Шаргородский
.pdfТема № 11
ОСТРАЯ СТАДИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТЕЙ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить клиническую картину острой стадии ос теомиелита челюстей. Освоить диагностику, дифференциальную диагностику острой фазы.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Морфология и патофизиология остеомиелита.
2. Теория патогенеза остеомиелита (А.А. Бобров, Е. Лексер, С. М. Дерижанов).
3. Общая реакция организма на местный воспалительный про цесс.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.Клиника острой стадии остеомиелита челюсти.
2.Диагностика и дифференциальная диагностика острой стадии остеомиелита.
3.Гнойно-резорбтивная лихорадка при острой стадии остеомие лита челюстей.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а о д о н т о г е н н ы х о с т е о м и е л и т о в определяется рядом причин: вирулентностью микробов, вызвавших заболевание, состоянием иммунологической реактив ности и неспецифических факторов защиты, возрастом больно го, локализацией воспалительного процесса. В каждой стадии одонтогенного остеомиелита распространенность патологическо го процесса характеризуется соответствующими клиническими проявлениями.
В о с т р о й с т а д и и з а б о л е в а н и я вначале больные обычно жалуются на боль в области одного зуба, явившегося ис точником инфекции. Однако скоро к этому присоединяются при знаки воспаления периодонта и других, рядом расположенных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадиирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазницу, височную область, ухо.
Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней че люсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбородка соответствующей стороны (онемение, чув ство ползания мурашек). В случае развития гнойно-воспалитель ного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пре делы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелю-
61
стной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при гло тании, жевании). Почти всегда наблюдаются головная боль, об щая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппети та и сна (рис. 19).
Рис. 19. Острая стадия одонтогенного остеомиелита. Сведение челюстей.
При опросе больного удается выяснить, что одонтогенному остеомиелиту предшествовал острый апикальный, маргинальный периодонтит или обострение хронического периодонтита. Неред ко заболевание возникает после консервативного лечения ослож нений кариеса зубов, удаления зубов по поводу обострения хро нического периодонтита, зубного протезирования, приведшего к травме круговой связки зуба и периодонта. В ряде случаев боль ные связывают возникновение одонтогенного остеомиелита с пе реохлаждением, острыми инфекционными заболеваниями (ОРЗ).
Больные бледны. Пульс учащенный, в некоторых случаях аритмичный. В области пораженного участка челюсти обнаружи-
62
ваются инфильтрация и отечность мягких тканей. Определяется зловонный запах изо рта. «Причинный» зуб вначале неподвижен, но вскоре он расшатывается. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы, перкуссия их болезненна. Десна и слизи стая оболочка переходной складки в области зубов, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация их резко болезненная. Под надкостницей альвеоляр ного отростка и тела челюсти скапливается гной. По мере нара стания подвижности зубов появляется гной в зубодесневых кар манах. В ряде случаев образуются подаесневые абсцессы. При проникновении гноя в клетчаточные пространства возникают аб сцессы и флегмоны околочелюстных тканей (рис. 20).
Рис. 20. Околочелюстная остеофлегмона в острой стадии одонтогенного остеоми елита.
63
В таких случаях обнаруживаются инфильтрация тканей плот ной консистенции и гиперемия кожных покровов. Рядом с ин фильтратом появляется резко выраженный коллатеральный отек мягих тканей. Выявляются признаки регионарного лимфаденита. Инфильтрация мягких тканей нередко распространяется на же вательные мышцы, что приводит к сведению челюстей.
Наиболее постоянными и ранними симптомами при остеоми елите нижней челюсти явлются утолщение ее края, нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы и кожи подбородка, изменение электровозбудимости зубов. Мор фологическим субстратом последнего симптома служит пораже ние нижнего альвеолярного нерва, нахоящегося в толще нижней челюсти. Нарушение чувствительности мягких тканей при остео миелите нижней челюсти получило название симптома Венсана, по фамилии автора, его описавшего.
Для остеомиелита челюстей, как и для любого острого воспа лительного процесса, характерны симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки. Ответная реакция организма зависит от вирулентно сти инфекции, резистентности организма больного, протяженнос ти патологического процесса. Интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов наиболее выражена при разлитых, диффузных остеомиелитах, гиперергическом типе вос палительной реакции. Признаки интоксикации в значительной мере отражены в жалобах больных.
Общая реакция организма проявляется лихорадкой, учаще нием пульса и дыхания, ознобом, особенно по вечерам, измене ниями крови и мочи. Большинство авторов отмечают, что при острой стадии остеомиелита вначале температура тела повыша ется до 39—40 °С. Наблюдения, проведенные в нашей клинике, показали, что только у 36% больных температура тела превыша ла 38 °С. Обычно удается проследить зависимость температур ной реакции от распространенности поражения кости и около челюстных тканей. В то же время у отдельных людей изолиро ванный процесс развивается при высокой температуре тела (особенно у детей) по типу гиперергической воспалительной ре акции. Иногда диффузный остеомиелит протекает при субфебрильной температуре тела. Температурная реакция должна ин терпретироваться с учетом резистентности организма больного. Лишь при этом условии она может быть достоверным показате лем вирулентности инфекции.
Принято считать, что острая стадия остеомиелита челюстей сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом (12—15Х109/л) с появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерные, юные, мнелоциты), эозино- и лимфопенией.
В тяжелых случаях мы наблюдали нейтрофильный лейкоцитоз (до 17Х109/л). Однако высота лейкоцитарной реакции у больных одонтогенными остеомиелитами не всегда выражает вирулент ность инфекции, глубину и объем пораженной костной ткани.
64
Известно, что лейкопения у больных с распространенными воспалительными процессами в кости и околочелюстных тканях является неблагоприятным прогностическим признаком, свиде тельствующим о несостоятельности иммунитета и неспецифиче ских факторов защиты. Простым и информативным показателем общей рекции организма при острой фазе одонтогенного остео миелита, является лейкоцитарный индекс интоксикации.
Красная кровь в острой стадии одонтогенного остеомиелита у большинства больных не изменяется. Лишь при разлитом пора жении кости и околочелюстных тканей, а также у ослабленных больных уменьшается число эритроцитов и снижается содержа ние гемоглобина. СОЭ, как правило, повышена до 40—60 мм/ч.
Всыворотке крови больных в острой стадии остеомиелита че люстей появляется в значительном количестве С-реактивный бе лок, соотношение альбумина и глобулинов изменяется в сторо ну преобладания последних. По данным Л. М. Цепова^ у таких больных альбуминовая фракция уменьшается до 63,6±0,8% (у до норов 66,5±1,3%), а глобулиновая фракция увеличивается до 30,6±0,7% (у доноров 28,5±1,1%) общего количества белков.
Вострой стадии остеомиелита челюстей в результате инток сикации в моче выявляются следы белка, цилиндры, эритроци ты. Нормальный состав мочи обнаружен у 42% больных одонтогенным остеомиелитом челюсти. У 58% больных отмечены раз личные изменения: альбуминурия (от 0,03 до 3%), гематурия и цилиндрурия (В. 3. Скоробогатько).
Ос т р а я с т а д и я остеомиелита верхней челюсти характе ризуется более легким течением, укорочением продолжительно сти заболевания, отсутствием обширной деструкции костной ткани. Остеомиелит верхней челюсти редко осложняется флег монами. Такое своеобразие клинического течения остеомиелита верхней челюсти объясняется ее анатомо-топографическими особенностями — хорошей васкуляризацией, наличием большого количества отверстий в компактном слое, что содействует быст рой эвакуации гнойного экссудата под надкостницу или под сли зистую оболочку. К верхней челюсти не прилегают массивные мышечные" слои, значительные клетчаточные пространства, по этому распространенные флегмоны, гнойные затеки при остео миелите этой кости возникают редко.
Вместе с тем при локализации поражения костной ткани в области бугра верхней челюсти гной может распространиться в крыловидно-небную ямку, а затем через нижнеглазничную щель на клетчатку глазницы. В таких случаях вначале возникает отеч ность век в подглазничной области, затем их инфильтрация. Гной может проникнуть в подвисочную ямку и крыловидно-челюстное пространство, обусловив тяжелое клиническое течение заболе вания. При одонтогенном остеомиелите верхней челюсти в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается верхнечелюстной синус.
Д и а г н о с т и к а острой стадии одонтогенного остеомиелита
5 А. Г. Шаргородский |
65 |
челюсти нередко затруднена. По нашим данным, только у 54% больных, поступивших в стационар, диагноз был правильным.
В поликлиниках нередко устанавливается ошибочный диа гноз, чаще периостита челюсти (15,7%). При таком диагнозе боль ных лечат в амбулаторных условиях. Лишь при безуспешности терапии решается вопрос об их направлении в стационар. В первые 3 дня от начала заболевания в стационарное отделение нашей клиники поступило лишь 14,4% больных с одонтогенным остеомиелитом, в период до 7 дней — 24%, до 14 дней — 21,3%, после 14 дней — 40,3%. Поздняя госпитализация больных приво дит к ухудшению течения болезни и удлинению хронической стадии, большей деструкции костной ткани. Установление диа гноза одонтогенного остеомиелита челюстей нередко затруднено ввиду отсутствия в стоматологических поликлиниках возможно стей для лабораторного исследования, в том числе получения ге мограммы.
Острую стадию одонтогенного остеомиелита необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от следующих заболеваний: 1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита; 2) острого гнойного периостита; 3) воспалительного процесса мягких тка ней лица (абсцесс, флегмона); 4) нагноившихся кист челюстнолицевой области (одонтогенные, дермоидные, эпидермоидные).
Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и приле жащих мягких тканей отличает о с т р ы й г н о й н ы й п е р и о д о н т и т от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизи стая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезнен ны при пальпации. Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным. Общее состояние больного существенно не ухудшается. При своевременном лече нии наступает выздоровление или воспалительный процесс при нимает хроническое, течение.
О с т р ы й г н о й н ы й п е р и о с т и т сопровождается нару шением общего состояния больного, субфебрильной температу рой, умеренными изменениями со стороны крови. Очаг воспале ния при периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формированию поднадкостничного гнойника. При своевременном оперативном вмешательстве (удаление зуба, вкрытие гнойника) и рациональ ной медикаментозной и физической терапии воспалительный процесс купируется в течение 3—5 дней.
У больных острым одонтогенным остеомиелитом более отчет ливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая и изменения со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвижность нескольких зубов, невроло гические расстройства мягких тканей и нарушение электровоз будимости зубов.
А б с ц е с с ы и ф л е г м о н ы лица и шеи неодонтогенного
66
происхождения, а также возникшие в результате нагноения ре гионарных лимфатических узлов отличаются от остеофлегмоны характерным началом. Так, аденофлегмонам предшествует вос палительный процесс в лимфатических узлах. Неодонтогенные флегмоны развиваются при нагноении гематом, в случае ослож нения слюннокаменной болезни, «злокачественного» течения фурункулов и карбункулов. Для так называемых изолированных флегмон не характерна выраженная воспалительная реакция пе риоста.
К и с т ы ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и п о мере роста вызывают деформацию мягких тканей и челюстей. Нагноение с характерными признаками острого гнойного процесса возника ет вторично.
Литература Основная: 1: 177—182; 2: 225—228; 3: 149—150; 4: 191—194.
Дополнительная: 1: 97; 2: 160—166; 5: 64—67.
5* |
67 |
Тема № 12
ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ОСТРОЙ СТАДИИ
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Цель обучения: Изучить методы лечения больных в острой ста дии одонтогенного остеомиелита. Научить оказывать неотлож ную помощь и проводить лечение больных с острой стадией одонтогенного остеомиелита.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те мы:
1. Показатели резистентности организма при остеомиелите (не специфические факторы защиты, иммунологическая реактив ность) .
2.Лечение острого остеомиелита хирургическими методами.
3.Методы детоксикации при лечении остеомиелитов.
4.Медикаментозная и физическая терапия при лечении остео миелита.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Комплексная терапия острой стадии одонтогенного остеомие лита.
2.Хирургические методы лечения острой стадии одонтогенного остеомиелита.
3.Показания к удалению зуба, явившегося источником инфек ции.
4.Осложнения в острой стадии одонтогенного остеомиелита.
5.Патогенетическая терапия острой стадии одонтогенного остео миелита (антибактериальная, дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая и физическая терапия).
Воснове лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой стадии по существу лежат следующие принципы: 1) не посредственное воздействие на возбудителя заболения; 2) повы
шение резистентности организма к инфекционному началу; 3) лечение местного очага.
Лечение одонтогенного остеомиелита челюстей в острой стадии должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспали тельного очага в кости и окружающих мягких тканях, проведе ние мероприятий по борьбе с инфекцией и устранение нарушен ных функций организма, вызванных заболеванием. Снижение вирулентности инфекционного начала достигается активным хи рургическим вмешательством с целью дренирования инфекцион ного очага и включает удаление зуба, явившегося источником инфекции, рассечение мягких тканей при околочелюстных аб сцессах и флегмонах.
68
Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Вместе с гноем из внутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токси ны и продукты тканевого распада. Удаление так называемого причинного зуба может в определенной степени отождествлять ся с декомпрессивной остеоперфорацией, которая применяется хирургами при гематогенных остеомиелитах трубчатых костей. Это оперативное вмешательство, помимо дренирования гнойника, приводит к снижению внутрикостного давления, что способству ет улучшению кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции.
С целью уменьшения реакции организма на операционную травму, связанную с удалением «причинного» зуба, Н. А. Груз девым предложена схема медикаментозной подготовки, Наряду с антибактериальными, десенсибилизирующими и дезинтоксикационными препаратами используются антикоагулянты, фибринолитические и седативные средства, создающие на первые 2— 3 суток после удаления зуба нормергический или легкий гипоергический фон.
В ряде случаев из-за сведения челюстей, неправильного рас положения зубов, их гиперцементоза приходится откладывать удаление «причинного» зуба на несколько дней, ограничиваясь вскрытием околочелюстных абсцессов и флегмон и проведени ем комплексной интенсивной антибактериальной и противовос палительной терапии. Создает ли вскрытие флегмоны оптималь ные условия для дренирования остеомиелитического очага? Вероятно, в тех случаях, когда разрушен кортикальный слой че люсти и имеется достаточно широкое сообщение между внутрикостным очагом и гнойником в мягких тканях, вскрытие флег моны позволяет частично дренировать и остеомиелитический очаг. Однако поражение губчатой кости при остеомиелите нижней челюсти не всегда сопровождается разрушением ком пактного слоя. Для дренирования внутрикостного очага некото рые авторы рекомендуют просверлить отверстие по краю ниж ней челюсти. Более целесообразно трепанировать компактную пластинку нижней челюсти соответственно расположению ниж нечелюстного канала, где находится костный мозг. Трепанация кости может быть проведена бором после вскрытия околочелю стной флегмоны (рис. 21).
В таких случаях может проводиться декортикация нижней челюсти. Удаляют преимущественно компактную пластинку с щечной стороны. В результате декортикации увеличивается от ток содержимого секвестральной полости, улучшается крово снабжение кости за счет окружающих ее мягких тканей. Расша танные интактные зубы, соседние с «причинными», необходимо лигировать или шинировать, а для контроля за состоянием пуль пы проводят электроодонтометрию.
69
Рис. 21. Остеоперфорация тела нижней челюсти при острой стадии одонтоген ного остеомиелита.
Все оперативные вмешательства при остром остеомиелите че люсти требуют надежного местного или общего обезболивания. Оперативное лечение больных в острой стадии заболевания дополняется целенаправленной антибактериальной терапией, ос новой которой, по-прежнему, являются антибиотики, несмотря на возрастающую устойчивость к ним гноеродной микрофлоры. Антибиотикотерапия должна носить строго направленный харак тер с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности возбудителя заболевания к тому или иному ан тибиотику. При невозможности проведения подобных исследо ваний, а также до получения антибиотикограммы назначают ле чение в соответствии с общими принципами антибактериальной терапии.
В острой стадии одонтогенного остеомиелита предпочтитель но лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, цефуроксим, фузидин и др.). Антибиотикотерапию проводят до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7—10 дней. Каждые 5— 7 дней необходимо определять чувствительность высеиваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам.
Практика показывает, что в лечении одонтогенного остеоми елита челюстей эффективны комбинации различных антибиоти-
70