Шаргородский

Тема № 14

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА И ШЕИ.

АКТИНОМИКОЗ*

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить специфические заболевания тканей че­ люстно-лицевой области и шеи (туберкулез, сифилис); изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику актиномикоза лица и шеи. Освоить методы диагностики и лечения актиноми­ коза тканей челюстно-лицевой области и шеи.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Проявления в тканях челюстно-лицевой области специфичес­ ких воспалительных заболеваний (туберкулез, сифилис).

2.Клинико-лабораторные методы диагностики специфических воспалительных заболеваний.

3.Обследование больных с подозрением на специфические забо­ левания.

4.Распространенность туберкулеза и сифилиса.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Этиология и патогенез актиномикоза лица и шеи. Распростра­ ненность актиномицет в природе.

2. Классификация актиномикоза тканей челюстно-лицевой обла­ сти и шеи.

А к т и н о м и к о з представляет собой хроническое заболева­ ние, для которого характерна инфильтрация тканей с последую­ щим образованием абсцессов и свищей. Актиномикоз протекает в 4 формах: шейно-лицевой, грудной, брюшно-тазовой и мозго­ вой. Преимущественно встречается 1-ая форма. Актиномикоз тканей челюстно-лицевой области и шеи составляет 80—85% об­ щего числа пациентов, страдающих этим заболеванием.

Э т и о л о г и я . Возбудителем заболевания является неспорообразующая анаэробная или микроаэрофильная грамположительная бактерия из рода актиномицетов.

Длительное время актиномицеты классифицировали как грибы, однако изучение их морфологии и биологических свойств позволило отнести их к шизомицетам, т. е. бактериям. Поскольку актиномицеты входят в состав микрофлоры полости рта, то их

Специфические воспалительные заболевания (туберкулез, сифилис) студенты стоматологического факуль­ тета изучают на соответствующих кафедрах, поэтому в настоящем издании из специфических заболеваний приведен лишь актиномикоз.

191

следует рассматривать как условно-патогенные микроорганиз­ мы. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, у одних видов он длин­ ный, редко ветвящийся, у других короткий и сильно ветвящийся: его нити не имеют перегородок (истинный мицелий).

Актиномицеты широко распространены в природе, составля­ ют 20% бактерий луговых пастбищ. Поэтому в течении длитель­ ного времени наиболее вероятным считался экзогенный путь ин­ фицирования человека. Однако позднее выявлены актиномице­ ты в полости рта, на коже человека. Такая распространенность актиномицетов стала основанием для инфицирования человека и эндогенным путем.

Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной. В 90% случаев при актиномикозе у человека выделяется анаэроб­ ная форма лучистых грибов (друзы). Вторая форма — аэробы в виде мицелия — обнаруживается на слизистой оболочке полости рта, в зубодесневых карманах. В развитии актиномикоза прини­ мает участие также смешанная инфекция — стрептококки, ста­ филококки и анаэробные микробы (бактероиды и др.). Для пато­ генных форм актиномицета характерен феномен лизиса.

П а т о г е н е з . Актиномикоз возникает в результате аутоин­ фекции. Основные предрасполагающие факторы — травма слизистой оболочки ротовой полости, периодонтиты, различные стоматологические манипуляции. Лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области, где образуется специфическая антимикотическая гранулема или несколько гранулем. В центре ее находится колония актиномицетов в виде друзы, нитей мице­ лия, окруженных грануляционной тканью. Ближе к периферии находится слой более зрелой соединительной ткани, где распо­ лагаются фибробласты, ксантомные клетки, насыщенные мелки­ ми капельками липидов — холестерин-эстеров. Ткань приобрета­ ет желтый оттенок.

Литература Основная: 1: 251—254; 2: 242—243; 3: 221—224; 4: 285—288; 5: 90— 91.

Дополнительная: 2: 284—290.

Тема № 15

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АК­ ТИНОМИКОЗА ЛИЦА И ШЕИ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить и освоить диагностику, дифференциаль­ ную диагностику и лечение актиномикоза тканей челюстно-ли­ цевой области и шеи.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Пути проникновения специфической инфекции в ткани челю­ стно-лицевой области.

2.Патологоанатомический характер специфического воспале­ ния.

3.Основные приципы лечения специфических заболеваний.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Клиника кожной, подкожной, подкожно-межмышечной форм актиномикоза тканей челюстно-лицевой области и шеи.

2.Клиника актиномикоза челюстей, генерализованной формы актиномикоза.

3.Диагностика и дифференциальная диагностика актиномикоза лица и шеи.

4.Основные клинические симптомы актиномикоза лица и шеи.

5.Лабораторные методы диагностики актиномикоза.

6.Лечение актиномикоза тканей челюстно-лицевой области и шеи.

Сучетом локализации заболевания Т. И. Робустова предло­ жила довольно полную классификацию актиномикоза. Различа­ ют следующие формы заболевания в области лица и шеи: кож­ ную, подкожную, слизистую, одонтогенную актиномикотическую гранулему, подкожно-межмышечную (глубокую), лимфати­ ческих узлов, надкостницы челюсти, челюстей, органов полости рта (язык, слюнные железы). В классификации К. И. Бердыгана выделена генерализованная форма актиномикоза.

Ко ж н а я ф о р м а актиномикоза встречается редко. Началь­ ные признаки заболевания малозаметны. Температура тела не повышается. Постепенно появляются малоболезненные незначи­ тельные уплотнения кожи. Затем возникает воспалительная ин­ фильтрация кожи, появляется один или несколько очагов, сопро­ вождающихся истончением кожного покрова, изменением цвета кожи от ярко-красного до буро-синего. На коже возникают пу­ стулы, заполненные серозной жидкостью, или бугорки. Может быть сочетание пустул и бугорков. Очажки вскрываются,

13 А. Г. Шаргородский

193

образуются свищи со скудным серозно-гнойным отделяемым и примесью крови. Из свищей появляются желто-бурые грануля­ ции студенистого характера. В отделяемом экссудате могут быть серовато-зеленые крупинки — друзы актиномицет, которые лег­ че обнаружить при только что вскрытом актиномикотическом очаге (рис. 99).

а

Рис. 99. Кожная форма актиномикоза: а — щечной области слева; б — верхнего отдела шеи справа.

О д о н т о г е н н а я	а к т и н о м и к о т и ч е с к а я	г р а н у ­
л е м а возникает в	периодонте, затем распространяется на

другие ткани, поэтому ее локализация может быть в коже, подкожной клетчатке, подслизистой ткани, надкостнице челюсти (рис. 100, 101).

П о д к о ж н а я ф о р м а актиномикоза развивается в подкож­ но-жировой клетчатке. Нередко ей предшествует одонтогенный абсцесс или флегмона. Чаще подкожная форма актиномикоза локализуется в щечной, поднижнечелюстной, позадичелюстной областях. Вначале возникает инфильтрат, затем в центральной его части происходит размягчение и абсцедирование (рис. 102).

Эту форму актиномикоза следует дифференцировать от не­ специфических воспалительных процессов — абсцессов и флег­ мон, воспалительного инфильтрата.

Наиболее часто встречается п о д к о ж н о - м е ж м ы ш е ч н а я (глубокая) форма актиномикоза со вторичным поражением под­ лежащей кости. Вначале заболевание протекает вяло, безболез-

194

б

Рис. 100. Актиномикотическая олонтогенная кожная и подкожная гранулема щеч ной области справа.

а

б

Рис. 101. Актиномикотическая одонтогенная гранулема: а — щеки; б — подниж­ нечелюстной области.

196

ненно, что является одной из причин позднего обращения боль­ ных в лечебное учреждение. При подкожно-межмышечной фор­ ме актиномикоза довольно часто развивается прогрессирующее сведение челюстей. Такая симптоматика обусловлена внедрени­ ем лучистого грибка в слизистую оболочку, прикрывающую ча­ стично прорезавшийся нижний третий моляр с последующим по­ ражением жевательной мышцы. Постепенно в области угла или в позадичелюстной области появляется плотный бугристый ин­ фильтрат, который нередко распространяется на боковую поверхность шеи. Кожа над инфильтратом истончается, приоб­ ретает красновато-синюшный оттенок; возникают очаги размяг­ чения, напоминающие небольшие формирующиеся абсцессы. Истонченный участок кожи прорывается в нескольких местах, появляются множественные свищи со скудным гноевидным отде­ ляемым, содержащим друзы актиномицет. В результате склерози­ рования кожи на шее нередко образуются валикообразные склад­ ки (рис. 103, 104). В случае присоединения к актиномицетам гно­ еродной микрофлоры течение заболевания обостряется. Резко по­ вышается температура тела. Возникает клиническая картина, ха­ рактерная для абсцесса или флегмоны. В патологический процесс могут вовлекаться подлежащие кости лица.

П о р а ж е н и е ч е л ю с т и является вторичным, которое рас­ ценивают как осложнение подкожно-межмышечной формы. При деструктивном процессе на поверхности кости рентгенологичес-

Рис. 102. Подкожно-абсцедирующая форма актиномикоза щечной области справа

197

Рис. 103. Подкожно-межмышечная форма актиномикоза поднижнечелюстной об­ ласти справа.

ки обнаруживается узура. Чаще наблюдается поражение края те­ ла нижней челюсти, ее ветви.

Поражение нижней челюсти актиномикозом может быть пер­ вичным. Оно рассматривается как отдельная форма заболевания (Т. Г. Робустова).

Первичный деструктивный актиномикоз может проявляться в виде внутрикостного абсцесса или внутрикостной гуммы. Тече­ ние болезни длительное — от 1—3 лет и больше. Рентгенологиче­ ски определяются деструктивные изменения в области тела, угла или ветви нижней челюсти в виде отдельных очагов остеопороза. Могут чередоваться участки остеопороза и остеосклероза.

О с л о ж н е н и я при актиномикозе возникают в случаях дли­ тельного течения заболевания, позднего установления диагноза. Тяжелым осложнением актиномикоза тканей челюстно-лицевой области и шеи является генерализация процесса. Нами наблюда­ лась больная 26 лет с подкожно-межмышечной формой актино­ микоза, у которой инфекция проникла в легкие. Возникло актиномикотическое поражение легкого, закончившееся летальным исходом. Генерализация актиномикоза (актиномикотический сепсис) возможна при любой локализации патологического про­ цесса. В настоящее время генерализация актиномикоза встреча­ ется редко.

198

Рис. 104. Подкожно-межмышечная форма актиномикоза поднижнечелюстной об­ ласти и шеи справа с образованием валикообразных складок.

Д и а г н о с т и к а . Диагностика актиномикоза представляет оп­ ределенные трудности. По данным К. И. Бердыгана, 80% направ­ ленных в клинику больных с актиномикозом тканей челюстно-ли­ цевой области и шеи имели неверный диагноз. Большое количество диагностических ошибок объясняется двумя фактора­ ми: многообразием клинических проявлений актиномикоза и сходством его с другими воспалительными процессами; малым знакомством врачей-стоматологов с клиническими проявлениями этого заболевания. Наряду с оценкой клинической симптоматики прибегают к микроскопическому исследованию возбудителя заболевания. Наиболее распространенный метод лабораторной диагностики — обнаружение друз Actinomyces israelii в экссудате или гнойном отделяемом из очагов поражения. Если исследова­ ние отделяемого в нативном препарате не дает исчерпывающего ответа, следует выделить культуру лучистых грибов путем посева.

Для диагностики актиномикоза проводят кожно-аллергичес- кие пробы с актинолизатом. Для постановки кожно-аллергичес- кой пробы пользуются диагностическим актинолизатом, 0,3 мл которого вводят внутрикожно в область внутренней поверхнос­ ти обоих предплечий. Для контроля, отступив на 8—10 см от ме­ ста введения актинолизата, инъецируют 0,3 мл стерильного мя- со-пептонного бульона (рН 7,2—7,4). Результаты реакции оцени­ ваются через 24 часа после инъекции в зависимости от наличия эритемы, ее интенсивности и распространения.

199

/ д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з актиномикоза лица и шеи должен быть проведен со следующими заболеваниями: ост­ рыми одонтогенными воспалительными процессами (флегмона, лимфаденит, воспалительный инфильтрат, ретромолярный пери­ остит), хроническим остеомиелитом, туберкулезным поражени­ ем челюсти и лимфатических узлов, опухолями и опухолеподобными образованиями.

Для абсцессов и особенно флегмон характерно острое нача­ ло заболевания, выраженность симптомов гнойно-резорбтивной лихорадки, что не свойственно для актиномикоза.

Особые трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике актиномикоза от воспалительного инфильтрата и не­ специфического хронического лимфаденита. Лишь обнаружение друз актиномицетов в нативном препарате может свидетельство­ вать об актиномикозе. В то время как их отсутствие, особенно при наличии обильной смешанной микрофлоры, не позволяет от­ казаться от диагноза актиномикоза.

Для деструктивной формы хронического остеомиелита харак­ терно наличие секвестров, при сборе анамнеза выявляются пред­ шествующая острая стадия заболевания, не характерная для начального периода актиномикозар>

Туберкулезные поражения определяются клиническими осо­ бенностями, положительными специфическими реакциями. От­ личие туберкулезного инфильтрата от актиномикотического со­ стоит в том, что края туберкулезного инфильтрата не имеют де­ ревянистой плотности, характерной для актиномикоза.

Для доброкачественных опухолей характерно медленное про­ должительное течение. Злокачественные опухоли в виде инфиль­ трата характеризуются быстрым образованием язвы. При акти­ номикозе после размягчения инфильтрата образуются точечные свищи, из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата. Морфологическая структура злокачественных опухо­ лей может быть верифицирована с помощью цитологических и гистологических исследований.

Л е ч е н и е актиномикоза — комплексное. В период обостре­ ния вскрывают образовавшиеся абсцессы, тщательно выскабли­ вают грануляции, удаляют секвестры, зубы, явившиеся источни­ ком инфицирования. Актиномикотический очаг следует длитель­ но дренировать, обрабатывать пораженные ткани 5% настойкой йода, вводить марлевые тампоны, смоченные йодоформной эмульсией. С целью дезинтоксикации внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин с добавлением витаминов (4—10 вливаний). Важным компонентом терапии является подавление жизнедея­ тельности актиномицет и сопутствующей флоры. Иммунотера­ пия проводится актинолизатом и актиномицетной поливалентной вакциной (АПВ). Внутримышечно вводят по 3 мл препарата 2 ра­ за в неделю в область верхненаружного квадранта ягодицы. Курс лечения включает 20—25 инъекций.

200