривой заклинивания легочной артерии.
Ситуации с похожими признаками
Артефакты ЭКГ:
неправильное расположение электродов пациента; изменение положения сердца относительно электродов вследствие
изменения положения пациента либо хирургической манипуляции. Замедление внутрисердечной проводимости.
Гипертрофия левого желудочка. Медикаментозные влияния. Желудочковый ритм. Аневризма левого желудочка.
Как действовать
Любые изменения сегмента ST должны рассматриваться как следствие ишемии до тех пор, пока не доказано наличие других причин.
Верифицируйте изменения сегмента ST.
проверьте положение электродов и установку ЭКГ; проверьте все отведения ЭКГ;
проверьте состояние сегмента 5Т на предыдущих пленках или в трендах монитора. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:
проверьте пульсоксиметр; если применяется капнограф, проверьте его;
если в адекватности оксигенации или вентиляции остаются сомнения, проверьте ГАК. Корригируйте тахикардию и(или) гипертензию:
тахикардия является наиболее важным фактором повышения потребности миокарда в О2; при необходимости углубите уровень анестезии;
р-блокаторы:
эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг, кг/мин инфузионно; лабеталол в/в, 5—10 мг болюсно, при необходимости можно
повторить; пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необходимости повторить;
применять с осторожностью у больных с тяжелым ХОЗЛ или астмой. Корригируйте гипертензию. нтг:
сублингвально (абсорбция неконтролируема, может вызвать гипотензию);
трансдермальные мази, 1—2 дюйма на переднюю грудную стенку (начинает действовать медленно);
в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин (необходимо титровать). Блокаторы кальциевых каналов:
нифедипин сублингвально, 5—10 мг (абсорбция неконтролируема, возможна гипотензия);
верапамил в/в, 2,5 мг, повторять по мере необходимости (его применения следует избегать при использовании р-блокаторов);
дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, повторять по мере необходимости. Корригируйте гипотензию и (или)
брадикардию.
Превалирует задача повышения коронарного кровотока. Оптимизируйте объем циркулирующей жидкости:
руководствуйтесь давлением ЛА, при отсутствии катетера в ЛА подумайте о его установке. При необходимости поддерживайте сократительную функцию миокарда инотропами.
Используйте инотропы осторожно, так как они могут повысить потребность миокарда в кислороде и усугубить ишемию. Эфедрин в/в, 5—10 мг дробно. Добутамин в/в инфузионно, 2,5—10 мкг/кг/мин. Допамин в/в инфузионно, 2,5—10 мкг/кг/мин. Адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. Избегайте НТГ или блокаторов кальциевых каналов, пока не корригированы гипотензия и брадикардия.
Подумайте о комбинированном применении фенил-эфрина и НТГ инфузионно. Информируйте хирургов.
Обсудите возможность скорейшего прекращения операции. Обсудите возможность перевода больного после операции
в отделение интенсивной терапии. При отсутствии эффекта терапии
пригласите для консультации кардиолога.
При наличии ТПЭхоКГ она может быть использована для уточнения диагноза и контроля за эффективностью терапии. Эта методика требует определенного опыта при интерпретации. Отправьте пробы крови в клиническую лабораторию:
ГАК;
гемоглобин/гематокрит;
глюкозу;
электролиты; изоферменты КФК, МБ-КФК (для сравнения с результатами
последующих анализов).
Корригируйте другие причины изменения сегмента ST, если это не ишемия миокарда.
Осложнения
Инфаркт миокарда. Аритмия. Остановка сердца.
Осложнения катетеризации легочной артерии. Осложнения ТПЭхоКГ.
Рекомендуемая литература
Breslow M. J., Miller С. F., Parker S. D. et al.: Changes in T-wave morphology
following anesthesia and surgery: a common recovery-room phenomenon. Anesthesiology, 64:398, 1986. Dodds Т. M., Delphin E., Stone J. В.:
Detection of perioperative myocardial
ischemia using Holter monitoring with real-time ST segment analysis. Anesth. Analg. 67:890, 1988. Goldberger E., Wheat M. W.: Acute
miocardial infarction, p. 145. In:
Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed.C.V.Mosby, St.Louis, 1990.
London M. J., Hollenberg M., Wong M. G. et al.: Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 69:232, 1988.
Глава 4
Сердечно-сосудистые ситуации 11. АНАФИЛАКСИЯ И АНАФИЛАКТОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Определение
Анафилаксия и анафилактоидные реакции являются непосредственным генерализованньш проявлением гиперчувствитель-ности к специфическому антигену.
Анафилаксия включает антиген и антитела к IgE и является результатом предварительной сенсибилизации к антигену.
Анафилактоидная реакция реализуется гистамином и может возникнуть при первом контакте с антигеном.
Активация комплемента связана как с иммуноглобулином, так и с неиммуноглобулиновым ответом, реализуемым гистамином и другими компонентами.
Этиология
Сенсибилизация пациента предшествующими контактами с антигеном с последующей выработкой антигеноспецифических Ig (IgE) антител (анафилаксия). Специфические физиологические процессы:
дегрануляция тучных клеток и базофилов с высвобождением гистамина, лейкотриенов и простагландинов;
активация системы комплемента.
Типичные случаи
В США приблизительно 500 человек в год умирают от анафилаксии; 75% этих. смертей вызвано аллергиями на пенициллин.
После применения веществ, способных инициировать анафилактические или анафилактоидные реакции: антибиотиков; наркотиков; протамина;
местных анестетиков группы аминоэстеров; крови и ее препаратов; йодированных контрастных препаратов; мышечных релаксантов.
После применения тех же самых препаратов через короткий промежуток времени.
У пациентов с аллергией либо повышенной чувствительностью к определенным препаратам, либо с состояниями, повышающими вероятность реакции на препарат.
Реакции на протамин более вероятны у пациентов с аллергией на рыбу или после лечения протамин-цинк-ин-сулином.
Пациенты с нелекарственными аллергиями в анамнезе больше подвержены анафилактическим или анафилактоидным реакциям в течение анестезии.
Лица, часто контактирующие с резиновыми изделиями, больше подвержены реакции на латексные изделия в операционной. Пациенты, подвергавшиеся множественным операциям. Пациенты, нуждающиеся в частой катетеризации мочевого пузыря;
спинальная травма; пациенты с хроническими заболеваниями. Работники здравоохранения.
Профилактика
Тщательно исследуйте анамнез на наличие данных об аллергических и измененных реакциях или астме.
Антибиотики и другие лекарства, вызывающие аллергии, вводите медленно, после тест-дозы.
По возможности избегайте переливания крови и ее препаратов. Проверяйте индивидуальную совместимость препаратов крови перед трансфузией.
При наличии реакции на латекс в анамнезе организуйте безла-тексную технологию вмешательства.
Избегайте контактов или применения латексных материалов. Используйте нелатексные хирургические перчатки. Используйте систему шприц — тройник или однонаправленный клапан для введения медикаментов (не через «резинку»).
Не пользуйтесь многократным набором медикамента из флакона с резиновой пробкой:
полностью снимите пробку с флакона; поищите то же лекарство, расфасованное в стеклянные ампулы;
в качестве альтернативы пластиковым шприцам с ла-тексным поршнем используйте стеклянные шприцы. Если пациенту с повышенным риском аллергических реакций необходимо ввести лекарство, способное такую реакцию инициировать, примите меры профилактики. Кортикостероиды:
дексаметазон в/в, 20 мг или метилпреднизолон в/в, 100 мг. И,-антагонист:
дифенгидрамин (димедрол) в/в, 25—50 мг. В случае тяжелой формы аллергии организуйте консультацию аллерголога.
Проявления
Анафилаксия чревата внезапным, развитием катастрофических последствий.
Со стороны сердца:
гипотензия (может быть единственным признаком у анестезированного пациента);
сердечно-сосудистый коллапс; легочная гипертензия; аритмии, отек легких;
бодрствующий пациент может жаловаться на головокружение, понижение уровня сознания. Дыхательные:
бронхоспазм; повышение ПДВ; гипоксемия; отек легких;
стридор, отек гортани; бодрствующий пациент может жаловаться на затруднение
дыхания, удушье. Со стороны кожи: сыпь, покраснение, крапивница; зуд; отек Квинке.
Ситуации с похожими признаками
Передозировка анестетика (см. Ситуацию 62, Передозировка ингаляционных анестетиков}.
Отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких).
Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда). Венозная воздушная эмболия (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная
или газовая эмболия).
Вазовагальная реакция. Септический шок.
Стридор (см. Ситуацию 29, Послеоперационный стридор).
Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.
Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспирация желудочного содержимого).
Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}. Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.
Кожные проявления лекарственных реакций, не связанные с анафилаксией.
Жировая эмболия.
Гипертензия другой природы (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная реакция}.
Как действовать Прекратите введение любого препарата — потенциального
антигена.
Сохраните для исследования препараты крови. Поставьте в
известность хирургов.
Проверьте, не вводили ли они какие-либо вещества в полости тела. Приготовьтесь приостановить операцию при отсутствии эффекта от
проводимого вами лечения.
Обеспечьте проходимость дыхательных путей, поддерживайте оксигенацию и вентиляцию;
увеличьте FiО2 до 100%;
при необходимости интубируйте больного; дыхательные пути и гортань могут оказаться в
состоянии выраженного отека. При наличии гипотензии уменьшите
или прекратите подачу анестетиков.
При развитии бронхоспазма и нормотензии для борьбы с бронхоспазмом могут быть применены ингаляционные анестетики.
Быстро увеличивайте ОЦЖ.
Немедленная потребность в жидкости может быть весьма значительной (несколько литров кристаллоидов). Установите в/в катетер большого диаметра. Введите адреналин в/в.
Адреналин является препаратом выбора для лечения анафилаксии. При гипотензии 10—50 мкг дробно, при необходимости повторяя с
повышением дозы.
При сердечно-сосудистом коллапсе используйте дозы, применяемые при СЛР, 500—1000 мкг болюсно, при необходимости повторяя с повышением дозы. Введите Н, -антагонисты. Н,-блокаторы;
дифенгидрамин (димедрол) в/в, 50 мг Применение Н^-блокатор.ов не рекомендуется. При отсутствии других причин подумайте о латексаллергии. Устраните контакт пациента с любыми латексными изделиями:
хирургическими перчатками; препаратами, набранными через латексные пробки флаконов; мочевыми катетерами.
Введите кортикостероиды: дексаметазон в/в, 20 мг болюсно;
метилпреднизолон в/в, 100 мг болюсно. При необходимости примените инвазивный мониторинг, инфу-зию вазоактивных препаратов, исследование крови.
Артериальная линия. ЦВД или ЛА катетер. Мочевой катетер.
Осложнения
Невозможность интубировать, вентилировать и оксигенировать. Остановка сердца.
Гипертензия вследствие применения вазопрессоров.
Рекомендуемая литература
Jantyn J. H., Wangemann В., Wisser G.: Adverse reactionse to non-ionic iodinated contrast media do occur during general anesthesia. Anesthesiology. 70:561, 1989.
Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth. Analg. 76:635, 1993. Kelly J. S., Prielipp R. C.: Is cimetidine indicated in
the treatment of acute
anaphylactic shock? Anesth Analg. 71:100, 1990. Levy J. H.: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd
Ed. Batterworths. Boston, 1986. Stoelting R. K.: Allergy and Anesthesia, p. 146. In Review Course Lectures.
International Anesthesia Research Society, Cleveland, 1991. fVeiss M. E., Adkinson N. F. Jr., Hirshman C. A. et al.: Evaluation of allergic
drug reactions in the perioperative period. Anesthesiology. 71:483, 1989.
12. АВТОНОМНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ
Определение
Автономная дисрефлексия есть массивная беспрепятственная реализация симпатических рефлексов, инициируемая физическим стимулом ниже уровня хронического повреждения спинного мозга.
Этиология
Растяжение мочевого пузыря или полых органов. Стимуляция нижних отделов ЖКТ.
Выполнение хирургических манипуляций под недостаточной анестезией.
Перегрев или переохлаждение. Тактильная стимуляция.
Типичные случаи
Пациенты с ПСМ в период восстановления после вялого паралича; может случиться в любое время, но обычно по крайней мере через б нед после травмы.
Пациенты с уровнем ПСМ выше Т8 (чем выше уровень, тем выше риск).
При выполнении урологических процедур, таких как катетеризация, цистоскопия или цистометрография.
Пациенты с расстройствами нижних отделов ЖКТ.
Во время процедур с вовлечением прямой и толстой кишок. В период пробуждения от наркоза или спинальной анестезии. В период родов и родоразрешения.
Профилактика
Подробно опросить пациентов с ПСМ:
они часто знают о стимулах, способных вызвать реакцию. Проверка исходного значения кровяного давления для сравнения
с уровнем во время операции.
Обеспечение адекватного уровня региональной или общей анестезии при хирургических вмешательствах.
Предоперационная профилактика у пациентов с риском автономной дисрефлексии, включая пациентов высокого риска, независимо от метода анестезии. Предлагаются следующие профилактические схемы:
феноксибензамин per os, 10 мг, 3 раза в день, максимально до 60 мг/день;
клонидин per os, 0,2—0,4 мг, перед операцией; нифедипин под язык, 10 мг, непосредственно перед операцией;
триметафан в/в, 1 мг/мл в Г5В, инфузионно во время операции, при поддержке титрованием нормального кровяного давления.
Проявления
Острое, пароксизмальное развитие тяжелой систолической и диастолической гипертензии.
У большинства пациентов с ПСМ нормально низкое кровяное давление.