1. Сформулируйте предварительный диагноз

Молниеносный (фульминантный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Энцефалопатия.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на резкую слабость, тупые боли в животе в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху. Анамнеза заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота (?), появилась желтуха. Эпиданамнеза: 2мес назад лечился у стоматолога, т.е. было медицинское вмешательство, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов). Объективно: С-м интоксикации – слабость, головокружение, головная боль, заторможенность, тошнота, рвота, тахикардия (присоединение симптомов энцефалопатии). С-м астеновегетативный - резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности. С-м желтушный - кожные покровы, склеры желтушны, моча темного цвета. С-м диспепсический - отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор. Печеночный запах изо рта – возможное развитие печеночной комы.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: Общий анализ крови, мочи, б/х крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, глюкоза, ЩФ, гамма-ГТП), протромбиновый индекс, маркеры вирусных гепатитов (НВsAg, анти-HBcorIgM, анти-HCV, анти-HAVIgM) (доп маркеры вир гепатитов, ПЦР с РНК-HCV, ДНК-HBV, РНК-HDV, ДНК-TTV, РНК-HGV, холестерин, липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, КЩС, калий, кальций, хлориды, сывороточное железо крови, коагулограмма, анализ кала на скрытую кровь, диастаза мочи). Инструмен диаг-ка: Rg гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ЭЭГ. Консультации доп терапевт, хирург, гематолог, невролог, эндокринолог.

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим постельный. Диета 5. Этиотропная терапия: Противовирусный преп-т – зеффикс внутрь 100мг/дн. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная тер в/в или per os: 10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl не менее 800мл в сут, витамин С 5% 1г в сут в/в. Гормональные препараты – преднизолон 360мг/дн. Метаболические препараты - рибоксин 10 мл в/в 10дн, затем per os. Ср-во для парентерального питания - гепасол А 400мл в/в, Мочегонные – фуросемид Симптоматическая терапия: Спазмолитики – но-шпа 0,04 мг 3р/дн.. Слабительное ср-во - лактулоза 7-14дн по 5-30мл 3р/дн Ингибиторы протонной помпы - омепразол 20мг 1-2р в день per os. Энтросорбенты - энтеросгель 1ст. ложка 3р/дн. Антацидные препараты - альмагель, фосфалюгель. Антиоксиданты – аевит 1к 1р/сут. Гепатопротектор - гепа-мерц до 80мг/дн в/в и per os.

ЗАДАЧА 2

Лептоспироз, желтушная форма, средней ст. тяжести.

Больной А., 35 лет, слесарь.

Жалобы на головную боль, боли в мышцах, особенно в ногах, озноб, температуру до 38,5.

Считает себя больным 6 дней. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38(температура держится постоянно на одних цифрах). Затем присоединились боли в мышцах, особенно в ногах. На 3-й день болезни появилась тяжесть в правом подреберье и темный цвет мочи, на 5-й день окружающие заметили желтуху склер и кожи. Больной повторно обратился в поликлинику к врачу и с диагнозом «Вирусный гепатит» госпитализирован в больницу.

Эпиданамнез:за две недели до болезни был в отпуске в Тульской области, многократно купался в пруду. Дома живет в отдельной квартире, все окружающие здоровы. Инъекций, операций, стоматологических вмешательств за последний год не было. Гигиенические правила соблюдает, питается дома.

Объективно:состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, отмечается конъюктивит, инъекция сосудов склер и кровоизлияние в склеру. Умеренная желтуха кожи и склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 уд. в минуту, ад – 120/70 мм рт. ст. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Язык влажный, с густым коричневым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, эластичная, селезёнка пальпируется в положении больного на боку. Отмечается олигурия, количество мочи – 500 мл, темного цвета (выпито 1600 мл). Кал оформленный, обычной окраски. Менингеальный синдром, очаговые симптомы со стороны нервной системы отсутствуют.