Шаргородский

Тема № 2

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить этиологию и патогенез, клинику воспа­ лительных заболеваний слюнных желез. Освоить диагностику и методы лечения острых и хронических сиаладенитов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Функции слюнных желез.

2.Патофизиология и патоморфология сиаладенитов.

3.Принципы лечения хронических воспалительных заболеваний.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Этиология, патогенез сиаладенитов.

2.Патоморфологическая картина при серозном и гнойном сиаладените.

3.Клиника, диагностика и лечение эпидемического паротита.

4.Осложнения при эпидемическом паротите.

5.Клининика, диагностика, дифференциальная диагностика и ле­ чение острых сиаладенитов,

6.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хрони­ ческих сиаладенитов.

7.Рентгенологическая картина при хроническом паренхиматоз­ ном и хроническом интерстициальном сиаладените и сиалдохите.

8.Лечение хронических сиаладенитов.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит является острым инфекционным заболеванием, вызванным фильтрующим вирусом. Источником инфекции является больной человек, который выделяет вирус за 1—2 дня до появления клинических симптомов и до 6—9 дней болезни. Вирус передается от человека к человеку воздушно-ка­ пельным путем. Возможно заражение через инфицированные вирусом предметы.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. Наиболее чувствительны к вирусу слюнные, половые и поджелудочная железы. К 7—9 дню заболевания в ор­ ганизме начинают накапливаться антитела, что приводит к об­ ратному развитию заболевания и выздоровлению.

221

Чаще всего поражаются дети до 15 лет. Болеют и взрослые. Инкубационный период одинаков для детей и взрослых и состав­ ляет в среднем 11—26 суток.

Для заболевания характерно острое начало, резкое повыше­ ние температуры тела до 39—40 °С, припухание вначале одной, затем другой железы. Увеличение слюнных желез сопровожда­ ется болью, которая усиливается при жевании. В полости рта по­ является сухость, отечность сосочка и гиперемия слизистой обо­ лочки в области отверстия выводного протока околоушной слюн­ ной железы. Увеличение околоушных желез особенно хорошо заметно. Железа выступает из-за нижней челюсти и заполняет ямку между сосцевидным отростком височной кости и ветвью нижней челюсти. Ушная раковина оттопыривается, а мочка уха поднимается кверху. Отек распространяется в трех направлени­ ях: кпереди — на щеку, вниз и кзади — на шею и вверх — на об­ ласть сосцевидного отростка. В связи с чем и возникло в наро­ де название заболевания «свинка». Могут поражаться поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. Поражения этих желез чаще происходят у взрослых.

Тяжесть течения заболевания при эпидемическом паротите определяется выраженностью и продолжительностью интоксика­ ции, лихорадки. Различают легкое, среднетяжелое, тяжелое и стертое течение болезни.

При эпидемическом паротите нередко возникают такие ос­ ложнения, как орхит, панкреатит, серозный менингит, менингоэнцефалит и др.

Паротитный орхит встречается в основном у взрослых, на 5— 6 день болезни на фоне исчезающего припухания околоушной слюнной железы. Состояние больных резко ухудшается. Частым осложнением эпидемического паротита является панкреатит, ко­ торый нередко протекает латентно и может быть выявлен лишь с помощью лабораторных методов исследования.

Серозный менингит и менингоэнцефалит при эпидемическом паротите характеризуются теми же проявлениями, что и при другой этиологии этих заболеваний.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Несмотря на ка­ жущуюся яркую клиническую картину эпидемического пароти­ та, в литературе описано значительное количество ошибок. По­ этому эпидемический паротит следует дифференцировать от: ложного паротита Герценберга (околоушной лимфаденит), аб­ сцесса и флегмоны околоушно-жевательной области.

Ложный паротит Герцернберга представляет собой воспале­ ние лимфатических узлов, расположенных под околоушно-жева­ тельной фасцией на поверхности и в толще околоушной слюн­ ной железы. Заболевание возникает в результате поступления инфекции из носоглотки или миндалин. Для околоушного лим­ фаденита характерна картина острого воспаления (стр. 108), что типично и для эпидемического паротита. Отличает их то, что при

222

околоушном лимфадените из выводного протока во время мас­ сажа железы выделятся прозрачная слюна, а также односторон­ нее поражение. Эти же признаки отличают эпидемический па­ ротит от абсцесса и флегмоны, а также отсутствие при эпидеми­ ческом паротите инфильтрации тканей.

Л е ч е н и е . Больные с эпидемическим паротитом госпитали­ зируются в инфекционные больницы. Специфическое лечение заболевания не проводят. Назначается лишь сиптоматическая терапия, а также мероприятия, предупреждающие развитие ос­ ложнений и присоединение вторичной инфекции. В последнее время с успехом стали применять препараты интерферонового ряда, в частности лейкинферен. Введение этого препарата в ран­ ние сроки значительно сокращает острый период заболевания, уменьшает число осложнений. Продолжительность постельного режима зависит от тяжести заболевания (в среднем 5—10 дней). Прогноз при эпидемическом паротите, как правило, благоприят­ ный, летальные исходы редки.

С целью профилактики заболевания в настоящее время вве­ дена активная иммунизация живой паротитной вакциной. При­ вивки проводят детям в возрасте 18 месяцев. После вакцинации антитела определяются у 96% детей (Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров, 1999).

Сиаладенит бактериальный

Бактериальный сиаладенит обычно возникает в случаях зано­ са инфекции в слюнную железу при тяжелых инфекционных бо­ лезнях (тиф, скарлатина), после операции в брюшной полости, инфицирования железы через выводной проток при неудовле­ творительной гигиене полости рта.

Лимфогенные паротиты появляются в результате распростра­ нения инфекции при воспалительных заболеваниях лица и поло­ сти рта (фурункул, гнойная рана лица, острые и обострившиеся периодонтиты нижних моляров), глоточного лимфоидного коль­ ца — ОРЗ, тонзиллита.

В зависимости от клинического течения сиаладениты бывают острыми и хроическими. Острые неспецифические паротиты мо­ гут быть серозными, гнойными и гангренозными. Острое неспе­ цифическое воспаление чаще локализуется в околоушной слюн­ ной железе. По своему клиническому течению неспецифический паротит является более тяжелым заболеванием, чем эпидемиче­ ский.

Неспецифический сиаладенит, как правило, бывает односто­ ронним. В воспалительный процесс последовательно вовлекают­ ся главный выводной проток, междольковые протоки и паренхи­ ма железы. Основные симптомы заболевания следующие: желе-

223

за припухшая и резко болезненная, кожа напряжена, может быть гиперемирована, подлежащие ткани инфильтрированы. Флюктуация, как правило, не отмечается. В ряде случаев проис­ ходит прорыв гноя в наружный слуховой проход. Открывание рта ограничено. Во рту появляется сухость. Повышается темпе­ ратура тела до 37,5—38 °С. По мере развития процесса из вывод­ ного протока околоушной железы сначала выделяется мутная слюна, при трансформировании серозного процесса в гнойный выделяется гной, особенно при массировании железы. При бла­ гоприятном течении заболевания, адекватной терапии, инфильт­ рация в области железы постепенно уменьшается, затем полно­ стью исчезает. Нормализуется саливация.

Г а н г р е н о з н ы е п а р о т и т ы характеризуются обширным некрозом тканей, нередко возникает сепсис. Среди больных гнойно-некротическими формами сиаладенитов 70% составляют люди старше 60 лет. Гангренозный процесс у них часто разви­ вается и протекает на фоне тяжелых соматических заболеваний: сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма. Не­ кроз железистой ткани может происходить на фоне гнойного по­ ражения железы или некротический компонент является первич­ ным и возникает на фоне нарушения равновесия между системой протеаз и их ингибиторов. Некроз просходит в резуль­ тате аутолиза железистой ткани. Гангренозному процессу желе­ зы содействует неудовлетворительное состояние гигиены по­ лости рта у соматических больных, что приводит к обильному размножению микрофлоры. Тотальный некроз околоушной же­ лезы сопровождается парезом мимических мышц. А. И. Неробеев и соавт. (1980) отмечают у больных с некротическими па­ ротитами высокие показатели лейкоцитоза (от 30Х109/л до 40Х109/л) и значительное снижение лимфоцитов в перифериче­ ской крови, что расценивается как неблагоприятный прогности­ ческий признак.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Острый паротит сле­ дует дифференцировать от абсцессов и флегмон лица, локализо­ ванных в области и на границе с околоушной слюнной железой и околоушного лимфаденита. Основной признак, позволяющий их отличить от острого паротита, — выделение из протока желе­ зы прозрачной слюны.

П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е . При общих инфекцион­ ных заболеваниях, стоматитах для предупреждения сиаладенитов назначают средства, способствующие увеличению слюноотделе­ ния (1% раствор солянокислого пилокарпина, 0,5% настойки ипе­ какуаны), частые полоскания рта растворами калия перманганата, риванола, фурацилина. В начальных стадиях заболевания про­ водят противоспалительное лечение (назначают антибиотики, сульфаниламиды, э. п. УВЧ, инфракрасный лазер, сухое тепло, полоскание рта растворами антисептиков), бужирование прото­ ка, промывание его ферментами, антисептиками, антибиотика-

224

ми. На область железы ежедневно накладывают компрессы с 30% раствором димексида. Проводятся блокады 0,5% раствором ново­ каина по А. В. Вишневскому.

При нагноении показано хирургическое вмешательство. Рассечение тканей при острых сиаладенитах (паротитах) может оказаться эффективным, даже если не удается получить гной. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, затем крово­ останавливающим защимом вскрывают очаг воспаления. Гной­ ник в поднижнечелюстной слюнной железе вскрывают наруж­ ным разрезом.

Гангренозные паротиты, как правило, лечат хирургическим путем. Операции производят под общим обезболиванием. Некро­ тические ткани иссекаются. Проведению оперативного вмеша­ тельства предшествует предоперационная подготовка. Вследст­ вие значительной интоксикации проводится гемоделюция, симп­ томатическая терапия по показаниям.

Х р о н и ч е с к о е н е с п е ц и ф и ч е с к о е воспаление чаще наблюдается в околоушной слюнной железе (рис. 114). Выделя­ ют две группы хронических сиаладенитов: паренхиматозные и интерстициальные. Для п а р е н х и м а т о з н о г о сиаладенита ха­ рактерна припухлость железы с четкими контурами, выделение из выводного протока мутной слюны с примесью гноя. На сиалограммах видны типичные гроздьевидные очаги скопления кон­ трастного вещества. Такая клиническая картина является следст­ вием длительного воспалительно-деструктивного процесса в па­ ренхиме железы и образования абсцессов. Постепенно желези­ стая ткань замещается фиброзной. Хронические паренхиматоз­ ные сиаладениты протекают с периодическими обострениями (рис. 115).

И н т е р с т и ц и а л ь н о е воспаление околоушной слюнной железы характеризуется разрастанием междольковой соедини­ тельной ткани без поражения железистой паренхимы. При этом заболевании слюнная железа увеличивается. Она обычно безбо­ лезненна, мягкой консистенции; ее слюновыделительная функ­ ция может быть несколько нарушена. Для интерстициального си­ аладенита, как и для паренхиматозного характерны обострения при охлаждении организма. В период обострения железа увели­ чивается в размере, появляется ее болезненность и сухость во рту.

15 А. Г. Шаргородский

225

Рис. 114. Хронический двусторонний сиаладенит.

Рис. 115. Хронический паренхиматозный сиаладенит. На сиалограмме видны ха­ рактерные гроздевидные очаги скопления контрастного вещества.

226

Ди ф ф е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Паренхиматозный

иинтерстициальный сиаладениты определяются одним общим признаком — увеличением железы, особенно в период обостре­ ния заболевания. Однако поверхность железы при паренхима­ тозном сиаладените бугристая, интерстициальном — гладкая. При массировании железы в случаях паренхиматозного сиаладенита из протока выделяется слюна с примесью гноя или фиброз­ ных сгустков, при интерстициальном — прозрачная слюна. На сиалограмме для хронического интерстициального сиаладенита выявляется сужение всех протоков железы, для паранхиматозного определяются тени полостей в паренхиме в виде округлых очагов скопления контрастного вещества.

Хр о н и ч е с к и й с и а л о д о х и т . Возникновение этого забо­ левания связывают с врожденной эктазией протоков слюнной железы (рис. 116). Чаще болеют лица пожилого возраста. Боль­ ные жалуются на избыточное слюновыделение при разговоре, разжевывании пищи. В случаях обострения хронического сиалодохита происходит припухание железы, из протоков выделяется гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Симптоматика при обо­ стрении такая же, как при обострении паренхиматозного сиала­ денита.

Рис. 116. Хронический сиалодохит (сиалограмма).

15*

227

Хронический сиалодохит следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от паренхиматозного и интерстициального сиаладенита. Основ­ ным признаком, отличающим хронический сиалодохит, является самопроизвольное выделение большого количества слюны из протоков. При хроническом сиалодохите на сиалограмме резко расширены протоки железы 1 и 2 порядка.

Л е ч е н и е . При обострении неспецифического хроническо­ го сиаладенита проводят те же мероприятия, что и при остром. Вне обострения выводной проток промывают растворами анти­ септиков, химотрипсином, которые разрушают фибринозные сгустки, разжижают сгустившуюся слюну и облегчает ее истече­ ние. Для стимуляции слюноотделения инфильтрируют клетчатку, окружающую слюнную железу, слегка подогретым раствором новокаина (50—60 мл 0,5% раствора 10—12 раз), применяют галантамин (по 1 мл 0,5% водного раствора подкожно, 30 инъекций на курс), гальниванизацию железы (30 процедур).

Хороший эффект дает рентгенотерапия, 10—15 Гр на курс ле­ чения. При безуспешности консервативной терапии применяют полное или частичное удаление околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. При возникновении флегмонозного процесса производят разрезы в соответствующей об­ ласти по ходу ветвей лицевого нерва.

Литература Основная: 1: 300—314; 2: 245—246; 3: 225—242; 4: 328—347; 5: 93— 95.

Дополнительная: 5: 145—159

Тема № 3

СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ СИАЛАДЕНИТ)

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить клинику, диагностику, дифференциаль­ ную диагностику слюннокаменной болезни. Освоить методы хи­ рургического лечения калькулезного сиаладенита.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1.Методы исследования слюнных желез.

2.Физиология слюновыделения.

3.Принципы лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи.

4.Причины возникновения свищей слюнных желез.

Вопросы, подлежащие изучению:

1.Причины образования камней в слюнных железах.

2.Клиника калькулезного сиаладенита.

3.Диагностика и дифференциальная диагностика калькулезных сиаладенитов.

4.Методика удаления камня из протоков слюнных желез.

5.Методика экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы.

6.Клиника и лечение свищей слюнных желез.

Заболевание встречается весьма часто. Возникновение кам­ ней в слюнных железах, по мнению одних авторов, связано с воспалительными процессами, других — с наличием инородных тел, внедряющихся в железы и их протоки. У больных слюннокаменной болезнью выявлено повышенное содержание кальция в плазме крови, что свидетельствует о нарушении минерального обмена в организме.

Слюннокаменной болезнью чаще поражаются поднижнечелюстная железа, значительно реже — околоушная. Воспалитель­ ный процесс в железе, возникающий вследствие образования слюнного камня, относят к к а л ь к у л е з н о м у с и а л а д е н и - ту. Форма и величина слюнных камней разнообразны и зависят от их локализации. Камни, образующиеся в протоках, обычно продолговатой формы, в железах — круглые или овальные. Наи­ более крупные слюнные камни возникают в области начального отдела протока поднижнечелюстной железы.

Симптоматика слюннокаменной болезни определяется лока­ лизацией камня и стадией заболевания. Небольшой камень в об­ ласти устья выводного протока может быть незамеченным. Од­ нако при расположении такого же камня в области переднего

229

или среднего отделов выводного протока нарушается слюноотде­ ление и возникает воспалительный процесс. Появляются резкие колющие боли, усиливающиеся во время еды. Одновременно с болевым приступом припухает железа. Нарушение слюноотделе­ ния приводит к застою слюны и развитию воспалительных про­ цессов в железе. При калькулезном сиаладените ее поверхность обычно плотная, бугристая. Пальпируются наслаивающиеся на поднижнечелюстную железу, увеличенные лимфатические узлы. Резко инфильтрирован подъязычный валик и гиперемирована слизистая оболочка в области выводного протока. При массиро­ вании и надавливании на железу из выводного протока выделя­ ется гной. В случаях расположения камня в железе заболевание может протекать с менее выраженной симптоматикой. Камень иногда обнаруживают случайно, при рентгенографии.

Для д и а г н о с т и к и слюннокаменной болезни имеют значе­ ние указания больного на увеличение поднижнечелюстной же­ лезы во время еды. При расположении камня в переднем и сред­ нем отделах выводного протока поднижнечелюстной железы он легко обнаруживается во время бимануальной пальпации (рис. 117).

Наконец, большое значение для диагностики имеет рентгено­ графия в области поднижнечелюстной железы, дна полости рта, особенно внутриротовая. На этих снимках удается избежать на­ ложения тени камней на кости нижней и верхней челюстей (рис. 118).

Рис. 117. Техника бимануального исследования протока поднижнечелюстной слюнной железы.

230