Шаргородский

острую и подострую стадии течения абсцессов флегмон или фа­ зу гидратации и дегидратации.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиника абсцессов и флегмон тканей челюстно-лицевой области и шеи разнообразна и прояв­ ляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорб- тивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Флегмоны одного клетчаточного пространства чаще протекают по нормергическому типу воспалительной реакции организма. Общее со­ стояние средней тяжести, температура тела от субфебрильной до 38,5 °С, интоксикация мало выражена. Наблюдается лейкоцитоз свыше 10ХЮ9/л, нейтрофилез 80% и более. В сыворотке крови появляется С-реактивный белок (табл. 4).

Таблица 4. Основные показатели резистентности организма в за­ висимости от типа течения воспалительной реакции при поступ­ лении больных в клинику (M±m) (по А. Н. Воложину и соавт. (1995))

			Тип воспалительной реакции
	Показатель
		Контрольная	нормерги-	гипоерги-	гиперерги-
		группа	ческий	ческий	ческий
	Фагоцитарная актив­
	ность лейкоцитов	599±4б	757±46*	439±54*	1525±181$
	Т0, %	75,2±2,0	72,8±2,3	66,2±2,4*	72,5±2,6
	В, %	12,7±1,1	9,4±0,8*	12,6±1,4	11,9±1,3
	тх, %	39,0±2,0	33,3±1,4*	30,9±2,0*	36,9±1,9
	тс, %	23,0±1,2	22,0±0,9	23,б±1,3	23,3±2,3
	т /т	1,8±0,13	1,61±0,09	1,46±0,17	1,72±0,17
	Иммуноглобулины:
	IgG, г/л	5,0±0,51	9,25±0,87$	б,95±1,19	5,03±1,17
	IgA, г/л	2,06±0,22	2,45±0,27	2,55±0,26	2,22±0,42
	IgM, г/л	1,51±0,18	2,67±0,36$	2,64±0,46$	2,59±0,35$
	Лейкоциты, 109/л	6,8±0,4	11,5±0,8@	12,0±1,1@	15,2±1,9@
	СОЭ, мм/ч	11,2±1,5	32,2±2,8@	33,2±2,4@	49,8±2,8@
	Лейкоцитарный индекс	0,59±0,07	2,07±0,39@	2,П±0,43@	2,19±0,28@
	интоксикации

Примечание: * — р<0,05, * —р<0,01, ® — р<0,001.

121

Для поверхностной флегмоны характерен диффузный болез­ ненный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой. По мере развития воспалительного процес­ са инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появ­ ляется флюктуация (рис. 42, 43).

Рис. 42. Флегмона щечной области.

При глубоко расположенных гнойниках эти признаки выра­ жены менее резко, а иногда совсем отсутствуют. Для большин­ ства флегмон челюстно-лицевой области характерны боль, нару­ шение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания. Сведение челюстей возникает обычно при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц.

При высокой вирулентности инфекции, наличии выраженной сенсибилизации организма больного, заболевание протекает по гиперергическому типу воспалительной реакции. Для таких слу­ чаев характерно внезапное начало заболевания, яркое проявле­ ние местных признаков флегмоны, резко выраженные симпто­ мы гнойно-резорбтивной лихорадки.

Температура тела может повышаться до 40 °С. Содержание лейкоцитов в периферической крови 15,0—20,0Х109/л, резкий сдвиг нейтрофилов влево, появление юных форм, СОЭ — 50— 60 мм/ч. В моче появляется белок, цилиндры, эритроциты. Ин­ токсикация резко увеличивается, проявляется нарушением сна, потерей аппетита, общим недомоганием.

122

Рис. 43. Флегмона крыловидной ямки.

Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух-трех и более клетчаточных пространствах. Флегмоны нескольких клетчаточных прост­ ранств называют распространенными. Они характеризуются тя­ желым прогрессирующим течением заболевания. Поэтому такие воспалительные процессы (флегмоны, карбункулы) отно­ сят к прогрессирующим. По данным разных авторов доля про­ грессирующих флегмон составляет от 3 до 28%. В нашей клини­ ке больные с прогрессирующими флегмонами составляли 17% (А. С. Забелин). Эндогенная интоксикация у таких больных резко увеличивается.

Для определения степени интоксикации используют такой показатель, как лейкоцитарный индекс (ЛИИ). В норме ЛИИ со­ ставляет 1,0±0,5 ед. Используется также биохимический метод— исследование пептидов средней массы (СМ) в сыворотке крови. У практически здоровых лиц их содержание составляет 0,24± 0,02 усл. ед. Весьма информативным для определения степени эн­ догенной интоксикации является показатель содержания цирку­ лирующих иммунных комплексов.

По данным А. С. Забелина ЛИИ, у больных с прогрессирую­ щими флегмонами в 9 раз превышал этот показатель у пациентов с флегмоной одного клетчаточного пространства. Эндогенная ин­ токсикация при прогрессирующих флегмонах приводит к по-

123

лиорганным функциональным нарушениям органов и систем жизнеобеспечения. Чаще поражаются почки, печень, сердечно­ сосудистая и иммунная системы.

Для прогрессирующих флегмон характерно частое развитие осложнений в виде медиастинита, тромбоза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сеп­ сиса. По данным Т. Г. Робустовой и соавт. (1995), летальный ис­ ход при прогрессирующих флегмонах составляет от 28 до 50%.

Прогрессирующие флегмоны нередко являются гнилостнонекротическими. М. А. Губин и соавт. (1998) в зависимости от типа воспалительного процесса и микробной флоры выделяют гнилостно-некротическое и гангренозное воспаление. Гнилостнонекротические флегмоны часто вызываются анаэробной неспорообразующей группой, гангренозные — клостридиальными (спорообразующими) анаэробами: Clostridium perfringens, CI. septicum, CI. histoliticum.

Для гнилостно-некротического воспаления характерно мед­ ленное вялое течение, для гангренозного типа — быстрое, часто молниеносное течение заболевания.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характери­ зуются быстротой распространения процесса на соседние тка­ ни, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления. Наиболее частая локализация гнилостно-некротиче­ ских флегмон — дно полости рта, околоушно-жевательная об­ ласть. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела. Местно определяется плотный болезненный инфильтрат без четких гра­ ниц и признаков флюктуации. В ряде случаев отмечается крепи­ тация, что свидетельствует о наличии в тканях газа. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. Температура тела повышает­ ся до 39 °С и выше, отмечается тахикардия. Прогноз при гнило­ стно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен, во многом зависит от своевременно начатой терапии.

Вклассификации воспалительных заболеваний тканей челю­ стно-лицевой области выделена самостоятельная нозологическая форма — воспалительный инфильтрат, который теоретически по существу предшествует абсцессу или флегмоне.

Во с п а л и т е л ь н ы й и н ф и л ь т р а т (целлюлит) — диффуз­ ное острое воспаление кожи, подкожной клетчатки, характери­ зующиеся их уплотнением, без некроза и нагноения. По суще­ ству — серозное воспаление. Оно может быть одонтогенной и неодонтогенной природы (рис. 44).

Воспалительные инфильтраты тканей челюстно-лицевой обла­ сти в 37% развивается в результате травмы; в 23% — одонтогенной инфекции (В. В. Рогинский, 1998). Поскольку воспалительные ин­ фильтраты малоболезненны и протекают без значительного по­ вышения температуры тела, больные редко обращаются в лечеб­ ные учреждения. Да и врачам нелегко дифференцировать лишь

124

Рис. 44. Воспалительный инфильтрат поднижнечелюстной области слева: а — вид больного до операции; б — после вкрытия абсцедирующего инфильтрата.

125

по клинической картине серозное воспаление от гнойного. При воспалительных инфильтратах имеет место умеренная гиперемия кожного покрова без выявления напряженной и лоснящейся ко­ жи; отсутствует выраженная интоксикация.

На примере острых лимфаденитов у детей мы убедились в том, что врачи-педиатры направляют детей в клиники с остры­ ми лимфаденитами после ОРВИ лишь при абсцедировании лим­ фатического узла, когда появляются резкие боли, повышается температура, то есть тогда, когда консервативное лечение этих заболеваний становится невозможным. Благодаря ряду организа­ ционных мероприятий, нам удалось «приблизить» к клинике па­ циентов с серозными формами заболевания, когда имеется лишь воспалительный инфильтрат. В 93% эти формы удалось вылечить консервативно с помощью полупроводникового лазера, магнит­ ной насадки (стр. 111). Разумеется, при абсцедировании лимфа­ тического узла лечение было хирургическим. Таким образом, воспалительный инфильтрат можно рассматривать как началь­ ную фазу развития гнойного процесса, который можно преду­ предить при адекватной терапии.

Ди а г н о с т и к а абсцессов и флегмон челюстно-лицевой об­ ласти основывается на данных анамнеза и объективного иссле­ дования. Если обнаружение поверхностно расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то рас­ познавание глубоких гнойников нередко требует проведения ди­ агностической пункции.

Ди ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диа­ гностику, основанную на сопоставлении выраженности отдель­ ных симптомов воспаления. В. А. Козлов выделяет четыре мест­ ных признака, на которых может быть основана топическая ди­ агностика флегмон: признак «причинность» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушение двигательной функции нижней челюсти и затрудение глотания. Особые трудности воз­ никают при дифференциальной диагностике абсцессов и флег­ мон подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-челю­ стного и окологлоточного пространств, перитонзиллярной облас­ ти. Дифференцировать флегмону подвисочной и крыловидно-неб­ ной ямок необходимо от флегмоны нижнего отдела височной области. Общим признаком в обоих случаях является выражен­ ный коллатеральный отек соответствующей половины лица.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства часто приходится отличать от абсцесса челюстно-язычного же­ лобка, флегмоны окологлоточного пространства, перитонзиллярного абсцесса, флегмоны позадичелюстной области. Для пораже­ ния челюстно-язычного желобка и крыловидно-челюстного про­ странства характерно сведение челюстей. Исключить локализа­ цию гнойника в челюстно-язычном желобке помогает осмотр подъязычной области с помощью стоматологического зеркала и

126

ощупывания пальцем. Не найдя признаков воспаления в указан­ ной области, следует думать о флегмоне крыловидно-челюстного пространства.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства проявля­ ются болями при глотании, нарастающим затруднением дыхания; ограничение открывания рта выражено в меньшей степени, чем при флегмоне крыловидно-челюстного пространства.

При перитонзиллярном абсцессе редко бывает сведение че­ люстей. Местные проявления характеризуются пульсирующими болями в горле, резко болезненным глотанием, невнятной речью, гиперемией миндалины и небных дужек, смещением их к сред­ ней линии и даже за нее. Существенное значение для диффе­ ренциальной диагностики имеет анамнез заболевания. Перитонзиллярному абсцессу, как правило, предшествует ангина.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо также дифференцировать от следующих заболеваний: 1) фурун­ кула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожис­ того воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) нагноившейся дермоидной кисты дна по­ лости рта (рис. 45); 6) специфических хронических воспалитель­

ных процессов.

Рис. 45. Нагноившаяся дермоидная киста дна полости рта.

127

В соответствии с анатомо-топографическим признаком воспа­ лительные заболевания лица и шеи условно делят на: околоче­ люстные абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти; абсцессы и флегмоны, соседних с околочелюстными тканями и флегмоны языка.

М. М. Соловьев, О. П. Большаков (1997) предложили класси­ фикацию флегмон головы и шеи, в которой предусмотрены сле­ дующие анатомические области: свод мозгового черепа, лицевая часть головы (передний и боковой отделы), шея. Эта классифи­ кация представляется нам более полной. Однако, поскольку в учебной литературе, программе по хирургической стоматологии и стандарте подготовки врача-стоматолога мозговой череп не включен, считаем более оправданным в настоящем издании при­ держиваться выше изложенного варианта.

Литература Основная: 1: 196—201; 2: 232—233; 3: 158—162; 4: 207—214; 5: 68— 70.

Дополнительная: 2: 178—185; 5: 79—82; 6: 4—12, 13—28, 29—31.

Тема № 2-3

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить комплексные методы лечения абсцессов

ифлегмон лица и шеи. Научить оказывать неотложную помощь

иосвоить лечение больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи.

Вопросы, знание которые необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Методы обезболивания при вскрытии абсцессов и флегмон (местное и общее обезболивание).

2.Хирургические методы лечения абсцессов и флегмон (разрез, первичная хирургическая обработка).

3.Дренирование гнойной раны (пассивное, активное).

4.Лечение гнойной раны в стадии гидратации и стадии дегидра­ тации.

5.Показания к накладыванию первично-отсроченных и вторич­ ных швов на гнойную рану.

6.Антибактериальная терапия.

7.Иммуннотерапия (пассивная, активная).

8.Дезинтоксикационная терапия (гемодилюция, экстракорпо­ ральная детоксикация).

9.Десенсибилизирующая, стимулирующая, физическая и обще­ укрепляющая терапия.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Особенности местного обезболивания при вскрытии абсцессов

ифлегмон лица и шеи (анестетики, виды обезболивания).

2.Особенности общего обезболивания при вскрытии абсцессов и флегмон лица (показания, виды интубации).

3.Особенности разрезов на лице с учетом разветвлений лицево­ го нерва, эстетических требований.

4.Методика первичной хирургической обработки гнойной раны после вскрытия абсцессов и флегмон лица.

5.Методы дренирования гнойной раны на лице, полости рта и шее (пассивное, активное).

6.Особенности перевязок гнойной раны тканей челюстно-лице­ вой области и шеи, оптимизация эвакуации гноя и удаления не­ кротических тканей.

7.Показания и преимущества наложения первично-отсроченных и вторичных швов при гнойной ране на лице и шее.

8.Особенности лечения воспалительных инфильтратов.

9 А. Г. Шаргородский

129

9. Особенности лечения гнилостно-некротических (гангреноз­ ных) флегмон.

10. Общие методы лечения (антибактериальное, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее, стимулирующее, физическое и общеукрепляющее) при флегмонах лица и шеи.

Терапия абсцессов и флегмон тканей челюстно-лицевой об­ ласти и шеи комплексная, основным компонентом которой явля­ ется хирургическое вмешательство — вскрытие инфекционновоспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя.

Ограниченный гнойник (например, абсцесс твердого неба) позволяет выполнить оперативное вмешательство в поликлини­ ке. Лечение флегмон околочелюстных тканей лица и шеи необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или обще­ хирургического стационара.

Операция вскрытия флегмоны лица и шеи, хирургическая об­ работка гнойной раны проводятся, как любое оперативное вме­ шательство, с соблюдением правил асептики и антисептики (рис. 46).

Рис. 46. Оперативный доступ для вкрытия клетчаточных пространств челюстнолицевой области (схема).

а— боковой поверхности лица; б — передней поверхности шеи; в — полости рта.

1— височного; 2 — глазничного; 3 — скулового; 4 — подглазничного; 5 — около- ушно-жевательного; 6 — щечного; 7 — позадичелюстного и окологлоточного; 8 — поднижнечелюстного; 9 — подподбородочного; 10 — дна полости рта; 11 —под­ височной и крыловидно-небной ямок; 12 — крыловидно-челюстного.

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флег­ монах одного клетчаточного пространства проводят, как прави­ ло, под местной инфильтрационной и проводниковой анестези­ ей. Раствором анестетика (тримекаина или лидокаина с адрена-

130