Акушерство и гинекология.

Задача № 1.

Больная А. 25 лет доставлена в клинику машиной скорой помощи в 12 ч. с жалобами на резкие боли внизу живо­та, тошноту, слабость. Заболела внезапно, утром после подъема тяжести появились резкие боли внизу живота справа. Прием анальгина не принес облегчения. Менструации с 13 лет по 3-4 дня через 25-26 дней, безболезненные умеренные. Последние месячные - два с половиной месяца назад. Состоит на учете в женской консультации по поводу желанной бере­менности. Беременность 1.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, видимые слизи­стые розовой окраски, температура тела 36,8° С, пульс 72 уд. в 1 мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 110/70 мм. рт. ст. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. При пальпации справа в подвздошно-тазовой области отмечается болезненность и мышечное напряжение. Стул был. Пе­чень и селезенка не пальпируются.

OS: Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища цианотичная, шейка чистая, цилиндро-конической формы. PV: Зев закрыт, шейка матки покрыта нормальным эпителием. Матка увеличена до 8-9 нед. беремен­ности мягкая. Симптомы Снегирева, Горвица - Гегара, Пискачека, Гентера положительны. Слева свод свободен, придатки не определяются, справа от матки пальпируется образование тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации, малоподвижное, в диаметре до 8 см, от которого к матке отходит болезненный тяж шириной до З см. Выделения "молоч­ные".

Ан. крови: Эр - 4. 2,*10¹²/л, НЬ - 130 г/л, ЦП-0. 90, Лейкоциты - 12*10⁹/л, тромбоциты - 420*10⁹ СОЭ-32мм/ч. Общий анализ мечи - без особенностей.

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза?.

3. Какие лабораторные анализы необходимы для уточнения диагноза и оценки состояния больной?

4. Клинический диагноз.

5. Принципы лечения больной с данной патологией.

6. Прогноз для беременности.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Беременность 8-9 недель, перекрут ножки кистомы или кисты правого яичника.

2. УЗИ и лапароскопия.

3. ан. крови общий, RW, ВИЧ, группа крови и Rh принадлежность, коагулограмму.

4. Беременность 8-9 недель, перекрут ножки кисты правого яичника.

5.Оперативное лечение - удаление правых придатков.

6. Прогноз для беременности зависит от доброкачественности опухоли, локализации желтого тела беремен­ности. При злокачественной опухоли - надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. При локализации желтого тела в удаленном яичнике - заместительная гормональная терапия.

Задача №2.

Больная Б., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, одышку, увеличение живота и боли внизу живота распирающего характера. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные - в срок. Заму­жем, брак I, родов 2, абортов 4, последняя беременность полгода назад закончилась медицинским абортом. Отмечается увеличение живота на протяжении последнего года.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания кожные покровы бледные, чистые, видимые слизи­стые розовой окраски, температура тела 36,8° С, пульс 87-90 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Молочные железы мягкие, инфильтратов и опу­холей нет. Живот увеличен в объеме, окружность живота 120 см, перкуторно - определяется тупость, границы которой смещаются при изменении положения больной. Печень и селезенка не пальпируются. Наружные половые органы развиты правильно. OS: Выраженный цианоз слизистой влагалища. Шейка чистая, ци­линдрической формы. Зев щелевидный, закрыт. Выделения "молочные". PV: Матка не увеличена, плотная гладкая, безбо­лезненная, в антеверзио-антефлексио. Справа свод свободный, слева сзади пальпируется образование, бугристое, плотное, фиксированное, безболезненное в диаметре 6-7 см, относящееся к левым придаткам. Задний свод нависает, здесь же опре­деляются единичные, неподвижные, плотные безболезненные шиловидные образования.

ан. крови: Эр 2,9*10¹²/ë, Hb - 92 г/л, ЦП-0. 78, лейкоциты 6,5*10⁹/л, СОЭ - 42 мм/час.

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза?

4. Заключительный диагноз.

5. Принципы лечения больной с данной патологией.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Рак яичника 111-1V ст., асцит.

2. Фиброид яичника, рак ректосигмоидного отдела толстого кишечника, эндометриоз придатков, позадише-ечный эндометриоз.

3. Лапароскопия с биопсией; обследование ЖКТ, молочной, щитовидной желез, легких, хромоцистоскопия, компьютерная томография органов малого таза.

4. Рак яичника III ст.

5. Химиотерапия с возможным последующим оперативным лечением.

6. Неблагоприятный.

Задача №3.

Больная Б., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения, с жалобами на кровяни­стые выделения из половых путей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней через 24 дня, умеренные, безболезненные. Последние ме­сячные - четыре месяца назад. Брак I. Родов 2 (без особенностей), абортов 2, медицинские. Беременность V, желанная. Криминальные вмешательства отрицает, состоит на учете в женской консультации. Три дня назад появились кровянистые выделения из половых путей, которые прекратились. Боли не беспокоят.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, видимые слизи­стые розовой окраски, температура тела 36,8° С, пульс 70 уд. в 1 мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Молочные железы мягкие, инфильтратов и опухолей нет. Печень и селезенка не пальпируются. В нижних отделах живота определяется мягкое образование, верхний полюс которого достигает уровня пупка. Части плода не определяются, сердцебиение не выслушивается. Воды не отходили. Наружные половые органы развиты правильно. OS: Шейка чистая, цилиндрической формы, зев щелевидный, закрыт, выделения кровянистые, скудные. PV: Матка увеличена до 19-20 недель беременности, сокращается при двуручном исследовании. С обеих сторон от матки определяются образования тугоэластичной консистенции в диаметре 10-12 см. Параметрии свободны.

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза?

4. Клинический диагноз.

5. Принципы лечения больной с данной патологией.

6. Возможные осложнения.

7. Прогноз.

Эталон ответа к задаче №3.

1. Пузырный занос.

2. а - острое многоводие; б - многоплодная беременность; в - беременность в сочетании с фибромиомой мат­ки; г - беременность в сочетании с острой задержкой мочи; д - беременность и кистома яичника.

3. УЗД, обследование мочи на хориогонин. анализ мочи, крови, коагулограмма, группа крови, Rh-фактор, RW, ВИЧ, рентгенография легких.

4. Пузырный занос.

5. Опорожнение матки медикаментозно-инструментадьное (Методы: 1-вакуум-аспирация, 2-выскабливание, 3-пальцевой кюретаж (если идет выкидыш), 4-родовозбуждение (можно до 20-24 нед)) с последующим проведением химиотерапии.

6. Перфорация матки, гипотоническое кровотечение, ДВС-синдром.

7. Прогноз зависит от формы пузырного заноса и полноты проведенной терапии. ДН – 2 года.

Задача №4.

Больная В., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение для обследования и лечения, с жалобами на ацикли­ческий кровянистые выделения из половых путей, кашель, слабость. Перенесенные заболевания: ОРЗ, аппендицит, гепатит. Гинекологические заболевания: пузырный занос в 1994 году.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней через 27 дня, умеренные, безболезненные, последние ме­сячные - три недели назад. Замужем, брак I. Родов 2 (без особенностей), абортов 2, медицинские, из них один 3 года назад закончился пузырным заносом. Проходила 3 курса химиотерапии в онкологическом диспансере.

Считает себя больной в течение 1 года, когда появились слабость, общее недомогание, беспричинные ацикличе­ские маточные кровотечения. Принимала викасол, сбор сократительных трав - эффект был кратковременный.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы чистые, видимые слизи­стые розовой окраски, температура тела 36,8° С, пульс 70 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, перкуторно во всех отделах легочной звук. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Наружные половые органы развиты правильно. OS: Шейка чистая, цилиндрической формы, зев щелевидный, за­крыт, выделения кровянистые, умеренные. PV: Матка чуть больше нормы, шаровидной формы, гладкая, безболезненная. Своды свободны. Придатки не определяются.

В связи с кровотечением больной произведено под местной анестезией диагностическое выскабливание. Длина полости матки 8 см., полость маленькая, гладкая, соскоб обильный, при гистологическом исследовании - фаза секреции. Через 5 дней после выскабливания кашель усилился, появилась одышка, в мокроте - прожилки крови

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза?

4. Клинический диагноз.

5. Принципы лечения больной с данной патологией.

6. Прогноз.

Эталон ответа к задаче №4

1. Нарушение овариально-менструального цикла по типу гвдикличебстх кровотечений.

2. а - хорионэпителиома; б - аденокарцинома; в - полип эндометрия; г - субмукозная миома матки; д - эндо­метрит: е - тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

3. УЗД, компьютерная томография малого таза, моча на хориогонин, гистероскопия, лапароскопия, ЭКГ, ла­бораторное обследование, рентгенография легких.

4. Хорионэпителиома с метастазами в легкие.

5. Консервативное (полихимиотерапия 6-8 курсов с перерывами – метатрексат, рубомицин), а при неэффективности и кровотечении - хирургическое.

6. Сомнителен.

Задача №5.

На приемный покой доставлена больная В., 27 лет, с жалобами на боли внизу живота схваткообразного характера, отдающие в задний проход, ощущение слабости, головокружение. Раньше подобных состояний не было. В анамнезе: вос­палительное заболевание придатков матки после аборта. Замужем, брак I. Родов 1 (без особенностей), медицинских абор­тов 2. Последняя менструация 8 недель назад

Объективно: правильного телосложения, увлетворительного питания, кожные покровы бледные, чистые, пульс 102 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/50 мм. рт. ст. Живот несколько вздут, резко бо­лезненный в нижних отделах, где положительный симптом Щеткина -Блюмберга. Наружные половые органы развиты правильно. OS: Слизистая влагалища цианотичная, шейка чистая, цилиндриче­ской формы, зев щелевидный, закрыт. PV: Движения за шейку резко болезненные, задний свод выбухает. Матка больше нормы, справа свод свободен, слева в своде пастозность, болезненность.