Шаргородский

С целью предупреждения иммуносупресии, развивающейся под влиянием больших доз антибиотиков, уменьшения антибиотикорезистентных штаммов анаэробов, стафилококка, стрепто­ кокка, А. Е. Терещенко и соавт. (1999) предлагают эндолимфатическое введение антибиотиков 3 группам больных с флегмонами тканей челюстно-лицевой области: антибиотики — линкомицин, гентамицин, клиндамицин — вводились эндолимфатически 1 раз в сутки в течение 7 дней. Проведенное исследование показало по­ вышение эффективности антибактериальной терапии, через 3— 5 суток в 2—3 раза уменьшилось количество штаммов, выделен­ ных от больного. Через 7 суток анаэробная флора не выявлялась. Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотиков обес­ печивает быструю и эффективную санацию гнойной раны после вскрытия флегмоны.

При подозрении на развитие у больного гангренозной ин­ фекции назначают антигангренозную сыворотку. Важным ком­ понентом лечения больных с флегмонами, особенно прогресси­ рующих, гнилостно-некротических, гангренозных флегмон, протекающих с высоким уровнем эндогенной интоксикации ор­ ганизма, является д е з и н т о к с и к а ц и о н н а я т е р а п и я , которая осуществляется путем гемодилюции. В состав трансфузионных средств входят плазмозаменители дезинтоксикационного действия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), растворы электролитов (физиологический, Рингер-Локка), 5—10% раствор глюкозы с инсулином, а также 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; антигистаминные препараты (2 мл 1—2% раствора ди­ медрола или пипольфена).

С целью инактивации биологически активных ферментов (калликреина, трипсина и др.) больным с гнилостно-некротичес­ кими, гангренозными флегмонами назначают ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Для усиления дезинтоксика­ ции и выведения жидкости используют раствор лазикса из рас­ чета 0,9 мг/кг. Детоксикация является важным компонентом пре­ доперационной подготовки. Ее продолжительность—1,5—3 часа, затем гемоделюцию продолжают во время операции и в послеопе­ рационном периоде. Средний объем инфузионных растворов при прогрессирующих флегмонах составляет 30—40 мл/кг в сутки.

Для детоксикации при флегмонах лица и шеи с определенным эффектом в нашей клинике применяется аппарат «Изольда», с по­ мощью которого ультрафиолетовыми лучами облучают 200 мл кро­ ви больного, после чего проводится ее реинфузия (рис. 56).

Во многих клиниках для дезинтоксикации при прогрессиру­ ющих флегмонах используют 0,03% раствор гипохлорита натрия, который вводят в периферическую или центральную вену со скоростью 40—50 капель в минуту. В среднем назначают 2—3 инфузии гипохлорита натрия в дозе 200—400 мл. Хороший ле­ чебный эффект был получен от внутривенного лазерного об­ лучения крови. Для этого использовался гелий-неоновый лазер (ЛГ-75) в непрерывном режиме (А. С. Забелин).

141

Рис. 56. Больному с выраженной интоксикацией организма проводится реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами аппаратом «Изольда».

Впоследние годы многие авторы отмечают выраженный бактерицидный эффект озона. Озонированные растворы приме­ няются местно при хирургической обработке раны, а также с це­ лью детоксикации больных с флегмонами лица и шеи. При гни­ лостно-некротических и «гангренозных» флегмонах эффективна гипербарическая оксигенация (рис. 57) (И. С. Карапетян).

При недостаточном эффекте гемодилюции применяются экс­ тракорпоральные методы детоксикации.

Иммунологическая реактивность, неспецифические факторы защиты нормализуются, особенно при гиперергическом типе воспаления, при проведении гипосенсибилизирующей терапии.

Сэтой целью назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

При гипоергическом типе воспаления, в случае иммунодефицитного состояния больного назначают препараты стимулирую­ щего действия, иммуномодуляторы: тималин — ежедневно по 10— 20 мг утром и вечером на протяжении 5—12 дней; тактивин—1 мл 0,01% раствора подкожно ежедневно в течение 5 дней (Н. Н. Бажанов и соавт., 1996). Тактивин при прогрессирующих флегмо­ нах лица и шеи вводится также эндолимфатическим путем.

Вкачестве иммуномодулятора используют деларгин через 2— 3 дня после вскрытия флегмоны два раза в день внутримышеч­ но из расчета 10 мг/кг в течение 5 дней.

142

Рис. 57. Установка для гипербарической оксигенации ("Ока").

В последние годы для нормализации клеточного и гумораль­ ного иммунитета, неспецифической резистентности, свертыва­ ния крови и фибринолиза предложены цитомедины (Б. И. Кузник, И. С. Пинелис, В. X. Хавинсон, 1999).

Показания к физической общеукрепляющей и симптоматиче­ ской терапии такие же, как при острой стадии одонтогенного ос­ теомиелита (стр. 68).

Оперативный доступ для вскрытия абсцесса или флегмоны лица и шеи выбирают в зависимости от локализации гнойника. Это требует от хирурга необходимых знаний анатомо-топографи- ческих взаимоотношений тканей, клетчаточных пространств. Лишь при этом условии хирургический компонент в комплекс­ ной терапии флегмон будет эффективным, а количество ослож­ нений минимальным.

Литература Основная: 1: 229—234; 2: 233—238; 3: 169—173; 4: 249—255; 5: 71—78.

Дополнительная: 2: 185—191; 4: 239—253, 180—190.

143

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП ДЛЯ

ДРЕНИРОВАНИЯ ГНОЙНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Поскольку выше изложены подробно этиология, патогенез, клиника и лечение заболевания эти вопросы не будут приводить­ ся при рассмотрении отдельных локализаций абсцессов и флег­ мон. Тем более, что они нашли достаточно полное отражение в учебниках по хирургической стоматологии.

Вразделе, посвященном отдельным локализациям абсцессов

ифлегмон, приведены анатомо-топографические особенности каждого клетчаточного пространства, его границы и оператив­ ный доступ для дренирования гнойника, необходимые схемы и фотографии больных.

Всоответствии с программой по хирургической стоматологии при подготовке к занятию по всем темам, приведенным в насто­ ящем разделе пособия, ответы должны соответствовать следую­ щему образцу:

«Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источ­ ники инфицирования. Возможные пути распространения инфек­ ции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и ле­ чение. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага».

144

Тема № 4

АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ

И ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ

А б с ц е с с и ф л е г м о н а п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й об­ ласти .

Границы: верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мыш­ ца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, задненижняя— заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис. 54). Аб­ сцесс и флегмону поднижнечелюстной области вскрывают со стороны кожных покровов разрезом 5—6 см, проводимым вдоль края нижней челюсти, отступив на 1,5—2 см. Рассекают послой­ но на всю глубину кожу, в подкожную жировую клетчатку, под­ кожную мышцу шеи, шейную фасцию. Затем кровоостанавлива­ ющим зажимом отодвигают поднижнечелюстную слюнную же­ лезу книзу и вскрывают гнойник (рис. 58, 59, 60).

А б с ц е с с и ф л е г м о н а п о д п о д б о р о д о ч н о й об­ ласти .

Границы: передневерхняя — нижний край подбородочного отдела нижней челюсти, задняя — челюстно-язычная мышца,

Рис. 58. Пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из под­ нижнечелюстной области. Оперативный доступ для вскрытия флегмон этой ло­ кализации, по М. М. Соловьеву.

10 А. Г. Шаргородский

145

Рис. 61. Больной с флегмоной поднижнечелюстной области и передней поверх­ ности шеи: а — до операции; б — после операции.

10*

147

Рис. 59. Больная с флегмоной поднижнечелюстной области.

Рис. 60. Больной после вскрытия флегмоны поднижнечелюстной области.

146

наружная — передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц, нижняя — подъязычная кость. Разрез проводят со сторо­ ны кожных покровов в подбородочной области параллельно краю нижней челюсти или по средней линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу соответст­ венно локализации воспалительного инфильтрата. Затем, рассла­ ивая ткани тупым путем, с помощью кровоостанавливающего за­ жима проникают к гнойному очагу.

Литература Основная: 1: 210—213; 3: 187—188; 4: 415—418.

Дополнительная: 2: 201—213.

Тема № 5

ФЛЕГМОНЫ окологлоточного

КРЫЛОВИДНО-ЧЕЛЮСТНОГО И ПОЗАДИЧЕЛЮСТНОГО ПРОСТРАНСТВА

А б с ц е с с и ф л е г м о н а о к о л о г л о т о ч н о г о прост ­ ранства .

Границы: наружная — медиальная крыловидная мышца, око­ лоушная слюнная железа, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, перед­ няя — крыловидно-челюстной шов, задняя — боковые фасции к стенке глотки, подъязычно-язычная мышца, верхняя — основа­ ние черепа (рис. 62).

Рис. 62. Пути распространения инфекции в окологлоточное пространство. Опе­ ративный доступ для вскрытия флегмон этой локализации, по М. М. Соловьеву.

149

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства вскрывают­ ся внутриротовым и внеротовым путями. Внутриротовой разрез применяют при локализации ограниченного гнойника в передневерхнем отделе окологлоточного пространства. Рассекают сли­ зистую оболочку рта по крыловидно-челюстной складке (несколь­ ко кнутри от нее), тупым путем проникают в полость гнойника. Внеротовой доступ используют для вскрытия гнойника, локали­ зованного в заднем отделе окологлоточного пространства. Про­ изводят разрез длиной 5—7 см, окаймляющий угол нижней че­ люсти, отступив 1,5—2 см от края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи на всю длину кожного разреза, отодви­ гают книзу поднижнечелюстную слюнную железу, проникают тупым путем в крыловидно-челюстное пространство. Затем кро­ воостанавливающим зажимом, раздвигая волокна внутренней крыловидной мышцы, вскрывают гнойник в окологлоточном про­ странстве.

А б с ц е с с и ф л е г м о н а п о з а д и ч е л ю с т н о й о б л а ­ с т и .

Границы: верхняя — нижняя стенка наружного слухового про­ хода, нижняя — нижний полюс околоушной слюнной железы, пе­ редняя — задний край ветви нижней челюсти и медиальная кры­ ловидная мышца, внутренняя — шиловидный отросток височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами, наружная — околоушно-жевательная фасция. Разрез производят со стороны кожи в промежутке между передним краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Рас­ секают кожу, плотную в этом участке околоушную фасцию. Да­ лее расслаивают ткани кровоостанавливающим зажимом до вскрытия гнойника (рис. 63).

А б с ц е с с и ф л е г м о н а к р ы л о в и д н о - ч е л ю с т н о г о п р о с т р а н с т в а .

Границы: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя, задняя и нижняя наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — латеральная кры­ ловидная мышца и межкрыловидная фасция, передняя — щеч- но-глоточный шов. Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства могут быть вскрыты и дренированы с помощью внеротового или внутриротового доступа. Внеротовой разрез применяют при быстром развитии воспалительного процесса, расположении гнойника у внутреннего края угла нижней челю­ сти. Разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область. После обнажения угла челюсти от него частично отсекают медиальную крыловидную мышцу, за­ тем тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней че­ люсти проникают к гнойнику. Внутриротовой разрез применя­ ют при локализации гнойника в верхнем отделе крыловидно-

150