Шаргородский

Внутрикожная методика иммунотерапии показана больным с резко положительной кожно-аллергической реакцией на введение диагностического актинолизата. Актинолизат вводят туберкулино­ вым шприцем в толщу кожи передней области предплечья 2 раза в неделю (всего 25 инъекций) по методу Ленина. При первой инъ­ екции впрыскивают 0,5 мл препарата, при второй — 0,7 мл, при третьей — 0,9 мл, при четвертой — 1 мл. Начиная с 5-й инъекции увеличивают каждую последующую дозу на 0,1 мл. После 14-й инъекции количество вводимого актинолизата доводят до 2 мл и оставляют эту дозу до конца курса. Актиномицетную поливалент­ ную вакцину также вводят внутрикожно в постепенно повыша­ ющихся дозах.

Одновременно назначают антибактериальную терапию с ис­ пользованием антибиотиков. Препаратом выбора является бензилпенициллин в дозе 10—20 млн. ЕД/сут в 4 инъекции в течение 4— 6 недель, при положительной динамике переход на оральный прием феноксиметилпенициллина — 2—4 г/сут в 4 приема или амоксициллина 3—4 г/сут в течение 6—12 месяцев. При аллер­ гии на пенициллин применяют другие антибиотики. Хлорамфеникол внутрь 50—60 мг/кг/день в 4 приема. Эта методика анти­ бактериальной терапии рекомендована Smego R. A., Foglia I Actinomicossis. Clin, infect. Dis. 1998; 26; P. 1255—1263.

Для повышения проницаемости соединительно-тканной кап­ сулы вокруг инфекционно-воспалительного очага назначают электрофорез или фонофорез лидазы, калия йодида, инфракрас­ ный лазер.

Литература Основная: 1: 254—273; 3: 222—223; 4: 288—305; 5: 91—92.

Дополнительная: 5: 125—142.

Тема № 16

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА РОЖА

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить клинику фурункулов и карбункулов ли­ ца и шеи. Освоить диагностику, лечение и профилактику фурун­ кулов и карбункулов лица и шеи.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Гистологическое строение кожи.

2.Патофизиология и патофорфология воспаления.

3.Принципы лечения больных острыми воспалительными забо­ леваниями тканей челюстно-лицевой области и шеи.

4.Фурункулез.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Этиология, патогенез фурункулов и карбункулов лица и шеи.

2.Факторы, предрасполагающие к развитию фурункулов и кар­ бункулов лица и шеи.

3.Клиническая картина фурункулов и карбункулов лица и шеи.

4.Диагностика и дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов тканей челюстно-лицевой области.

5.Методы лечения фурункулов лица и шеи.

6.Особенности лечения карбункулов лица и шеи.

7.Пути распространения инфекции при фурункулах и карбун­ кулах тканей челюстно-лицевой области и шеи, возможные ос­ ложнения.

8.Профилактика образования фурункулов и карбункулов лица и шеи.

9.Клинические проявления, диагностика, дифференциальная ди­ агностика, лечение рожистого воспаления.

Фу р у н к у л — острое гнойно-некротическое воспаление во­ лосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Заболевание наблюдается чаще у лиц молодого возраста. По данным С. М. Курбангалеева и соавт., фурункулы у 64,2%, кар­ бункулы у 15,1% больных локализуются на лице. Частота забо­ левания фурункулами и карбункулами лица неодинакова в раз­ личных географических районах страны. Большое влияние на распространение заболевания оказывают климатические, про­ фессиональные и бытовые факторы. По данным Е. С. Кулико­ вой (1999), в клинике челюстно-лицевой хирургии Московско­ го медико-стоматологического университета количество больных с фурункулами и карбункулами лица в 1997 году составило 17%

202

от общего числа госпитализированных больных. С 1994 года их количество увеличилось в 3,7 раза. В Карагандинской стоматоло­ гической больнице количество таких больных составляет 27,4% (Л. Е. Лундина).

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возбудителем заболевания чаще всего является золотистый, реже белый стафилококк. Осо­ бенно большое значение в возникновении фурункулов имеет ин­ фицирование волосяного фолликула, сальной железы и окружа­ ющих их тканей через выводные протоки и участки кожи с по­ врежденным эпидермисом. Инфицирование возникает в случаях нарушения целости эпидермиса при ссадине, порезе во время бритья.

К предрасполагающим факторам в возникновении фурунку­ лов лица относят загрязнение кожи мазутом, машинным маслом или грубыми частицами пыли (известь, цемент, уголь). Значи­ тельная заболеваемость фурункулами и карбункулами в Караган­ де объясняется запыленностью атмосферы, особенностями усло­ вий труда и быта, отсутствием у значительной части населения санитарно-гигиенических навыков.

Факторами, предрасполагающими к возникновению фурунку­ лов, могут быть также неблагоприятные метеорологические ус­ ловия, охлаждение, перегревание организма, нарушения нерв­ ной, эндокринной систем, авитаминоз, интоксикация. Особое значение в возникновении заболевания имеет нарушение угле­ водного обмена. Установлено, что более 20% больных сахарным диабетом страдают фурункулезом. Частые рецидивы одиночных фурункулов обусловлены сенсибилизацией кожи к стафилокок­ ковой инфекции. Такое течение заболевания определяют как фу­ рункулез.

Ф у р у н к у л е з — множественное, часто рецидивирующее возникновение фурункулов, возникающее, как правило, у ослаб­ ленных и истощенных больных, при наличии гипо- и авитамино­ зов.

К л и н и к а . Фурункулы лица обычно локализуются в области губы, подбородка, носа, реже на коже лба и щек.

В развитии фурункулов различают три стадии. Вначале воз­ никают ограниченная краснота и припухание, сопровождающи­ еся незначительной болезненностью. В течение 1—2 дней в об­ ласти устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрируются, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезнен­ ность. Характерной особенностью фурункулов лица является вы­ раженная отечность пограничных с узлом тканей.

Вторая стадия развития фурункула сопровождается нагноени­ ем и некрозом. Через 3—4 дня от начала заболевания происхо­ дит гнойное расплавление тканей, клинически проявляющееся флюктуацией. После самопроизвольного или искусственного вскрытия гнойного очага выделяется небольшое количество гноя

203

с примесью крови. В месте дефекта эпидермиса виден некроти­ ческий стержень фурункула, который вместе с гноем самопро­ извольно отторгается или удаляется пинцетом. После этого на месте фурункула образуется небольшая кровоточащая язвочка, заполняющаяся грануляциями. Инфильтрация и отечность погра­ ничных с фурункулом тканей уменьшаются. При своевременной терапии инфильтрация тканей постепенно исчезает, наступает абортивное течение процесса без абсцедирования (рис. 105, 106, 107).

а

б

Рис. 105. Динамика развития фурункулов верхней губы: а — начальная стадия об­ разования фурункулов; б — вскрытие абсцедирующего фурункула угла рта.

204

Рис. 106. Фурункул верхней трети лица: а — подглазничной области; б — облас­ ти переносья.

205

Рис. 107. Фурункул в области боковой стенки носа.

Для третьей стадии характерно заживление раны с образова­ нием небольшого, слегка втянутого рубца. В случаях большого скопления гноя и расплавления некротического стержня возни­ кает так называемый абсцедирующий фурункул.

Фурункулы лица нередко сопровождаются регионарным лим­ фаденитом, однако нагноение лимфатических узлов происходит редко (рис. 108). У таких больных появляются головная боль, озноб, общее недомогание, которые являются проявлением инток­ сикации организма. Особенно тяжелое клиническое течение ха­ рактерно для фурункулов верхней губы, угла рта, носа, подглаз­ ничной области, области носогубного треугольника. Из-за возмож­ ности возникновения грозных осложнений (тромбофлебит лице­ вых вен и тромбоз кавернозного синуса, сепсис, менингоэнцефалит) такие фурункулы получили название «злокачественных». Возникновению осложнений способствуют анатомо-топографи-

206

Рис. 108. Фурункул подбородка, осложненный тромбозом лицевых вен и подниж­ нечелюстной флегмоной.

ческие особенности этой области. Кожа лица отличается богатой васкуляризацией. В ней расположена густая венозная сеть, кото­ рая особенно выражена вблизи средней линии лица. Для лице­ вой вены характерна большая наклонность в образовании тром­ бов и последующему гнойному их распаду с образованием мета­ стазов. При тромбозе угловой вены направление тока крови в ней меняется и кровь устремляется из лицевой вены в вены глаз­ ницы, а затем в венозные системы головного мозга и его оболо­ чек. Распространение бактериальных тромбов происходит не только по малому, но и по большому кругу кровообращения с формированием септических очагов.

«Злокачественному» течению фурункулов лица способствует также длительное неполноценное лечение больных в поликлини­ ке. До применения антибиотиков летальность при «злокачествен­ ных» фурункулах достигала 45—65%. Летальность не исключена и

внастоящее время при неадекватной терапии больных, особенно

вполиклинических условиях и поздней их госпитализации.

207

В одном из наших наблюдений после выдавливания фурунку­ ла воспалительный процесс бурно распространился по протяже­ нию на окружающие ткани и возник тромбоз кавернозного си­ нуса с летальным исходом (стр. 257). В другом наблюдении в ре­ зультате осложнения фурункула кожи подбородка образовался диффузный остеомиелит нижней челюсти. Для иллюстрации тя­ желейших осложнений, возникших при фурункулезе лица при­ водим выписку из истории болезни.

Больная Ж., 18 лет, поступила в Смоленскую областную кли­ ническую больницу 19 мая 2000 года с диагнозом: фурункулез кожи лица, флебит левой половины лица, абсцесс щечной обла­ сти. Несмотря на проведенное адекватное лечение у больной раз­ вился сепсис, септинопиемия, базальный арахноидит, поражение V, VI, VII черепно-мозговых нервов

Фурункул лица может осложниться образованием карбун ­ кула, при котором одновременно поражается несколько воло­ сяных фолликулов. В отличие от фурункула карбункул является разлитым гнойно-некротическим воспалением глубоких отделов кожи и подкожной жировой клетчатки. Этиология и патогенез карбункула такие же, как и фурункула. Карбункул чаще возни­ кает у пожилых, истощенных больных.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образо­ вания пустулы. Однако при карбункуле быстро появляется плот­ ный резко болезненный инфильтрат, распространяющийся не только на все слои кожи, но и подкожную жировую клетчатку. Кожа над инфильтратом имеет сине-багровую окраску. Для кар­ бункула характерно появление нескольких гнойно-некротичес­ ких «головок». Впоследствии в центральной части карбункула происходят размягчение и отторжение некротизированной тка­ ни (рис 109. ПО, 111).

Карбункулу лица, как правило, сопутствует региональной лимфаденит. Состояние больных тяжелое. Температура тела до­ стигает 39—40 °С. Нередко наблюдается потрясающий озноб. Имеют место и другие симптомы гнойно-резорбтивной лихорад­ ки (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вле­ во, резкое увеличение СОЭ, бледность кожных покровов).

Карбункулы лица чаще, чем фурункулы, осложняются тром­ бофлебитом лицевых вен и тромбозом кавернозного синуса, септикопиемией и др. По наблюдениям С. Д. Сидорова у 5 % боль­ ных с фурункулами лица и у 40,8% больных с карбункулами ли­ ца возник тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса (рис. 112).

Л е ч е н и е неосложненных фурункулов, особенно в первой стадии, проводится консервативно и, как правило, амбулаторно. Прежде всего следует устранить любые внешние раздражите­ ли — бритье, малейшее травмирование тканей в области локали­ зации фурункула. Больным с карбункулами лица необходимо со­ блюдать постельный режим, не разговаривать, питаться через трубку.

208

Рис. 109. Карбункул верхней губы.

Кожа лица, окружающая фурункул, обрабатывается 2% сали­ циловым спиртом, 70% этиловым спиртом, затем накладывают асептическую повязку. Дерматологи до вскрытия очага рекомен­ дуют лечить фурункулы чистым ихтиолом, мазью Вишневского, обладающими бактерицидным, кератолическим и обезболиваю­ щим действием.

Хороший эффект дает блокада с новокаином и антибиотика­ ми, нередко ее повторяют 2—3 раза. Вводить новокаин в окру­ жающие инфильтрат ткани следует медленно, равномерно. При необходимости осуществляют блокаду из двух-трех мест. Вво­ дить анестетик и антибиотики в инфильтрированные ткани не­ целесообразно из-за резкой болезненности. В начальной стадии развития фурункула эффективны УФ-лучи, элекрическое поле УВЧ, гипотермия, которая осуществляется хлорэтилом после обработки кожи этиловым спиртом. Весьма эффективно в на­ чальной стадии образования фурункула использование гелийнеоновых лазеров (экспозиция 2—3 минуты). Через 2 сеанса об­ лучения гелий-неоновым лазером исчезает боль, уменьшается инфильтрация и коллатеральный отек. Воспалительный процесс приобретает абортивное течение. Применение ГНЛ лазеров осо­ бенно перспективно при лечении фурункулов лица у детей, по­ скольку метод безболезнен, атравматичен и бесконтактен. При его использовании предотвращаются осложения.

14 А. Г. Шаргородский

209

Рис. ПО. Карбункулы верхней губы.

210