aids_today_and_around

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Группы населения, подвергающиеся наибольшему риску инфици рования, определяются путями передачи вируса.

Передача вируса от матери к ребенку в период внутриутробного разви тия, в родах и при грудном вскармливании ограничивает «возраст риска» периодом до первых 1,5 лет жизни. Следующие возрастные группы повы шенного риска определены передачей ВИЧ при половых контактах — 15–19 лет (начало сексуальной жизни) и 20–29 лет (высокая сексуальная активностью). Особенность возрастной группы старше 40 лет — сформи ровавшийся стереотип поведения: осознанный отказ от использования средств барьерной контрацепции (презервативов).

Парентеральный (инъекционный) путь передачи характеризуется не посредственным попаданием ВИЧ в кровеносную систему, что в естест венных условиях практически неосуществимо. Это возможно при внедре нии медицинских инструментов в организм (инъекции, манипуляции, опе рации) и введении в организм донорских биологических сред и органов.

Профилактические меры в системе здравоохранения (внедрение одно разовых инструментов и систем, организация карантинизации донорской крови и др.) в начальный период эпидемии с 1999–2000 гг. привели к ми нимизации рисков при оказании медицинской помощи.

Парентеральный путь передачи в нашей стране в основном свя зан с внутривенным введением наркотических средств, поэтому группа риска по ВИЧ инфекции совпала с группой наркопотре бителей.

ВРоссии с начала эпидемии и до 2010 года среди заболевших преобла дали мужчины, в том числе и по всем возрастным группам взрослого населе ния. Число мужчин с ВИЧ инфекцией в 1,8 раза превышает число женщин.

Всвязи с биологической и социальной ролями женщины ее заболева ние влияет не только непосредственно на нее, но и на судьбу и благополу чие детей и семьи в целом. Активизация вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ инфекции непосредственно определяет уровень пораженности сле дующего поколения.

Среди выявляемых больных с ВИЧ всегда преобладали молодые люди

ввозрасте 20–29 лет, вплоть до 2008 года они составляли более полови

19

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ны всех пациентов. Данная возрастная группа совместила возможность реализации всех трех путей передачи инфекции — парентерального, поло вого и перинатального, так как это возраст наибольшей сексуальной ак тивности обоих полов, у женщин — наиболее благоприятный репродук тивный период, а также «возраст риска» по парентеральному наркопот реблению.

За 10 лет наблюдения в 3,7 раза увеличился удельный вес больных, вы явленных в возрасте 30–39 лет. Это указывает на позднее выявление па циентов, инфицированных в период максимального темпа распространения ВИЧ инфекции и старения контингента ВИЧ инфицированных людей.

В группе подростков 15–19 лет профилактические мероприятия (ин формирование об опасности наркопотребления, незащищенных сексуаль ных контактов, о путях заражения ВИЧ и др.), улучшение социально эко номической ситуации в стране, предпочтение современной молодежью «легких» наркотиков и наркотиков в форме таблеток и порошков, а также «взросление» уже инфицированной популяции привели к снижению час тоты выявления ВИЧ инфицированных практически в 10 раз.

Снижение уровня заболеваемости ВИЧ у подростков может быть обу словлено ступенью их обследования. Ввиду этого важно учитывать про цент обследованных и процент выявленных.

Доля детей и лиц старше 60 лет среди ВИЧ инфицированных больных значительно не изменялась, однако постепенно увеличивалась в возрас тных группах 40–49 и 50–59 лет, что связано с расширением реализации передачи вируса при гетеросексуальных контактах.

** *

Тенденции развития эпидемии ВИЧ инфекции в России:

—преобладают молодые люди, отмечается снижение количества во влекаемых в эпидемию подростков;

—популяция впервые выявленных больных «взрослеет», эпидемия распространяется на старшие возрастные группы;

—среди ВИЧ инфицированных постепенно увеличивается доля жен

щин.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ВИЧ#ИНФИЦИРОВАННЫМ ЛЮДЯМ

Систему организации помощи людям, живущим с ВИЧ, можно систе матизировать по ряду признаков.

20

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

1.Западная децентрализованная модель, где лечение больных с ВИЧ инфекцией осуществляется в общей медицинской сети амбулаторий и ста ционаров.

2.Модель развивающихся экономически ограниченных стран, где фор мировалась служба с финансированием из международных фондов.

3.Российская модель централизованной помощи с формированием центров по профилактике и борьбе со СПИДом и государственным финан сированием созданной службы.

Суть российской модели основывается на историческом опыте борьбы

сэпидемиями в XIX–XX веках. Комплексный подход к созданию общерос сийской сети лабораторий, специализированных лечебно профилактичес ких учреждений позволил наблюдать и лечить больных с различными ин фекциями (чумой, туберкулезом, холерой и т. д.). Созданные в течение по следних лет центры по профилактике и борьбе со СПИДом (по количест ву субъектов РФ) обросли лабораториями, доверенными врачами или ка бинетами инфекционных заболеваний, которые осуществляют диагности ку и лечение больных с ВИЧ инфекцией.

В качестве примера можно привести организацию службы борьбы со СПИДом в Санкт Петербурге. Служба представлена десятком лаборато рий по первичной диагностике, референс лабораторией, тремя стациона рами, мощной поликлиникой Центра СПИД и районными кабинетами ин фекционных заболеваний, а также специализированными роддомами, нар кологической и фтизиатрической службами. Основной элемент систе мы — Санкт Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Он является научно методическим цен тром города по диагностике и лечению ВИЧ инфекции, а также научной и учебной базой для всех регионов страны. В штате 640 человек, в том чи сле 150 врачей и психологов, 8 докторов и профессоров, 28 кандидатов на ук. Центр включает стационар, поликлинику и лабораторию.

Структура службы в Санкт Петербурге

Санкт Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД — головное учреждение, оказывающее помощь больным с ВИЧ инфекцией. В нем имеются не только поликлинические подразделения, но и собствен ный стационар. Поликлинические инфекционное и соматическое отделе ния Центра выполняют основную функцию по диспансеризации больных

сВИЧ инфекцией. Задачи инфекционного отделения: подтверждение ди агноза, назначение лабораторного обследования, выявление вторичных

21

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

и сопутствующих заболеваний, назначение и корректировка ВААРТ. В штат отделения входят 18 врачей инфекционистов, каждый из которых курирует определенные районы города по вопросам ВИЧ инфекции.

В состав соматического отделения Центра входят невролог, дерматове неролог, психиатры наркологи, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиа тры, гематолог, эндокринолог, терапевт и другие специалисты.

Существенное достоинство Центра — наличие современной лаборато рии, с том числе молекулярно биологической, расширяющей возможности диагностики вирусных инфекций, подбора противовирусных препаратов, проведения клинических исследований. Диагностическое отделение уком плектовано высококвалифицированными кадрами, а также оснащено сов ременным оборудованием, позволяющим выявлять весь спектр вторич ных, оппортунистических и соматических заболеваний.

22

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

В состав стационара Центра входят три инфекционных отделения для лечения больных с ВИЧ инфекцией и вирусными гепатитами, отделения паллиативной медицины, хирургии и гинекологии с оперблоком, анестези ологии и реанимации. Стационар рассчитан на 180 коек.

Ниже представлена организация и координация работы лечебно про филактических учреждений по проблеме ВИЧ/СПИДа на примере одного из районов.

Организация и координация работы лечебно профилактических учрежде ний по проблеме ВИЧ инфекции на примере одного из районов Санкт Петербурга.

Врач инфекционист обеспечивает клинико диагностическую и лечебную помощь, а также контроль над диспансеризацией состоящих на учете боль ных с ВИЧ инфекцией, формирование приверженности как к диспансериза ции, так и к ВААРТ. При взаимодействии со специалистами различного про филя районных служб (противотуберкулезными, кожно венерологически ми, наркологическими, психоневрологическими диспансерами, женскими консультациями, детскими поликлиниками, стационарами, родильными до мами и др.), а также социальными службами района они совместно решают вопросы, связанные с оказанием помощи ВИЧ инфицированным больным.

23

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

По результатам проведенных нами исследований консультативно дис пансерная и лечебная помощь больным оказывалась в большем объеме

вЦентре, чем в районах города. Однако в связи с увеличением числа боль ных и ростом смертности в последние годы усилилась необходимость

воказании помощи больным по месту жительства. Это также важно из за отдаленности многих районов от Центра профилактики и борьбы со СПИ Дом, что было причиной пропусков в получении лекарств, отказов от лече ния и нерегулярности обследований, что особенно важно для больных, по лучающих ВААРТ.

* * *

В России создана конституционная и законодательная база, регла ментирующая оказание медико социальной помощи людям с ВИЧ инфек цией.

В каждом регионе сформировалась и совершенствуется организация медико социальной помощи этой категории людей, которая адаптируется к местным условиям с учетом географических, демографических и других особенностей.

Борьба с эпидемией ВИЧ инфекции вышла за рамки медицинской службы и рассматривается как междисциплинарная проблема. Важное место уделяется общественным и иным негосударственным структурам.

В обществе и учреждениях еще существует предубеждение относи тельно людей с ВИЧ. Требуется просветительная и образовательная рабо та, направленная на улучшение условий их жизни и медико социальной помощи.

Совершенствование служб, работающих с ВИЧ инфицированными людьми, строится на международном и конституционном принципах их ра венства при получении всех социальных благ и медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИКО#СОЦИАЛЬНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

«ВИЧ инфекция — это хроническая инфекция, средства для излече ния которой пока не известны, и люди, живущие с ВИЧ, до конца жизни должны находиться под медицинским наблюдением» (Клинические про токолы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского ре гиона, ВОЗ, 2007).

24

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ВИЧ#инфекция и общество

В развитии эпидемии участвуют не только возбудитель инфекции (ВИЧ) и восприимчивый к инфицированию человек, но и социальная среда, а так же общество как таковое со всеми своими институтами и организациями. Каждый фактор, влияющий на заражение, со знаком плюс или минус игра ет свою роль в той или иной степени в разное время и в разных странах.

25

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Не только социальная среда определяет течение эпидемии, но и эпидемия ВИЧ инфекции влияет на общество. Кроме небла гоприятного психологического воздействия, она приводит к ре альным негативным изменениям в социальной, политической и экономической сфере.

ВИЧ инфекция в России чаще поражает людей молодого трудоспособ ного и репродуктивного возраста (20–40 лет). Без проведения ВААРТ ве роятность летального исхода крайне высока и продолжительность жизни от момента выявления до смерти пациента в среднем составляет менее 15 лет, поэтому воздействие эпидемии на демографические показатели очевидно. Снижается число лиц трудоспособного возраста и число не рож денных ими детей. Из за наркопотребления и высокой инвалидизации большинство ВИЧ инфицированных выключены из трудовой деятельно сти. Проведение противовирусной терапии, лечение оппортунистических и сопутствующих инфекций требуют значительных финансовых ресурсов. Наличие ВИЧ инфицированного в семье приводит к снижению матери

26

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ального благополучия, ограничивает возможное рождение детей и увели чивает риск сиротства.

Выявление ВИЧ#инфекции

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при любой стадии эпидемии ВИЧ в стране медицинские работники должны предлагать ВИЧ тестиро вание (сопровождаемое пред и посттестовым консультированием) в каче стве стандартного элемента оказания клинической помощи следующим ка тегориям пациентов:

—всем взрослым, подросткам или детям, обратившимся в медицин ское учреждение с теми или иными жалобами, симптомами или патологи ческими состояниями, которые могут быть обусловлены ВИЧ инфекцией,

собязательным выявлением в анамнезе факторов рискованного поведе ния в отношении инфицирования ВИЧ;

—младенцам, родившимся от ВИЧ инфицированных женщин, в каче стве стандартного компонента медицинского наблюдения за такими детьми;

—детям с задержкой роста или с нарушениями питания при генерали зованной эпидемии и в определенных ситуациях, в частности при отсутст вии у детей с нарушениями питания эффекта от адекватной диетотерапии;

—мужчинам, обращающимся за проведением циркумцизии (обреза ния крайней плоти) в целях профилактики ВИЧ инфекции.

Предложение пройти ВИЧ тестирование и консультирование чаще всего делается в ходе оказания медицинской помощи при острых состояни ях, однако следует учитывать, что лица с клиническими проявлениями, по дозрительными на ВИЧ инфекцию, могут обращаться и за другими видами медицинских услуг. По мнению специалистов ВОЗ, упущенная возмож ность проведения ВИЧ тестирования и консультирования пациента с сим птоматикой, подозрительной на ВИЧ,— это признак неудовлетворитель ного качества медицинского обслуживания.

Федеральным законом РФ № 38 ФЗ от 30.03.1995 «О предупрежде нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции)» определяется, что любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него ан тител к ВИЧ:

—добровольно (п. 3 ст. 7);

—бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7 ст. 7);

27

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

—анонимно по желанию (п. 2 ст. 8);

—с предварительным и последующим консультированием по вопро сам профилактики ВИЧ инфекции (п. 6 ст. 7).

Практика взятия и исследования образцов крови на наличие ан тител к ВИЧ, осуществляемая без ведома обследуемого, являет ся незаконной, так как нарушает права граждан и может быть обжалована в суде.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ инфекции подлежат:

—доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жид костей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала;

—реципиенты крови, жидкостей, органов от ВИЧ позитивного донора;

—работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреж дений и организаций при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров;

—беременные (при первичном обращении в медицинское учреждение по поводу беременности, на 30–34 й неделе и, если ранее не проведено обследование, при поступлении на роды);

—дети, рожденные от ВИЧ инфицированных матерей (при рождении,

в12 и 18 месяцев);

—иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство, или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации;

—лица, поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по контракту.

Лица, не желающие проходить обязательное диагностическое обследова ние на ВИЧ инфекцию, не могут заниматься данными видами деятельности.

В настоящее время многие министерства и ведомства по собственной инициативе расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследова нию на ВИЧ инфекцию.

В любом случае обязательное обследование на ВИЧ инфекцию долж но проводиться с до и послетестовым консультированием.

Консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ законодатель но является обязательным. Существующая в некоторых случаях практика, когда забор крови на исследование на наличие антител к ВИЧ осуществ

28