aids_today_and_around

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Вирус может присутствовать в низких концентрациях в слюне, моче и слезной жидкости, однако случаев передачи инфекции посредством этих субстанций не зафиксировано.

Вероятность передачи ВИЧ инфекции неодинакова в течение периода развития болезни.

Инфекционность зависит от вирусной нагрузки (концентрацией РНК ВИЧ в крови) и максимальна на самых ранних стадиях инфекции (стадия инкубации, первичных проявлений — острая ВИЧ инфекция) и на позд них стадиях — прогрессирования ВИЧ инфекции при наличии симптомов иммунодефицита.

В отличие от других вирусов, ВИЧ инфекция не вызывает формирова ния защитного иммунитета. Многократно отмечены случаи заражения дву мя и более генетическими вариантами ВИЧ. Возможна коинфекция — од новременное заражение двумя разными штаммами ВИЧ.

Снижение вирусной нагрузки антиретровирусными препарата ми до неопределяемого уровня ВИЧ в крови и выделениях пациен та дает его малозаразным. Именно поэтому полноценная ан тиретровирусная терапия рассматривается как профилакти ческое мероприятие.

Наиболее распространенным путем заражения в мире являются сексу альные контакты.

В России преобладает передача ВИЧ инфекции среди инъекционных наркопотребителей — парентеральным путем, но в последние годы наблюда ется значительная активизация полового гетеросексуального пути передачи.

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ#ИНФЕКЦИИ

Попадая в организм человека, вирус поражает клетки мишени: лимфо циты, макрофаги, моноциты, тимоциты, дендритные лимфоциты и др., в которых он начинает активно размножаться, что в конечном счете приво дит к гибели зараженных клеток, нарушениям их функциональной актив ности и нарушениям иммунной системы организма.

Для ВИЧ характерна высокая скорость размножения: в среднем за су тки образуется до миллиарда вирусных частиц.

Инкубационный период при ВИЧ инфекции начинается от момента ин фицирования до развития острых проявлений заболевания и/или выработ

9

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ки антител, и составляет чаще всего 2–3 недели, но может затягиваться до 3–6 месяцев, в редких случаях — дольше.

В острой стадии у 50–90% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ инфекции:

—повышение температуры тела свыше 37,5° С (96%);

—увеличение лимфатических узлов (74%);

—фарингит (70%);

—сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях (70%);

—боли в мышцах и суставах (54%).

Встречаются и другие симптомы: диарея, головная боль, тошнота

ирвота, увеличение печени и селезенки, молочница, снижение массы те ла, неврологические симптомы. Острая ВИЧ инфекция нередко остается нераспознанной из за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и дру гих распространенных инфекций. Кроме того у части больных она протека ет бессимптомно. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться. У 90–95% они появляются после 3 мес. после заражения, у 5–9% — че рез 6 мес. и в 0,5–1% — в более поздние сроки.

Именно поэтому для выявления ВИЧ у доноров и в чрезвычайных ситуа циях необходимо использование тест систем антиген–антитело — это мо жет ускорять диагностику и в ряде случаев ожидание ответа от иммуноблота.

Острая ВИЧ инфекция, как правило, переходит в субклиническую ста дию, продолжительностью от 1 года до 8 лет, иногда больше. Человек мо жет считать себя здоровым и вести обычный образ жизни, являясь в то же время источником инфекции. В этой стадии часто выявляются увеличен ные лимфатические узлы, и в исключительных случаях болезнь начинает прогрессировать вплоть до стадии СПИДа. Характерно увеличение лим фоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющееся не менее 3 месяцев. Увеличенные лимфати ческие узлы в диаметре достигают 1 см и более у взрослых и 0,5 см и бо лее — у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, под мышечные лимфоузлы. На этой стадии пациенты, как правило, к врачам не обращаются, заболевание выявляется при случайном обследовании.

Затем начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ инфекции, которая характеризуется размножением вируса и прогрессированием имму нодефицита. На этом фоне развиваются вирусные, бактериальные, грибко вые инфекции, которые первоначально протекают довольно благоприятно

илечатся обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные

10

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

заболевания верхних дыхательных путей (синуcит, гайморит, трахеобронхит

идр.), поверхностные поражения кожи (простой герпес, рецидивирующий опоясывающий герпес, грибковые заболевания слизистых оболочек и др.).

Вклинической стадии изменения становятся более глубокими, не реа гируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер, развиваются поражения внутренних органов. Человек начинает худеть, потеря массы тела составляет более 10%, появляются лихорадка, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развивают ся тяжелые прогрессирующие болезни — оппортунистические заболева ния, которые нередко приобретают генерализованный характер, не встре чаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Среди них следует выделить туберкулез, микозы, пневмоцистную пневмо нию, энцефалопатию, обусловленную действием ВИЧ, генерализованную цитомегаловирусную инфекцию, в том числе с ретинитом и потерей зре ния, злокачественные лимфомы, токсоплазмоз головного мозга.

Вторичные заболевания и оппортунистические инфекции развиваются в связи с тяжелым иммунодефицитом, снижением количества CD4 лимфоци тов и высоким содержанием вируса в крови — высокой вирусной нагрузкой.

Сопутствующие заболевания и их осложнения (вирусный гепатит и др.)

ивторичные заболевания — бактериальные и вирусные инфекции — могут вызывать обострение ВИЧ болезни, способствовать ее прогрессированию

ибыть непосредственной причиной смерти. У таких пациентов вирусная на грузка может иметь определяющее значение для терапии заболеваний.

Прогностическими факторами прогрессирования ВИЧ инфекции могут служить результаты лабораторных исследований и кли нические данные.

Из лабораторных исследований наиболее важным является содержа ние вируса в крови (вирусная нагрузка) — самый четкий прогностический фактор и хороший критерий эффективности антиретровирусной терапии.

Чрезвычайно важно исследование состояния иммунитета, которое оце нивается путем определения уровня CD4 лимфоцитов в крови. При сниже нии количества СD4 клеток более чем на 7% риск прогрессирования ВИЧ инфекции повышается в 35 раз по сравнению с теми пациентами, у которых уровень СD4 лимфоцитов стабилен. Увеличение количества СD4 клеток на фоне антиретровирусной терапии — хороший прогностический признак.

11

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Уровень СD4 Т лимфоцитов (СD4 клеток) имеет принципиальное зна чение для назначения антиретровирусной терапии и оценки тяжести бо лезни. Именно поэтому в классификациях болезни выделены иммунологи ческие категории, при этом очень важно не упустить вторичные и оппорту нистические инфекции, без лечения которых АРВТ неэффективна.

Выделяют пациентов с ВИЧ инфекцией, у которых в течение длитель ного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа. К этой группе относятся пациенты, у которых более 6 лет сохраняется стабильно нор мальный уровень СD4 клеток в крови, а показатели вирусной нагрузки яв ляются низкими. Чаще всего это связано с типом ВИЧ или индивидуаль ными особенностями организма.

Значительная часть пациентов относится к группе социально неблаго получных больных, в том числе наркопотребителей. Среди них отмечают ся некоторые особенности течения ВИЧ инфекции:

—повышенный риск развития гнойных инфекций (35%): пневмонии, эндокардита, сепсиса (23%);

—четырехкратный риск развития бактериальной пневмонии;

—более высокая заболеваемость туберкулезом (более 30%);

— высокая частота хронических вирусных гепатитов С, В (80%)

имикст гепатитов, в 2 раза чаще встречается цирроз печени;

—более быстрое прогрессирование ВИЧ инфекции.

** *

Интенсивность развития заболевания зависит от разновидности ВИЧ (их несколько подтипов и десятки вариантов внутри каждого подти па), состояния иммунитета и возможностей организма человека.

Течение ВИЧ инфекции имеет свои особенности и стадийность кли нических проявлений. Чаще всего острый период заражения остается не замеченным. Скрытая (латентная) стадия может продолжаться несколько лет, затем развивается клиническая стадия, возникают вторичные заболе вания.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ#ИНФЕКЦИИ

ВИЧ#инфекция в мире

Первые случаи заражения человека ВИЧ, по видимому, произошли в начале ХХ столетия. Заболевание возникло в Центральной Африке в по

12

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

следние два десятилетия XIX и первые два десятилетия ХХ века, а затем распространилось на другие континенты.

Вирус иммунодефицита человека независимо друг от друга одновремен но открыли в 1983 году Люк Монтанье (Институт Пастера, Франция) и Роберт Гало (Институт вирусологии человека, Мэриленд, США).

Сегодня в мире зарегистрировано более 33 млн. человек с ВИЧ. Еже годный прирост количества новых случаев ВИЧ инфекции несколько уменьшился с 3,0 млн. в 2001 г. до 2,5 млн. в 2010 году. Смертность от СПИДа в 2010 году составила 1,8 млн. человек, а общее число людей

сВИЧ инфекцией возрастает постоянно.

Вглобальном масштабе эпидемия ВИЧ инфекции стабилизировалась, хотя частота возникновения новых случаев ВИЧ инфекции и смертность от СПИДа остаются высокими.

Самая высокая заболеваемость ВИЧ инфекцией отмечается в южной части Африки: всего в Африке к югу от Сахары проживает около 22,5 млн. инфицированных.

По данным на конец 2009 года, в Азии примерно 5,3 млн. людей с ВИЧ инфекцией.

ВКарибском бассейне к 2009 году зарегистрировано около 240 тыс. ВИЧ инфицированных (из них около 3/4 в Доминиканской республике и Гаити).

ВЛатинской Америке, по оценкам специалистов, более 1,7 млн. чело век инфицированы ВИЧ.

ВСША наблюдается одна из самых крупных эпидемий в мире. В целом в США зарегистрировано более 1 млн. случаев ВИЧ инфекции. Заболева емость возрастала с 1977 года, достигла максимума в 1985 году, а затем отмечалось ее снижение; следующим периодом повышения заболеваемо сти стал конец 1990 х годов. С начала XXI века заболеваемость стабили зировалась.

ВЗападной Европе проживают около 740 тыс. взрослых и детей с ВИЧ. Среди постоянного населения Западной Европы, ввиду отсутствия практи ки скринингового тестирования, диагноз ВИЧ инфекции впервые ставится в 50–70% случаев уже при наличии клинической симптоматики, при обра щении пациентов за помощью в медицинские учреждения. Благодаря ши рокому доступу к антиретровирусной терапии, количество смертей, обусло вленных СПИДом, снизилось. В Европе практически искоренена передача ВИЧ от матери к ребенку, благодаря профилактике у беременных.

13

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ВВосточной Европе и Центральной Азии в 2008 году число людей

сВИЧ инфекцией увеличилось до 1 млн. От СПИДа в этом регионе умер ли 58 тыс. человек. Около 80% ВИЧ инфицированных моложе 30 лет, в отличие от Северной Америки и Западной Европы, где только 30% боль ных моложе 30 лет. Распространение вируса в регионе началось с эпиде мии среди наркопотребителей на рубеже веков. Характерные черты теку щей эпидемии в Восточной Европе — увеличение доли инфицированных женщин, сочетание наркопотребления с коммерческим сексом, увеличе ние доли полового пути передачи вируса.

Встранах Балтии начало эпидемии относится к 1997–1998 гг. (Латвия, Литва) и к 1999 г. (Эстония). Число людей ВИЧ инфекцией на конец про шлого десятилетия в Латвии составляло 10 тысяч, в Эстонии — также 10 тысяч. Основной путь заражения — употребление наркотиков.

ВЦентральной Азии число новых регистрируемых случаев продолжает увеличиваться. Наиболее ранняя эпидемия документирована в Казахстане (начало в 1997 г.). С 2000 г. активизировалось распространение вируса в Кыргызстане, Таджикистане и особенно в Узбекистане.

Глобальные меры по сдерживанию эпидемии ВИЧ инфекции в настоя щее время дали положительный результат: к 2009 г. прирост новых случа ев снизился на 17% в ряде стран, за исключением Восточной Европы.

ВИЧ#инфекция в России

Первые случаи ВИЧ инфекции в нашей стране были выявлены в начале 1980 х годов. С 1986 года заболевания стали регистрироваться среди ино странцев, а через год — и среди граждан СССР. Тогда же в стране была опе ративно создана система учета и наблюдения за этой инфекцией. Данные обо всех больных собираются Федеральным научно методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, начиная с самого первого случая.

Совокупное число зарегистрированных случаев ВИЧ инфекции в РФ с 1985 по 2011 год превышает 600 тысяч, т. е. пораженность составляет 338 случаев на 100 тысяч населения. Оценочное количество людей с ВИЧ инфекцией на территории России составляет около 1,5 млн. Россия вошла в эпидемию позже западных стран, и поэтому сегодня по темпам распро странения ВИЧ инфекции занимает одно из лидирующих мест в мире (со ответствует показателям США в 1990 е годы).

В первые годы эпидемии ВИЧ инфекция почти в 90% случаев выявля лась у мужчин. Однако в последнее время возрастает доля инфицирован

14

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ных женщин, в основном фертильного возраста,— с 24% в 2001 до 40% в 2010 году. Это сопровождается увеличением числа детей, рожден ных ВИЧ позитивными матерями. К концу 2009 года в России насчитыва лось более 29 тыс. детей с перинатальным контактом. Частота перина тальной передачи ВИЧ инфекции в Российской Федерации в 2009 году со ставляла 8,3%.

Ведущим фактором риска инфицирования ВИЧ в России с 1996 го да является внутривенное употребление наркотиков. Более 70% заболевших заразились таким путем (из числа лиц с уста новленным фактором риска заражения).

До 1996 года основным фактором риска заражения ВИЧ являлись го мосексуальные половые контакты. Сегодня этот путь заражения не играет существенной роли, составляя около 2%. Среди вновь выявленных ВИЧ инфицированных доля лиц, заразившихся при незащищенных гетеросек суальных контактах, увеличилась с 25% в 2002 до 40% в 2010 году.

За весь период наблюдения в РФ умерли более 55 тыс. больных с ВИЧ инфекцией.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ инфекции в Российской Феде рации продолжает оставаться неблагополучной: увеличивается количест во источников инфекции; наряду с постоянным ростом передачи ВИЧ при потреблении наркотиков отмечается интенсификация передачи инфекции при незащищенных половых контактах.

Возрастает число детей, рожденных ВИЧ позитивными матерями. С каждым годом увеличивается количество больных, нуждающихся в про ведении противовирусной терапии, нарастает число больных СПИДом и смертей от СПИДа.

** *

В России эпидемия в группе наркопотребителей началась в 2000 го ду и перешла в общую популяцию населения спустя 5–7 лет. Выявлено почти 600 тысяч человек на различных стадиях заболевания. Прирост ко личества новых случаев составляет около 50 тысяч инфицированных в год.

Истинное количество людей, живущих с ВИЧ, по данным математи ческого моделирования эпидемии, в несколько раз больше выявленного чи сла инфицированных и постоянно увеличивается. Через 5–7 лет ожидает

15

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ся удвоение числа людей с ВИЧ в крупных городах России (Розенталь В. В. и др., 2010).

Прогноз развития эпидемии на ближайшие годы

Весь долгий путь развития человечества его сопровождают постоянные спутники — микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие и др.) — су щества гораздо более древние и приспособленные к изменяющимся усло виям среды обитания. Всегда возможно появление новых (за счет случай но или целенаправленно возникших мутаций, внедрения людей в ранее за крытые для них биоценозы) и расширение ареала старых инфекционных болезней. Несмотря на прогресс в сфере лечения и предупреждения ин фекционных заболеваний, до полного их искоренения еще далеко.

Для того чтобы контролировать развитие эпидемического процесса, прежде всего необходимо понять механизм и пути распространения инфек ции, определить наиболее поражаемые заболеванием группы населения (группы риска), особенности возбудителя и течения болезни, возможные исходы. Это позволяет дать прогноз динамики эпидемии и обоснование вы бора наилучшей стратегии борьбы с ней. Прогнозирование помогает наи более эффективно рассчитывать потребность в медицинских работниках, лекарственных препаратах, лечебных учреждениях, финансовых средст вах, а также определяет факторы, чувствительные к воздействию профи лактических мероприятий и, следовательно, целесообразность привлече ния к решению проблемы различных немедицинских служб и организаций.

Эпидемия ВИЧ инфекции уникальна. Раньше человечество не встречалось с возбудителем хронического процесса, имеющим несколько активно реализуемых путей передачи. Все население восприимчиво к ВИЧ, практически не имея естественного имму нитета и возможности его приобрести путем многовекового естественного отбора, как произошло с другими инфекциями. Нет и вакцин, способных создать искусственный иммунитет и защитить от инфицирования.

Передача ВИЧ зависит от множества причин: особенностей быта, культуры и нравов различных народов, например сексуального поведения, отношений в браке, навыков гигиены, предпочтений в выборе наркотиков и способов их введения и т. д.

16

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Влитературе публикуется большое количество прогнозов относитель но отдельных стран и регионов по развитию ВИЧ инфекции.

Впоследнее время интересные данные получены при использовании новых принципов моделирования. Эту модель условно назвали динамичес кой детерминистической моделью (Розенталь В. В. и др., 2010).

Для развития эпидемии ВИЧ инфекции в России характерен стреми тельный рост числа инфицированных в 1999–2001 годах с последующим значительным снижением темпов распространения вируса в 2002–2005 годах и вторым подъемом количества выявляемых впервые больных с 2006 года с последующей стабилизацией заболеваемости (новых случаев ВИЧ) на ближайшие двадцать лет.

Стремительное развитие эпидемии в начальном периоде определялось большой величиной группы людей, склонных к заражению, и высокой ско ростью заражения. Указанная группа представлена в России и странах бывшего Советского Союза потребителями инъекционных наркотиков. Данная ситуация создана лавинообразным появлением доступных и деше вых инъекционных наркотических средств в 90 х годах ХХ века в период экономической и политической дестабилизации при условии неготовности населения и государства к проблеме наркомании и отсутствия опыта про тиводействия ей. В течение десяти лет сформировалась устойчивая группа лиц рискованного поведения, которая ежедневно подвергалась возможно сти заражения ВИЧ, практикуя многократное использование шприцев

игрупповое приготовление и применение наркотиков. Проникновение вируса в их среду при отсутствии клинических проявлений заболевания привело к массовому инфицированию в течение 2–3 лет. Согласно расче там, выявление болезни от вероятного момента заражения составляло около 3 лет.

Однако численность группы риска имеет свои пределы, ограниченные изначально числом лиц, склонных к рискованному поведению (составляют небольшую долю населения), доступностью фактора, способствующего переносу вируса (дешевые инъекционные наркотики, повторно используе мые шприцы, незащищенный секс и др.), и популярностью такого поведе ния среди молодежи.

Проводимые государством профилактические мероприятия, а также осознание людьми опасности заболевания (массовое заражение ВИЧ ин фекцией и хроническими вирусными гепатитами, высокая летальность среди потребителей инъекционных наркотиков) привели к снижению чис

17

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ла людей, вновь попадающих в группу риска. Эта группа, вероятно, умень шилась, и темп распространения ВИЧ инфекции снизился, что свидетель ствует о решающем значении в развитии эпидемии величины группы рис ка и эффективности профилактических мер, направленных именно на уменьшение этой группы.

Процесс развития эпидемии имеет колебательный характер. «Смена поколений» в популяциях рискованного поведения и ВИЧ инфицирован ных больных в России происходит приблизительно через 10 лет, когда чи сленность группы достигает максимума. Со временем амплитуда колеба ний уменьшается и показатели заболеваемости стабилизируются.

Таким образом, при условии распространения инфекции в ограничен ной группе и неизменности основных факторов, модель предсказывает стабилизацию протекания эпидемии. В западных странах этот процесс со стоялся, и можно надеяться, что он состоится и в России.

Согласно представленной модели, в ближайшее десятилетие, если ра дикально не изменится экономическое и социальное положение в стране, не усилятся миграционные процессы, не возрастет трафик и продажа нар котиков, число новых больных ВИЧ инфекцией в России выйдет на посто янный уровень (около 50 тыс. человек ежегодно). Однако кумулятивное число больных будет увеличиваться.

Естественный половой путь передачи, путь передачи от матери ребен ку при отсутствии грамотности населения (использование презервативов, сексуальное воспитание) определяют прогноз эпидемии. Даже в среде наркопотребителей «грамотное» использование наркотиков в Западной Европе в среде лиц с высоким и средним уровнем дохода не приводит к ро сту эпидемии.

** *

Эпидемия имеет закономерности развития: первоначально отмечает ся всплеск заболеваемости в десятки раз, далее идет истощение группы рискованного поведения и спад заболеваемости, а затем — относительная стабилизация частоты выявления новых случаев.

Насколько «демократичен» ВИЧ? Группы риска и социальная деза# даптированность

ВИЧ инфекцией можно заразиться в любом возрасте, вне зависимости от половой принадлежности и социального статуса.

18