Шаргородский

Рис. 118. Камень начального отдела протока поднижнечелюстной слюнной желе­ зы (рентгенограмма).

В сомнительных случаях (малоконтрастный, некристаллизированный, мягкий камень) производят сиалографию йодолиполом. На рентгенограмме выявляется дефект наполнения, соответ­ ствующий форме камня и его локализации. В последние годы в сложных для диагностики случаях применяется компью­ терная томография.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Калькулезный сиаладенит следует дифференцировать от хронического парен­ химатозного сиаладенита, лимфаденита, метастазов злокачест­ венных опухолей в поднижнечелюстные лимфатические узлы, новообразований слюнных желез.

Отличие калькулезного сиаладенита от хронического парен­ химатозного сиаладенита проявляется в увеличении железы и появлении слюнных колик во время приема пищи, обнаружение на рентгенограмме слюнного камня в протоке или паренхиме железы. Калькулезный сиаладенит с локализацией камня в под­ нижнечелюстной железе отличается от метастазов злокачествен­ ных опухолей и первичной опухоли железы наличием слюнных колик и увеличением железы при приеме пищи. Для первичных опухолей слюнной железы характерен продолжительный рост, отсутствует период обострения.

Л е ч е н и е . При расположении камня в главном протоке под­ нижнечелюстной слюнной железы его удаляют при помощи вну-

231

триротового разреза под проводниковой анестезией язычного нерва. Проток вместе с мягкими тканями прошивают лигатурой позади расположения камня. Затем по введенному в проток зон­ ду рассекают слизистую оболочку рта и проток. Камень извле­ кают хирургической ложкой или гладилкой. Проток промывают антисептическим раствором (фурацилин, риванол). Рану не зашивают, в ней оставляют узкую полоску из резиновой перчат­ ки, которую укрепляют швом к прилегающим участкам слизис­ той оболочки. При расположении камня в верхнем отделе желе­ зы или у места выхода из нее протока операцию можно сделать также внутриротовым путем. Успех операции во многом зависит от помощи ассистента, который одной рукой давит на поднижнежнечелюстную железу снизу вверх и вперед, а другой отводит шпателем язык в противоположную сторону. Удаление одиночного камня околоушной слюнной железы производят с помощью внеротового разреза по ходу ветвей лицевого нерва или предушно-зачелюстным доступом. После удаления слюнных камней назначается жидкая пища, раствор пилокарпина, физио­ терапия: э.п. УВЧ, инфракрасный лазер. Наличие нескольких мелких камней в поднижнечелюстной железе, рубцовые измене­ ния окружающих железу тканей, а также частые рецидивы за­ болевания являются показанием к экстирпации поднижнечелю­ стной слюнной железы.

В последние годы появились исследования по использованию литотрипсии для размельчения слюнных камней. Данные кли­ нико-рентгенологических исследований В. Н. Матиной, М. М. Со­ ловьева, А. А, Кораго (1999) свидетельствуют о возможности использования литотрипсии при слюннокаменной болезни. Од­ нако для сглаживания осколков камней авторы рекомендуют по­ сле литотрипсии вводить в протоки 5% раствор трилона Б, кото­ рый облегчает их самопроизвольное выведение.

Техника удаления поднижнечелюстной слюнной железы

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, го­ лова запрокинута назад и повернута в противоположную сторо­ ну. Операцию проводят под общим обезболиванием. Разрез на­ чинают от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы на 2 см ниже угла нижней челюсти и далее продолжают кпе­ реди по направлению к середине подбородка. Длина разреза 6— 7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Затем вскрывают передний листок собственной фасции шеи, капсулу поднижне­ челюстной слюнной железы. Выделяют железу по возможности тупым путем, препаровку ведут в одном слое. В области наруж­ ной поверхности слюнной железы обнаруживают лицевую вену,

232

а в области задненаружного ее полюса с внутренней сторо­ ны — лицевую артерию. Кровеносные сосуды отделяют от желе­ зы, отводят в сторону или перевязывают, и пересекают выше и ниже слюнной железы. Лигируют и пересекают также по краю нижней челюсти подподбородочную артерию. После этого нахо­ дят и выделяют выводной проток, проверяют, не находится ли там камень, который мог сместиться во время операции, затем перевязывают проток двумя шелковыми лигатурами, между ко­ торыми его рассекают. Перевязанные культи протока смазыва­ ют йодной настойкой. При выделении железы, особенно если имеются рубцовые сращения с капсулой, следует соблюдать ос­ торожность, чтобы не повредить язычный и подъязычный нер­ вы, проходящие соответственно в верхнем и нижнем отделах поднижнечелюстного треугольника. Послойно наклады­ вают швы. В заднем отделе раны оставляют узкую полоску из резиновой перчатки (рис. 119).

Свищи слюнных желез

С в и щ и с л ю н н ы х ж е л е з образуются в результате трав­ мы, оперативных вмешательств на лице и в полости рта (удале­ ние опухолей околоушной слюнной железы, остеотомия ветви нижней челюсти при прогении по Костечка, вскрытие флегмон щечной, околоушной и позадичелюстной областей). Наиболее ча­ сто повреждается околоушная слюнная железа. В зависимости от локализации свищи могут исходить из паренхимы железы или протоков. При огнестрельной травме чаще повреждается парен­ хима железы (75%). Образующиеся свищи определяются по вы­ делению слюны из точечного отверстия. Стойкие слюнные сви­ щи возникают также при ранении главного или крупных прото­ ков и делятся на полные и неполные. Кожа в области свищей мацерируется.

Свищи и железы исследуют посредством сиалографии, зон­ дирования, введения окрашенных препаратов. Устанавливают полный или неполный свищ, его связь с железой.

Недавно образовавшиеся свищи из паренхимы железы, а так­ же неполные свищи протоков устраняют консервативными сред­ ствами: назначают 6—8 капель 0,1% раствора атропина сульфата 3 раза в сутки или настойку белладонны за 30 минут до еды, про­ изводят диатермокоагуляцию или вводят в свищ несколько ка­ пель 5% йодной настойки. Слюноотделение из свища устраняют также рентгенотерапией, при которой погашается функция слюнной железы.

Неэффективность консервативной терапии является пока­ занием к оперативному вмешательству (рис. 120). Неполные сви­ щи главного протока и паренхимы железы устраняют путем со-

233

Рис. 119. Экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы (схема): а — кож­ ный разрез; б — рассечение подкожной мышцы шеи; в — лигирование лицевых кровеносных сосудов; г — выделение железы; д — перевязка и пересечение вы­ водного протока; е — послойное ушивание раны.

234

Рис. 120. Пластическое восстановление выводного протока околоушной слюнной железы по Г. А. Васильеву.

а — дистальная часть протока околоушной слюнной железы выделена из рубцовой ткани; б — на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут; в — лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г — наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки с ос­ тавлением дренажа в переднем отделе раны.

235

здания механического препятствия для оттока слюны из свища. По способу К. П. Сапожкова после иссечения свища накладыва­ ют на фасцию железы кисетный шов, а затем швы на кожу. В этих случаях эффективно перемещение треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу.

Полные свищи главного протока устраняют путем выделения из рубцевой ткани периферической части протока с последую­ щим его проведением через толщу щеки в полость рта по спо­ собу Г. А. Васильева. Условие для оттока слюны создается также при введении со стороны полости рта в периферическую часть протока полиэтиленовой трубочки.

Литература Основная: 1: 315—322; 2: 246—249; 3: 242—247, 250—254; 4: 348— 358; 5: 95—101.

Дополнительная: 5: 172—174.

Тема № 4

ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. СЕПСИС. МЕДИАСТИНИТ.

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить причины возникновения одонтогенного сепсиса и контактного одонтогенного медиастинита. Освоить клинику сепсиса, септического шока, медиастинита, оказание не­ отложной помощи при этих заболеваниях.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1 Этиология и патогенез острых воспалительных одонтогенных заболеваний.

2.Классификация сепсиса.

3.Топография клетчаточных пространств лица и шеи.

4.Пути распространения одонтогенной инфекции по протяже­ нию.

5.Основные принципы лечения острых заболеваний тканей че­ люстно-лицевой области и шеи.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Предрасполагающие факторы возникновения одонтогенного сепсиса.

2.Основные клинические проявления одонтогенного сепсиса.

3.Дифференциальная диагностики одонтогенного сепсиса.

4.Клинические проявления септического шока.

5.Основные принципы лечения одонтогенного сепсиса и септи­ ческого шока.

6.Пути распространения одонтогенной инфекции в средосте­ ние.

7.Клинические проявления контактного одонтогенного медиас­ тинита.

8.Диагностика и дифференциальная диагностика одонтогенно­ го медиастинита.

9.Значение рентгенологических методов обследования при по­ дозрении на одонтогенный медиастинит.

10.Основные принципы лечения одонтогенного медиастинита.

11.Профилактика медиастинита у больных с флегмонами лица и шеи.

В30-е годы 20 века летальность при осложнениях одонтоген­ ного остеомиелита челюстей составляла от 2 до 6%. В связи с ши­ роким применением антибактериальных средств в 60-е годы она

237

снизилась до 0,15% (Лукьяненко В. И., 1968). Анализируя резуль­ таты лечения 2668 больных одонтогенными остеомиелитами в стационарах Ленинграда в 1955—1964 годах, В. И. Лукьяненко указывает, что он не наблюдал таких осложнений, как одонто­ генные гнойные медиастиниты, тромбоз кавернозного синуса и др. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют не только о более тяжелом течении воспалительных заболеваний мяг­ ких тканей лица и челюстей, но также о сравнительно частом воз­ никновении при них таких осложнений, которые угрожают жиз­ ни (сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса, и др.).

Рассматривая проблему осложнений воспалительных процес­ сов тканей челюстно-лицевой области, следует обратить внима­ ние на два аспекта: предотвращение возникновения осложнений активным и комплексным лечением первичного очага, выявление осложнений на ранних стадиях их развития с последующей адек­ ватной терапией. Необходимо принимать во внимание не только медицинскую, но и социальную значимость осложнений воспа­ лительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области (дли­ тельная нетрудоспособность, инвалидность, летальность).

СЕПСИС

С е п с и с — генерализованное инфекционное заболевание, вызываемое разнообразными возбудителями. Сепсис характери­ зуется полиэтилогичностью, измененной реактивностью организ­ ма и ацикличностью клинического течения.

Частота сепсиса при острых гнойных хирургических заболе­ ваниях, травмах и в результате осложнений асептических опера­ ций остается относительно высокой. И. В. Давыдовский указывал, что в прошлом летальность при сепсисе составляла около 60— 80%, затем благодаря широкому применению антибактериальных средств, в том числе антибиотиков, снизилась до 15—20%. В на­ стоящее время она вновь возросла.

Обобщенных статистических данных об осложнении воспа­ лительных процессов челюстно-лицевой области сепсисом нет. Отдельные сообщения в периодической печати свидетельствуют об увеличении числа случаев сепсиса при хирургических стома­ тологических заболеваниях.

По данным В. А. Козлова, сепсис составляет 2,4% от общего числа больных с воспалительными заболеваниями тканей челю­ стно-лицевой области и шеи, госпитализированных в Ленинград­ ский челюстно-лицевой стационар. По более поздним данным Ю. М. Харитонова и соавт. (1997) с 1983 по 1995 гг. в клинике челюстно-лицевой хирургии Воронежской медицинской акаде­ мии находилось на обследовании и лечении 983 больных с острым одонтогенным сепсисом, из них у 66 возник септический шок.

238

В той же клинике с 1985 по 1994 гг. приведено комплексное об­ следование и лечение 34 больных со стоматогенным сепсисом (Н. Л. Елькова, 1996).

Приведенные отдельные статистические данные не отражают в полной мере частоту этого осложнения, так как, согласно со­ временным концепциям, сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию, возникающую в ответ на клинически доказанную инфекцию, то есть подтвержденную бактериологи­ ческим исследованием крови.

Поскольку одонтогенный сепсис чаще всего бывает вторич­ ным, когда он присоединяется к имеющемуся прогрессирую­ щему местному воспалительному заболеванию (карбункулу, флегмоне), при которых больные подвергались антибактериаль­ ной терапии антибиотиками, бактериологическое исследование крови далеко не всегда бывает положительным.

В большинстве случаев сепсис осложняет острые воспали­ тельные заболевания тканей челюстно-лицевой области, для ко­ торых характерен ряд общих симптомов (высокая температура тела, нередко озноб, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), по­ являющихся и при прогрессирующих воспалительных заболева­ ниях. Диагностика этого опасного осложнения трудна, тем более, что сепсис не имеет специфических признаков.

Установлено, что сепсис развивается при внедрении в орга­ низм патогенных микробов на фоне измененной реактивности макроорганизма. По мнению М. И. Кузина и соавт. для генера­ лизации инфекции необходимо наличие в очаге определенного количества микробных тел, так называемого критического уров­ ня бактериальной обсемененности (105 микробов на 1 г ткани).

Различают динамику развития различных фаз общей гнойной инфекции (рис. 121).

Г н о й н о - р е з о р б т и в н а я л и х о р а д к а — общий синд­ ром, тесно связанный с местным нагноительным процессом. Симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки при нормальной ре­ активности больного адекватны проявлению местного воспали­ тельного процесса. В то же время, как указывает И. В. Давыдов­ ский (1963), длительная гнойно-резорбтивная лихорадка может значительно изменить общую и специфическую реактивность и привести к истощению организма. Гнойно-резорбтивная лихо­ радка характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

В тех случаях, когда после устранения гнойного очага (вскры­ тие флегмоны и имеющихся затеков, обеспечение хорошего дре­ нирования), проведения этиотропной и патогенетической меди­ каментозной терапии явления гнойно-резорбтивной лихорадки не исчезают, а из крови высевают патогенную микробную фло­ ру, диагностируют н а ч а л ь н у ю ф а з у с е п с и с а . Обычно при интенсивной терапии заболевание ликвидируется через 15— 20 дней. К тому времени повторные посевы крови становятся стерильными.

239

Рис. 121. Фазы общей гнойной инфекции.

Если общее состояние больного остается тяжелым (темпера­ тура тела выше 38 °С, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница), пиемические очаги не выявлены, а из крови высевается патогенная микрофлора, диагностируют с е п т и ц е ­ м и ю (токсическая фаза).

Для следующей фазы сепсиса — с е п т и к о п и е м и и — попрежнему характерны лихорадка, интоксикация организма, но в различных органах и тканях появляются метастатические гной­ ники и абсцессы в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага. Наиболее часто наблюдаются следу­ ющие симптомы септикопиемии: температура тела выше 38 °С, тахикардия (более 100 ударов в минуту), анемия (содержание ге­ моглобина менее 50 единиц), сдвиг лейкоцитарной формулы вле­ во, СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемия (содержание общего белка менее 6 г/л), токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови патогенных микроорганизмов (Кузин М. И. и соавт.).

Разумеется, некоторые из указанных симптомов выявляются не всегда. А. И. Неробеев и соавт. описывают случай одонтогенного сепсиса с летальным исходом, хотя в посевах крови рост микрофлоры не выявлен. Отрицательные результаты посева кро­ ви чаще имеют место у тех больных, которым раньше вводили антибиотики. Больным в фазе септикопиемии посевы крови ре­ комендуется повторять непосредственно после озноба. В случа­ ях одонтогенного сепсиса часто происходит метастазирование

240