Нащупав артерию, прижимают ее двумя или тремя пальцами к подлежащей кости, что позволяет хорошо ощутить артериальный П. как толчкообразноеувеличениеобъема артерии.
Рис. 20. Определениепульсанаплечевойлучевойартерии
Рис. 21. Пальпацияпульсанамагистральныхартериях а- пальпацияпульсанабедреннойартерии, б- пальпацияпульсанаподколеннойар-
терии, в- пальпацияпульсанатыльнойартериистопы, г- пальпацияпульсаназаднейбольшеберцовойартерий, д- пальпацияпульсанаплечевойартерии, е- пальпация пульсанаподмышечнойартерии.
Показания, подготовка и техника лапароскопии
Лапароскопия (от греческого Lapara-nax, чрево и skopeo-смотрю), диагностический осмотр брюшной полости и ее органов, через прокол брюшной стенки оптическим прибором - лапароскопом. Лапароскопия может быть проведена, какслечебной, такиc диагностической целью.
Показания: подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при травмах живота с по-
91
дозрением на повреждение внутренних органов, диагностика и стадирование опухолевыхпроцессоввбрюшнойполости, взятиебиопсии.
Противопоказания: спаечный процесс брюшной полости от предшествующих (перенесенных) заболеваний, травм, операций, ожирение III-IY степени, наличиеасцита.
Оснащение: лапароскоп состоит из троакара (стилет с футляром), осветительной и оптической системы, приспособление для взятия кусочка ткани или органа, фото- и киносъемки и рентгеноконтрастного исследования желчныхпутей.
Подготовка: лапароскопия проводится под общим обезболиванием, после введения премедикация (раствор промедола 2,0%-1,0 мл в/м, раствор атропина 0,1%-1,0 мл в/м, раствор димедрола 1%- 1,0 мл в/м), или местная анестезия с соблюдением правил асептики, применением 1,0%-2,0% раствора новокаина, лидокаина.
Техника: выбор прокола для лапароскопии зависит от области или органа, подлежащих осмотру. После обработки кожи, чаще всего по средней линии живота (зависит от наличия в анамнезе лапаротомии) параумбиликально, производится прокол брюшной стенки троакаром, через который вводится лапароскоп, создается пневмоперитонеум и производится осмотр внутренних органов. Для более детального осмотра можно дополнительно (через, отдельный прокол) ввести легкий манипулятор, которым можно отодвинутьилисместитьсальник, петлюкишечника длябольшегообзора.
Рис. 22. НаборинструментовдлялаРис. 23. Принциппроведениялапароскопичепароскопии скойоперации
Подбор инструментов для пункции брюшной полости при асците и техника выполнения
Пункцию выполняет врач в асептических условиях под местной анестезией.
Оснащение: для пункции необходимы стерильные инструменты: троакар с мандреном, шприц с иглой для местной анестезии, иглодержатель с иглой для наложения швов, пинцет, шелк, стерильные салфетки, плотное по-
92
лотенце для стягивания живота, стерильные пробирки, раствор новокаина 1,0 %-2,0%, йод, хлоргексидин.
Методика: больному, накануне, или рано утром в день пункции, очищают кишечник клизмой, а перед пункцией освобождают мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией делают подкожную инъекцию 2,0% р-ра промедола 1,0 мл в/м с кордиамином. Больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол ставят таз. Обрабатывают кожу йодом или хлоргексидином, намечают и анестезируют новокаином место прокола. Лучше прокол производить по средней линии живота ниже пупка на 2-3 см. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен, асцитическая жидкость свободно истекает в тазик (берут в пробирку для исследования), когда напряжение струи ослабевает, начинают стягивать живот полотенцем, чтобы повысить внутрибрюшное давление. После извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода или хлоргексидина и заклеивают асептической наклейкой, или накладывают 1-2 шелковых шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в палату на каталке. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкойживота.
Рис. 24. Техникапункциибрюшнойполости |
Рис. 25. Выборместапункциибрюш- |
приасците |
нойполостиприасците |
Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения
Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установле-
93
ния патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшнойполости(приподозрениинаразрывдиафрагмы).
Противопоказания: спаечная болезнь брюшной полости, беременность(II половина).
Технические принадлежности для проведения лапароцентеза:
шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубкиканюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубкаканюлядолжнысоставлятьодноцелое, d=4-6 мм.
Набордлялапароцентезасодержит:
•лезвиядляскальпеля стерильные
•рукояткаскальпеля стандартная
•хирургическиеножницы
•пинцетанатомический
•пинцетхирургический
•иглодержатель
•троакар.
Техника выполнения: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Передпроколомнеобходимоопорожнитьмочевойпузырьпациента.
1.Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и
спины.
2.Обработатькожу(спирт, йод).
3.Вточкепроколавыполнитьанестезию0,5-1,0% р-ромновокаина.
4.Выполнитькожный разрезскальпелем5-10 мм.
5.Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярноекповерхностикожи.
6.Медленно, по решительно проколоть брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).
7.Вынутьстилет.
8.При необходимости в трубочку вставить «шарящий катетер» от одноразовойсистемы.
9.Канюлютроакаравынуть избрюшнойполости.
10.Обработатькраяраны, шовнакожу, асептическаяповязка.
94