1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной для уточнения диагноза.

3. Принципы лечения больной с данной патологией.

4. Пути метастазирования.

5. Прогноз.

Эталон ответа к задаче №14.

1. Аденокарцинома, T₂ M₀ N₀, миометральный вариант.

2. Ректороманоскопия, хромоцистоскопия, рентгеноскопия грудной клетки, компьютерная томография орга­нов малого таза, фиброгастроскопия, лабораторные анализы.

3. Лечение - проводится сочетанное лучевая терапия и хирургическое лечение - экстирпация матки с придат­ками и лимфаденэктомия.

4. Пути метастазирования - лимфогенный и гематогенный.

5. Прогноз зависит от стадии процесса.

Задача №15.

Больная Н., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности в сро­ке 11-12 недель. Менструации с 15 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней умеренные, безболезненные. Замужем с 22 лет. Брак 1, родов 2, абортов 2. Последняя беременность закончилась абортом. Аборты и роды протекали нормально. После подготовки, под местной новокаиновой анестезией произведено прерывание беременности, кровотечения по окончанию операции не было, кровопотеря - 150мл. В последующие три дня послеабортного периода самочувствие удовлетворитель­ное, температура тела 37,5° С, продолжались кровянистые выделения с мелкими кусочками ткани. Ввиду остатков плодного яйца произведено повторное выскабливание полости матки с целью проверки и удаления остатков плодного яйца. Во время операции врач почувствовал проваливание кюреткой по задней стенке матки, кюреткой были выделены кусочки сальника, операция была прекращена.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие осложнения и когда произошли в ходе операции?

3. Тактика врача при данной патологии.

4. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

Эталон ответа к задаче №15.

1. 3-å сутки послеабортного периода, осложненного остатками плодного яйца, эндометритом и перфорацией матки.

2. Перфорация матки во время выскабливания полости матки.

3. Больной показано оперативное лечение: чревосечение, ревизия брюшной полости, надвлагалищная ампута­ция матки без придатков, дренирование малого таза.

4. Осложнение, связанное с инфекцией.

Задача №16.

В гинекологическое отделение детской больницы поступила девочка 15 лет с жалобами на обильные менструации со сгустками крови на протяжении 10 дней, которые начались после 2-хмесячной задержки. Перенесла корь, паротит, кок­люш в возрасте 3-5 лет. С 8 лет страдает декомпенсированным тонзиллитом с частыми осложнениями. Месячные начались в 12 лет, ритм установился через 2 года, идут через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные.

Рост девочки 172 см, масса тела 50 кг. Телосложение евнухоидное. Молочные железы по Таннеру имеют II сте­пень развития, лобковое оволосение скудное. Наружные половые органы развиты правильно. PR: матка маленькая, соотно­шение тела и шейки матки 1:1, придатки не пальпируются.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальная диагностика.

3. План обследования.

4. План лечения данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 16.

1. Нарушение овариально-менструального цикла в ювенильном периоде по типу гиперполименореи, постге­моррагическая анемия, задержка полового развития.

2. Прерывающаяся маточная беременность, гормоноактивная опухоль яичников, врожденный дефект гемостаза.

3. План обследования:

I этап - исключить экстрагенитальную причину маточного кровотечения и органическую патологию гениталий, обусловившую кровотечение.

II этап - определить характер нарушения овариально-менструального цикла и уровень повреждения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы девочки.

I этап: УЗД матки и придатков, гемостазиологические показатели, консультирование эндокринологом, невро­патологом, окулистом (периферические и цветовые поля зрения, глазное дно), обзорный снимок черепа и турецкого седла (компьютерная томография), электроэнцефалография, вагиноскопия.

II этап: базальная температура, суточная экскреция 17-КС, 17-ОКС, содержание в крови ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, кортизола.

4. Маточный гемостаз (сокращающие маточные средства, гормональный гемостаз, выскабливание полости матки).

Регулирующая терапия с воздействием на поврежденное звено; терапия, стимулирующая рост матки и яични­ков: стимулирующая эстрогенотерапия.

Задача №17.

Больная 29 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, общую сла­бость, боли внизу живота.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 3 мес. назад. У больной было 4 беременности, первые 2 закончились срочными родами без осложнений, две последующие - медицинскими абортами. Последний аборт произведен 8 дней назад. Выписана из ста­ционара на следующий день после аборта в удовлетворительном состоянии.

Гинекологические и венерические заболевания отрицает.

Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, пульс 92 уд в 1 мин. , ритмичный, удовлетво­рительного наполнения. АД 120/70мм. рт. ст. Температура тела 38.2° С. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения, мочеотделения, пищеварения патологии не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не­сколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. OS: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные выделения. PV: влагалище рожавшей женщины. Тело матки увеличено в размерах, соответствует 5-6 нед. беременности, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями (состояниями) необходимо проводить диф диагноз

5. План лечения данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 17.

1. Острый постабортный метроэндометрит. Данный диагноз можно предположить на основании анамнеза (мед. аборт 8 дней назад при беременности 12 недель), жалоб больной (боли визу живота, повышение температуры те­ла до 38.2 °С, тахикардия, болезненность при пальпации живота над лоном), и осмотра на кресле (гнойные выделения из матки, которая увеличена, мягкой консистенции, болезненная).

2. Необходимы общ. ан. крови, общ. ан. мочи, мазок на gn и флору из цервикального канала. RW, ВИЧ, УЗИ матки и придатков.

3. Дифф. диагноз необходимо провести с другими возможными осложнениями аборта - перфорация матки, на­личие остатков плодного яйца.

4. В острую стадию необходима антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, холод (предпочтительное в виде вагинальной гипотермии), средства, улучшающие микроциркуляцию в пораженном органе, антигистаминные препараты. В последующем необходимо применять проточно-аспирационное дренирование полости матки растворами антисептиков, подслизистое введение антибиотика в зависимости от данных резистограммы, физиолечение. биостимуляторы, витаминотерапию.

Задача №18.

Больная 36 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-38.8° С, общую слабость, озноб, головную боль. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась за 12 дней до поступления в стационар, в срок, по количеству крови - обычная. Половая жизнь с 24 лет. Беременностей было 5, первая закончились срочными родами без осложнений, три последующие мед. абортами (в сроках 7-8 нед. без осложнений), одна - самопроизвольным выкидышем в 10 недель беременности и осложнилась наличием остатков плодного яйца (повторное выскабливание полости матки) и воспалением придатков матки. Считает себя больной в течении 6 лет, когда перенесла воспалительный процесс придатков, связанный с абортом. Воспалительный процесс обострялся ежегодно. Неоднократно получала амбулаторное лечение (антибиотики, физиолечение). После последней менструации 8 дней тому назад появились постоянные боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38° С.

Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, пульс 98 уд в 1 мин, ритмичный, удовлетво­рительного, наполнения. АД 110/70мм. рт. ст. Температура тела 37.6° С. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения мочеотделения, пищеварения, патологии не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки больше справа, болезнен­ность. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. OS: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные выделения в небольшом количестве. PV: влагалище рожавшей женщины. Смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки не увеличено в размерах, смещено влево, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность гладкая. Левые придатки не пальпи­руются, справа и несколько кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4*9 см., влагалищный свод справа укорочен.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями (состояниями) необходимо проводить дифф. диагноз?

4. План лечения данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 18

1. Обострение хронического воспалительного процесса придатков. Воспалительная опухоль правых придат­ков?

Диагноз можно поставить на основании анамнеза (в течении 6 лет имеется воспалительный процесс придатков, дающий периодические обострения), на основании жалоб больной (резкие боли внизу живота, повышение t тела, сла­бость, озноб), данных объективного осмотра (t тела 37.8 °С, тахикардия до 98 уд в 1 мин., напряжение мышц передней брюшной стенки, гнойные бели во влагалище и наличие воспалительных образований в области правых придатков).

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, колитом, мочекаменной бо­лезнью.

3. Необходимо исследование ан. крови, ан. мочи, мазков на gn и флору из цервикального канала, бактериоло­гическое исследование выделений из цервикального канала, RW, ВИЧ, УЗИ малого таза, почек; при необходимости - диагностическая лапароскопия.

4. Поскольку воспалительный процесс длится в течении 6 лет, можно предположить его гнойный характер. Необходимо оперативное лечение: чревосечение, удаление воспалительной опухоли правых придатков (яичника и ма­точной трубы). По показаниям - дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо антибак­териальное и дезинтоксикационное лечение; средства, улучшающие микроциркуляцию, анальгетики; в последующем - биостимуляторы, витаминотерапия, физиолечение.

Задача №19.

Больная И., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в пояс­ницу, повышение температуры тела до 38° С. Менструации с 16 лет, установились через 8 месяцев по 4-5 дней, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя нормальная менструация закончилась 5 дней назад.

Половая жизнь с 20 лет. Беременностей не было, от беременности не предохраняется. Через несколько месяцев по­сле начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспалительный процесс обострялся до 2-3 раз в год. Последнее обострение началось после менструации, появились постоянные боль внизу живота, ознобы, повыше­ние температуры тела до 38.3° С.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, пульс 104 уд в 1 мин., АД 120/75 мм рт. ст., температура тела 39.4° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык суховат, густо обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен и болезненный в нижних отделах. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. OS: шейка матки и слизистая влагалища покрыта нормальным эпителием, из канала шейки матки выделяется гной. PV: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки конической формы, плотная, движения ее болезненны. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12*7 см, плотное, бугристое, резко болезненное, и ограниченное в подвижности. Правый влагалищный свод укорочен, в нем резко выраженная гипертермия.

1. Предположительный диагноз, его обоснование?

2. С какими заболеваниями необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный диаг­ноз?

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Предполагаемый план и объем лечения.

Эталон ответа к задаче ¹19.

1. Обострение хронического воспалительного процесса придатков, осложнение - воспалительная тубоовариальная гнойная опухоль справа, пельвиоперитонит. Сопутствующее заболевание - первичное бесплодие.

Диагноз можно поставить на основании анамнеза (воспалительный процесс придатков в течении 6 лет с обост­рением до 2-3 раз в год, отсутствие беременностей в течении 6 лет половой жизни без применения контрацептивов), а также жалоб больной (боли внизу живота, ознобы, повышение t тела до 38 °С), данных объективного исследования (по­вышение t до 38° С тахикардия, вздутый, болезненный при пальпации живот, напряжение мышц в нижних отделах и там же - положительные симптомы раздражения брюшины, воспалительное образование в области правых придатков, бо­лезненное, плотной консистенции).

2. Необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, нагноением кисты (кистомы) правого яичника, перекрутом опухоли правого яичника, правосторонней трубной бере­менностью.

3. Для уточнения диагноза необходимы ан. крови, ан. мочи, RW, ВИЧ, мазки на gn и флору из цервикального канала, УЗИ малого таза, осмотр хирурга, при необходимости диагностическая лапароскопия.

4. Учитывая давность заболевания и наличие воспалительной тубоовариальной опухоли правых придатков, больной показано оперативное лечение - чревосечение, удаление тубоовариальной опухоли справа (яичник и маточная труба), по показаниям - дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо назначение анти­биотиков, дезинтоксикационная терапия, анальгезирующие препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию в по­раженных органах. В последующем необходима рассасывающая терапия, витаминотерапия, физиолечение. После опе­ративного лечения и выписки необходимы курсы восстановительного лечения (до 2-3 раз) и санаторно-курортное ле­чение с обязательным подбором контрацептивных препаратов (презерватив, спермициды, комбинированные оральные контрацептивы).

Задача №20.

Больная С., 31 года, поступила в клинику с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, резкую слабость, головокружение. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, цикл 30 дней. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад и продолжается по настоящее время. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, первая из них закончилась срочными нормальными родами без ос­ложнений, три последующие - искусственными абортами. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся воспалительным процессом придатков, принявшим хроническое течение, обострения 1-2 раза в год.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, слизистые розового цвета, пульс 112 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 38.8° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык суховат, густо обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен и болезнен­ный во всех отделах, отмечаются напряжение мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Стула нет 2-е суток. Мочеиспускание свободное. OS: шейка матки и слизистая влагалища покрыты нормальным эпителием, из канала шейки матки выделяются не­обильные гноевидные выделения. PV: влагалище рожавшей женщины, шейка матки конической формы, плотная. Движения за шейку резко болезненны. Тело матки четко не контурирует, справа и слева от неё, в области придатков, пастозность тка­ней, резкая болезненность. Влагалищные своды уплощены, в их области определяется выраженная гиперемия.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Какие патологические процессы могут дать подобную клиническую картину

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза и последующие действия (вмешательства).

4. Предполагаемый план и объем лечения.

Эталон ответа к задаче № 20.

1. В данном случае имеется клиника "острого живота". Предполагаемый клинический диагноз - обострение хронического воспалительного процесса придатков. Перфорация гнойных воспалительных образований придатков? Пе­ритонит.

Диагноз возможно предположить на основании анамнеза заболевания (в течение 4-х лет больная страдает хр. воспалением придатков; обострение заболевания, связанное с очередной менструацией), жалоб больной (резкие боли внизу живота, ознобы, слабость, головокружение), данных объективного осмотра (тахикардия, повышение t тела, взду­тие и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, гнойные выделения во влагалище, резкая пастозность и болезненность в области придатков матки, укорочение и гипертермия в сводах).

2. При наличии "острого живота" предполагается возможность острого аппендицита, нагноения или перфора­ции опухоли яичника (кисты, кистомы); перекрут и последующий некроз опухоли яичника.

3. При наличии такого осложнения как перитонит показана срочная лапаротомия с последующим уточнением диагноза по вскрытию брюшной полсти. Поэтому из дополнительных методов исследования необходимо лишь обсле­дование перед операцией - ан. крови, ан. мочи, гр. крови, и Rh-фактор, ВИЧ, ЭКГ. Необходимо взять мазки на gn и флору из цервинального канала для последующего лечения больной.

4. Больной показано оперативное лечение - срочная лапаротомия (срединно-нижняя), удаление гнойных обра­зований, послуживших источником перитонита (пиосальпинксы в ст. перфорации), санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, аналь­гезирующие препараты, коррекция КОС, электролитного баланса, антианемическое лечение по показаниям. В раннем послеоперационном периоде показаны средства, улучшающие микроциркуляцию в пораженных органах, рассасываю­щая терапия - витаминотерапия, физиолечение. После оперативного лечения и выписки необходимы курсы восстанови­тельного лечения (до 2-3 раз) и санаторно-курортное лечение.

Задача №21.

Больная С., 23 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, гнойно-кровянистые выделения из влагалища, с резким неприятным запахом, повышение температуры тела до 37.6° С, ознобы. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад и продолжается по настоящее время. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная, вне брака. Последний coitus 3 дня тому назад, на 2 день очередной менст­руации. Беременностей не было, от беременности не предохраняется.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые розового цвета, на щеках гиперемия, пульс 82 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 37.8° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. При осмотре: живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в ниж­них отделах, симптомов раздражения брюшины не наблюдаются. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное. OS: шейка матки и слизистые влагалища гиперемированы, во влагалище обильные кровянисто-гнойные выделения, с резким запахом. PV: влагалище нерожавшей женщины. Матка в типичном положении, не увеличена, плотная, подвижная, чувстви­тельная при пальпации, контур её ровный. С 2-х сторон в области придатков пальпация болезненная, определяются утол­щенные мягкие маточные трубы. Боковые своды укорочены, определяется местная гипертермия.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. С какими заболеваниями необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный дианоз?

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Тактика врача и необходимый объем лечения.

5. План диспансерного наблюдения.

Эталон ответа к задаче №21.

1. Острый двухсторонний сальпингит гонорейной этиологии.

2. Диагноз возможно предположить на основании: а) анамнеза - больная имела половую связь на фоне очередной менструации, заболевание развилось через 3 дня после половой связи. б) жалоб больной на боли внизу живота, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела, ознобы. в) объективного осмотра - повышение температуры тела, тахикардия, болезненность при пальпации живота, наличии гнойно-кровянистых выделений, воспалительные изменения со стороны придатков матки.

3. Необходимо исключить в данном клиническом случае острый аппендицит, внематочную беременность, на­рушенную по типу трубного аборта.

4. Необходимо с целью уточнения диагноза взять мазки на gn из уретры, цервикального канала и прямой киш­ки мазки и посевы содержимого цервикального канала, RW, ВИЧ, ан. крови и ан. мочи, УЗИ малого таза, с целью ис­ключения внематочной беременности - пункция заднего свода. По показаниям - диагностическая лапароскопия.

5. Необходима госпитализация больной в гинекологический стационар для уточнения диагноза и последую­щего лечения. Показаны антибактериальное лечение, дезинтоксикационная терапия, противовоспалительные препара­ты. холод в виде влагалищной гипотермии; санация влагалища. В подострую стадию показана физиотерапия, подслизистое введение антибиотиков в соответствии с резистограммой. рассасывающая терапия.

Задача №22.

Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на задержку менструации в течении 4 недель, ноющие боли внизу живота, отмечает тошноту по утрам, в последние 2 недели рвоту 1 раз в сутки. Менструации с 15 лет, установились через 6 мес., по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, цикл 30 дней. Последняя нормальная менструа­ция началась 8 недель назад. Половая жизнь с 20 лет, последние 6 месяцев от беременности не предохранялась (ранее с целью контрацепции использовала презерватив).

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые розового цвета, пульс 72 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 36.7° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины не наблюдают­ся. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное. OS: шейка матки и слизистые влагалища цианотичны, выделения светлые, в обычном количестве. PV: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки расположена сакрально, плотная, наружный зев закрыт. Матка в типичном положении, увеличена до 5-6 недель беременности, легко возбудима при осмотре, безболезненная, положительные симптомы Снегирева, Пискачека, Гентера. Придатки с двух сторон не пальпируются. Своды глубокие, емкие.

1. Клинический диагноз и его обоснование?

2. Объем исследования, необходимые для уточнения диагноза

3. Тактика врача и необходимый объем лечения.

Эталон ответа к задаче № 22.

1. Беременность I, 5-6 недель. Угроза прерывания беременности. Токсикоз I половины беременности легкой степени.

Диагноз беременности ставится на основании вероятных признаков: задержка менструации, цианоз слизстых влагалища и шейки матки, симптомы Снегирева, Гентера, Пискачека, обнаруженные при влагалищном исследовании. Также необходимы учитывать сомнительные признаки беременности: тошноту по утрам.

Диагноз угрозы прерывания можно поставить на основании жалоб женщины на боли внизу живота. Диагноз "токсикоз I половины беременности" ставится на основании жалоб на тошноту, рвоту.

2. Необходима госпитализация для лечения и обследования беременной.

3. Для дальнейшего диспансерного учета по поводу желанной беременности необходимы ан. мочи, ан. крови, сахар крови, RW, ВИЧ, кал на яйца глист, ЭКГ, мазок из цервикального канала на флору, осмотр терапевта, окулиста, стоматолога. Поскольку имеется клиника угрозы прерывания, необходим контроль базальной температуры, кольпоцитологическое исследование влагалищного мазка, УЗИ матки по показаниям. При наличии токсикоза I половины бере­менности дополнительные методы исследования включают ан. мочи на ацетон, электролиты крови, гематокрит.

4. В плане лечения необходимо предусмотреть сохраняющую терапию и стимулирующую терапию плода. Сохраняющая терапия включает в себя назначение спазмолитиков, витаминотерапию (вит С, Е), седативную терапию, покой, физиолечение, при необходимости гормонозаместительная терапия. Оптимизирующая терапия плода преду­сматривает назначение антигипоксантов (вит С, Е) средств, улучшающих маточно-плацентарный кровоток - никотино­вая кислота, магнезия, назначение адаптогенов. Проявления токсикоза легкой степени тяжести без изменения показаний ВЭБ возможно уменьшить путем назначения аскорбиновой кислоты, противорвотных средств, увеличением частоты приёмов пищи и снижением объема 1-й порции.

5. Прогноз в отношении беременности - сохраняется риск невынашивания, плацентарной недостаточности.

Задача №23.

Больная С., 29 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие беременности. Менструа­ции с 13 лет, установились сразу, по 3 дня, умеренные, безболезненные, цикл 28-30 дней. Последняя нормальная менструа­ция началась 10 дней назад в срок. Половая жизнь с 22 лет в браке. От нежелательной беременности ранее предохранялась презервативом, в течении 2-х последних лет контрацептивов не применяет.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Вторичные половые признаки развиты соответ­ственно возрасту. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые розового цвета, пульс 70 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст., температура тела 36.6° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. OS: шейка матки и слизистые влагалища чистые, шейка матки конической формы, во влагалище светлые выделе­ния в обычном количестве. PV: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки плотная, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненны. Матка в типичном положении чуть меньше нормы, плотная, подвижная, контур её ровный, безболезненная. Придатки с двух сторон не определяются, своды глубокие, емкие.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. План дальнейшего наблюдения и (или) лечения.

4. Прогноз в отношении детородной функции.

Эталон ответа к задаче №23.

1. Гипоплазия матки. Первичное бесплодие. Диагноз гипоплазии матки можно заподозрить на основании влагалищного исследования: матка несколько меньше обычных размеров. Первичное бесплодие - на основании жалоб женщины на отсутствие беременностей в течении 2-го года регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

2. Для уточнения диагноза гипоплазии матки необходимо провести УЗИ матки с определением её размеров. При наличии бесплодия в браке необходимо исключить как женскую, так и мужскую форму бесплодия. Для этого необ­ходимы следующие дополнительные методы исследования: сперматограмма полового партнера; мазки на gn и флору из цервикального канала, обследование на хламидийную инфекцию; УЗИ малого таза, лапароскопическая хромогидротубация для определения проходимости маточных труб; УЗИ щитовидной железы; Rg-снимки черепа (турецкого седла), осмотр эндокринолога, фтизиогинеколога, обследование на ТФД яичников.

3. Наблюдение и обследование целесообразно проводить в центре планирования семьи для выявления трубно-перитонеального, эндокринного, иммунологического бесплодия. Гипоплазия матки требует следующего лечения - ви­таминотерапия (В,С,Е) по фазам менструального цикла, физиолечение - гинекологический массаж, электрофорез Си и Zn: применение эстрогенов, комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

4. Прогноз в отношении беременности при гипоплазии матки сомнительный. При наступлении беременности, последняя часто осложняется угрозой прерывания, выкидышами или преждевременными родами.

Задача №24.

Больная Г., 29 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на раздражение, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые её дни. Из анамнеза выяснено, что в детстве часто болела ОРЗ, ОРВИ. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотря­сение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, умеренные, безболез­ненные, цикл 28 дней. Нарушений менструального цикла не было. Половая жизнь с 20 лет. Было 3 беременности: первая закончилась искусственным абортом в сроке 7-8 недель; две последующие самопроизвольными абортами в сроки 8 и 10 недель, с последующим выскабливанием полости матки. Счита­ет, что больна в течении 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Больная в эти дни нетрудо­способна.

Осмотр: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питания повышенное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые розового цвета, пульс 76 уд в 1 мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт. ст., температура тела 36.6° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. OS: шейка матки и слизистые влагалища чистые, шейка матки конической формы, наружный зев точечный. PV: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки плотная наружный, зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в типичном положении, нормальной величины, плотная, подвижная, контур её ровный, безболез­ненная. Придатки с двух сторон не определяются, своды глубокие, емкие.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. С какими заболеваниями необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный диаг­ноз?

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. План дальнейшего наблюдения и (или) лечения.

5. Прогноз в отношении жизни, трудоспособности, детородной функции.

Эталон ответа к задаче № 24.

1. Предменструальный синдром, тяжелая форма.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с альгоменореей, а также с психическими и соматиче­скими заболеваниями, при которых появление симптомов не связано с менструацией, но при сочетании с предменструальным синдромом течение будет ухудшаться.

3. Rg-черепа (ЯМРТ головного мозга), ЭКГ, УЗИ малого таза, осмотр невропатолога, окулиста, психиатра, эндокринолога. Обследование по ТФД яичников, возможно исследование крови на гипофизарные и яичниковые гор­моны (ФСГ, ЛГ, ПрЛ, эстрогены, прогестерон, андрогены).

4. При наличии предменструального синдрома показана психотерапия, седативные препараты и транквилиза­торы с 12-14 дня менструального цикла, диуретики, витаминотерапия (вит А, Е, С), в зависимости от гормонального статуса показаны гестагены или эстроген-содержащие препараты. Рекомендуется соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой. Курс лечения в среднем 3 месяца, в последующем возможно, после 3-6 месяцев перерыва, по­вторное лечение.

5. Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении трудоспособности при лечении - благоприятный, при отсутствии лечения - неблагоприятный. Прогноз в отношении репродуктивной функции - сомнительный, хотя при нормализации гормонального статуса возможно наступление и вынашивание беременности.

Задача № 25.

Первобеременная 21 года, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом через три часа от начала родов деятельности. Околоплодные воды излились два часа назад. Срок беременности 38 недель, Из анамнеза известно, что с семилетнего возраста роженица страдает ревматизмом, (последняя атака ревматизма в 15-летне возрасте). В 16 лет диагностирован комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза. За последние пять л ревматические атаки не отмечались. Состоит на учете в женской консультации с 29-ти недельного срока беременности Беременность протекала без осложнений. В стационаре не обследовалась и не лечилась. Неделю назад появилась одышка в покое, отеки. Артериальное давление не повышалось, анализы мочи без отклонения от нормы, общая прибавка в весе 7 кг, Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, губы цианотичные, пульс 120 уд в 1 мин. аритмичный.

АД 120/80 мм. рт. ст., частота дыхания 36 в минуту. При выслушивании сердца - I тон на верхушке ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, в легких отмечаются хрипы застойного характера. Печень на уровне реберной дуги. Выраженные отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Живот увеличен за сч беременной матки, по величине соответствует доношенному сроку беременности. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция. Головка плода прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 136 уд в 1 мин. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Предполагаемый вес плода 3100г. Исследование РУ: вход во влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, раскрытие зева 4 см, края зева тонкие, податливые. Плодной пузыря нет. Предлежит головка плода, прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс не достигается, деформаций костей таза нет.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Составьте план ведения родов.

3. Лечебная тактика при ведении данных родов.

4. Какие ошибки были допущены при ведении данной беременной?

Эталон ответа к задаче № 25

1 Беременность I 38 недель I период срочных родов Ревматизм Приобретенный порок сердца комбинированный митральныи порок сердца с преобладанием стеноза в ст декомпенсации Мерцательная аритмия НК 4

Плод один, продольное положение головное предлежание I позиция передний вид

2 Роды вести через естественные родовые пути в присутствии терапевта, анестезиолога и неонатолога В I периоде максимальное обезболивание применение спазмолитиков, сердечных препаратов и профилактика асфиксии плода

3 Во II периоде - исключение потуг путем наложения акушерских щипцов В III периоде - ведение активное ручное отделение и выделение последа профилактика кровотечения

В послеродовом периоде антибактериальная терапия с целью профилактики атаки ревматизма профилактика тромбоэмболии и ведение совместно с терапевтом. На 14-е сутки перевод в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения

4 Отсутствие наблюдения терапевта и полного обследования в стационаре.

Задача № 26.

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная женщина в тяжелом состоянии. Считает себя больной 3-й день, когда повысилась температура тела до 38,6 градусов, появился кашель, боли в правой половине грудной клетки.

Беременность первая, срок 30 недель.

Объективно: на правой щеке румянец, игра крыльев носа. Дыхательных движений 23 за минуту, правая сторона грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно тупость от нижнего угла лопатки. В легких справа внизу крепитирующие хрипы, в верхнем отделе жесткое, с бронхиальным оттенком дыхание. Пульс 118 уд/минуту, АД 120/80 мм рт ст. Изменении со стороны сердца нет. Живот увеличен, окружность живота 87 см, высота стояния дна матки - 30 см. Дно матки на середине между пупом и мечевидным отростком, пупок сглажен. Матка при исследовании напрягается. Прямой размер головки 9,5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

1, Сформулируйте клинический диагноз,

2. Тактика врача в данной ситуации.

3. Прогноз для матери и плода.

4. Возможные акушерские осложнения.

Эталон ответа к задаче №26

1 Беременность I 30 недель. Острая правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

2 Госпитализация в терапевтический стационар, назначение антибактериального лечения с учетом возможного тератогенного воздействия на плод, дезинтоксикационная терапия. Показана оптимизирующая терапия плода.

3 Прогноз для матери при лечении благоприятный, для плода сомнительный. Возможны акушерские осложнения.

4 Возможные акушерские осложнения: преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность.

Задача № 27.

Родильница 23 лет, на 5-е сутки после первых срочных родов, протекавших без осложнений, при вечернем обходе врача стала жаловаться на познабливание и повышение температуры тела до 39? .

Объективно: общее состояние удовлетворительное, лицо гиперемировано, пульс 92 уд/мин., температура тела 39?, в верхненаружном квадранте левой молочной железы имеется инфильтрат размерами 6 Х 7 см, болезненный при пальпации. На левом соске поверхностная трещина. Правая молочная железа без особенностей. Дно матки на 4 пальца выше лона, матка безболезненная. Начата антибактериальная терапия. Через 3 дня, несмотря на проводимую терапию, у родильницы вновь повысилась температура, появился озноб, беспокоят боли в левой молочной железе, слабость, пульс 100 уд/мин., молочная железа гиперемирована, отечна, болезненная в верхне-наружном квадранте, в центре которого размягчена.

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие причины привели к развитию заболевания ?

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза ?

4. Составьте план лечения. Прогноз.

Эталон ответа к задаче № 27

1 8-е сутки послеродового периода Подозрение на острый гнойный мастит

2 Неподготовленность молочных желез к родам возможно позднее прикладывание к груди наличие трещин сосков

3 Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза • УЗИ молочных желез, пункция участка размягчения

4 Показано хирургическое и антибактериальное лечение, подавление лактации.

5 Прогноз для матери благоприятный

Задача № 28.

Первобеременная 24 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли в животе. Заболела остро: 8 часов назад появились боли подложечной области, была однократная рвота. Боли постепенно нарастали и распространились на нижние отделы живота, больше справа. Была повторная рвота. Подобных болей в прошлом не отмечает. Срок беременности 28-29 недель. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,4, пульс 96 уд/мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык сухой, слегка обложен налетом. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой на 4 см выше пупка. Матка безболезненная, слегка возбудимая, смещение ее вправо вызывает умеренную боль. Сердцебиение плода 144 уд/мин, ритмичное. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, умеренно болезненный справа, несколько выше места проекции точки Мак-Бурнея. Здесь же определяет выраженный симптом Щеткина. Живот мягкий. Симгттом Ровзинга, Ситковского положительные. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Анализ мочи без особенностей. Лейкоцитоз 12,2*10⁹/л. имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Изложите принципы лечения, особенности хирургической тактики и послеоперационного ведения беременных

3. Оцените прогноз заболевания для матери и плода.

4. Возможные акушерские осложнения.

Эталон ответа к задаче № 28

1 Беременность I, 28-29 недель Острый аппендицит

2 Лечение хирургическое - удаление червеобразного отростка, т к по данным задачи клиники перитонита нет. В последующем показана антибактериальная терапия

3 Прогноз для матери и плода благоприятный

4 Возможные акушерские осложнения: преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность.

Задача 29

Больная О. , 43 года, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в низу живота, повышение температуры до 37, 2, сухость во рту, головные боли, общую слабость. Пять дней назад произведен аборт в сроке 6-7 недель при наличии миомы матки (узел из передней стенке до 8 см в диаметре). Выписана на 2 день после аборта, боли появились вечером в день выписки, нарастают. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 90 уд\мин, АД 130\80 мм рт. ст Живот мягкий, болезненный над лоном, где пальпируется верхний полюс опухоли

Влагалищное исследование шейка чистая, выделения из зева серозно-сукровичные, скудные, без запаха, матка увеличена до 10-11 недель беременности за счет узла, исходящего из передней стенки. Узел резко болезненный, мягковатой консистенции. Своды глубокие, придатки не определяются.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2 С какими заболеваниями следует провести диф.диагноз? 3. Составьте план обследования.4 Определите тактику ведения больной, характер и объем лечебных мероприятий 5. Оцените прогноз заболевания для жизни, специфических функций

Эталон ответа к задаче 29.

1 Послеабортный период 5-е сутки Узловая миома матки с нарушением питания узла (некроз узла?)

2 Послеабортный эндометрит. Остатки плодного яйца Перфорация матки во время аборта

3 Общий анализ крови, мочи группа крови и резус - принадлежность, сахар крови, ФПП содержание мочевины, коагулограмма, УЗИ органов малого таза, ЭКГ

4 При нарушении питания узла миомы допустима выжидательная тактика, проведение консервативной терапии (холод, спазмолитики антибактериальные и противоспалительные средства) При отсутствии эффекта от лечения показана срочная операция, в данном случае надвлагалищная ампутация матки без придатков (при здоровой шейке)

5 При правильной лечебной тактике прогноз для жизни благоприятный, в связи с удаленной маткой менструальная и детородная функция будут утрачены.

Задача 30

Больная К ,16 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение больницы с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39, сухость во рту, общее недомогание, боли при мочеиспускании режущего характера, гнойные обильные бели. Тошноты, рвоты не было, газы отходят. Половая жизнь в течение двух лет с разными половыми партнерами. Последний коитус 5 дней назад с незнакомым партнером на 2 день месячных, презервативом не пользовались. Боли беспокоят в течение 3 дней, нарастают

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, шеки гиперемированы, пульс 90 уд\мин. Удовлетворительного наполнения, АД 120\70 мм рт. ст., язык влажный, обложен у корня беловатым налетом, губы сухие. Живот в нижних отделах до уровня пупка резко болезненный, напряженный, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При осмотре зеркалами: вокруг наружного зева шейки яркий “венчик” гиперемии, выделения из зева слизисто-сукровичные, гнойные, обильные Наружное отверстие уретры отечное, губки гиперемированы, выделения гноевидные. Движения за шейку при бимануальном исследовании резко болезненные, влагалищные своды болезненные пастозные горячие. Матку и придатки пропальпировать из-за резкой болезненности и напряжений мышц живота не удалось

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз 2 Проведите диф. Диагностику.3. Составьте план обследования.4. Определите тактику ведения больной, характер лечебных воздействий.5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности. Репродуктивной функции.6 Какой способ контрацепции следует рекомендовать пациентке?7 Составьте программу реабилитации для данной больной.

Эталон ответа к задаче № 30.

1 Острый двухсторонний сальпингит. Острый эндоцервицит. Пельвиоперитонит. Уретрит Восходящая свежая гонорея ?

2 Острый аппендицит пельвиоперитонит Воспалительный процесс придатков матки неспецифической хламндииной микоплазменной этиологии

3 Лейкоцитоз в динамике, ректальная и аксиллярная термометрия консультация хирурга, мазки на гонококк и флору из цервикального канала, уретры, прямой кишки Исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, хламидии, микоплазмы

+ Консервативное комплексное лечение и динамическое наблюдение в течение 8-12 часов. При неэффективности - решить вопрос о лапароскопии (исключить перфорацию гнойных полостных образовании придатков матки, что требует хирургического лечения)

5 При своевременном правильном лечении прогноз для жизни благоприятный Трудоспособность восстановится Прогноз в отношении детородной функции сомнительный - возможно бесплодие, трубная беременность

6 Барьерные методы (презерватив), можно в сочетании с КОК.

7 "Д наблюдение в КВД (при подтверждении гонореи) и в женской консультации ( 2-3 курса рассасывающей терапии санаторно - курортное лечение)

Задача 31

Больная К. 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, общую слабость. В течение последнего года ритм менструаций нарушился, бывают задержки 2-4 недели. Последняя менструация была два месяца назад, кровотечение началось три дня назад. Боли в животе не беспокоят

Влагалищное исследование: шейка и слизистая влагалища чистые, выделения из зева матки обильные с небольшими сгустками. Матка несколько больше нормальной величины, правильной формы, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются своды глубокие, опухолей, инфильтратов не выявлено

1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования, возможные ожидаемые результаты.

4. Определите тактику ведения больной в стационаре и после выписки.

5. Оцените прогноз заболевания для жизни, трудоспособности.

Эталон ответа к задаче № 31

1 Дисфункциональное маточное кровотечение в пременопаузе Постгеморрагическая анемия ^?

2 Субмукоэная миома матки, аденомиоз, злокачественные опухоли шейки и матки, эстроген редуцирующие кисты и опухоли яичников, нарушенная маточная беременность.

3 Общий анализ крови коагулограмма группа крови и резус принадлежность ФПП, сахар крови показатели липидного обмена, УЗИ матки и придатков фракционное лечебно диагностическое выскабливание полости матки, по показаниям гистероскопия, гистерография.

4 Гемостаз провести методом фракционного выскабливания шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскобов

Верификация гиперпластических процессов эндометрия подтверждает диагноз дисфункционального кровотечения После выписки рекомендуется "Д наблюдение у гинеколога нормализация режима труда и отдыха Профилактика рецидивов кровотечения проводится назначением 'чистых" гестагенов (17 ОПК Депо • Провера, Норколут и др) в постоянном режиме на 6-9 месяцев с целью меностаза. При неэффективности гормонотерапии показано оперативное лечение (удаление матки с придатками)

5 При ДМК в пременопаузе прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Задача №32

Больная Л. . 30 лет, поступила в гинекологическое отделение для обследования с жалобами на отсутствие менструаций в течение года. Менструации с 15 лет установились сразу, шли по 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей было 3, две закончились нормальными срочными родами, последняя беременность закончилась год назад абортом по желанию, который осложнился остатками плодного яйца, эндометритом, проводилось повторное выскабливание полости матки. Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Молочные железы развиты нормально, мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологическое исследование: оволосение лобка по женскому типу, достаточное Слизистая влагалища чистая, складчатая, “сочная”. Шейка чистая, выделения скудные, светлые. Матка не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная, придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов не выявлено.

.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Скакими заболеваниями следует провести диф. Диагностику? 3 Составьте план обследования, возможные результаты. 4. Возможные способы лечения данной патологии. 5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче № 32

1 Вторичная аменорея маточная форма ?

2 Диф диагностика со всеми формами психогенной гипоталамо-гипофизарнои яичниковой аменореи и аменореи связанной с патологией щитовидной железы и коры надпочечников

3 Гистероскопия (синехии, синдром Ашермана) обследование по тестам функциональной диагностики яичников По показаниям краниография глазное дно гормональный профиль консультации эндокринолога, невропатолога, фтизиогинеколога

4 Лечение аменореи зависит от выявленной причины Для лечения маточной формы рекомендуют - инструментальное разрушение синехии, орошение матки растворами антисептиков, ферментов введение в матку ВМК, гормонотерапия эстрогенами или КОК ,пересадка эндометрия

5 Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, для специфических функций весьма сомнительный.

Задача №33

Больная В , 16 лет, обратилась на прием к детскому гинекологу с жалобами на редкие менструации. Менархе с 12 лет идут по 3-4 дня, умеренные, порой скудные, через 2-3 месяца.

Объективно' правильного телосложения, несколько избыточного телосложения с равномерным отложением жира Молочные железы развиты достаточно, отделяемого из сосков нет. Отмечается фациальное оволосение в виде небольших усиков, рост остевых волос вокруг ареол молочных желез, по белой линии живота, стрий нет.

Гинекологическое исследование: половое оволосение избыточное, умеренная гипертрофия клитора Матка гипопластичная, плотная, подвижная, безболезненная, с обеих сторон пальпируются плотные, подвижные, безболезненные яичники, размерами 3*5 см.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует провести диф Диагностику?

3. Составьте план обследования девочки.

4. Каковы ожидаемые результаты обследования?

5 Каковы методы лечения данной патологии?

6 Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче №33

1 Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи. Гирсутныи синдром. Подозрение на синдром поликистозных яичников

2 Диф диагностика по гирсутному синдрому андрогенпродуцирующая опухоль яичника, пубертатныи адрено генитальныи синдром, пубертатныи гипоталамическии синдром, опухоль коры надпочечников.

3 Уточнение перинатального, семейного анамнеза. Оценка полового развития УЗИ органов малого таза и надпочечников. Содержание 17КС в суточном количестве мочи гормональный профиль (ФСГ ЛГ, прслактин, АКТГ, кортизол, тестостерон), краниография с прицельным снимком турецкого седла, ЭЭГ, ТФД яичников, Кариотип (по показаниям). Консультации эндокринолога, окулиста, по показаниям невропатолога, ЛОР специалиста.

4 Прогноз для жизни и трудоспособности в настоящее время благоприятный, в дальнейшем повышен риск развития гормональнозависимых опухолей. Прогноз в отношении детородной функции сомнительный.

Задача №34

На прием к детскому гинекологу мама привела девочку 6 лет, в связи с тем, что заметила желтоватого цвета выделения на трусиках девочки Девочка жалуется на боли при мочеиспускании, при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное, вторичные половые признаки отсутствуют, наружные половые органы развиты правильно, ткани вульвы отечны, гиперемированные с явлениями мацерации, с гноевидным отделяемым. Гимен цел, из его отверстия - гноевидные выделения.

1. Сформулируйте предварительный диагноз 2 Какие данные анамнеза следует прицельно выяснить? 3. Какова этиологическая структура данного заболевания (инфекционной и неинфекционной природы).4 Составьте план обследования девочки 5. В каких условиях лучше проводить лечение? 6. Принципы лечения.

Эталон ответа к задаче № 34

1 Острый вульвовагинит

2 Семейный анамнез Анамнез заболевания перенесенные детские инфекции респираторные заболевания, характер соматическои патологии (аллергоэы, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей и др) материально бытовые условия соблюдение гигиенических норм и др.

3 Этиологическая структура инфекционных I вульвовагинитов многообразна Можно выделить 4 группы возбудителей:

1 возбудители ЗППП у вэрослык (гонорея трихомониаэ, эсламидиоз микоплззмоз и генитальныи герпес)

2 возбудители детских и других инфекций (грипп корь дифтерия дизентерия ветряная оспа и др) инфекции мочевыводящих путей

3 неспецифическая патогенная и условно патогенная флора .

4 грибы рода Candida

Неинфекционные вульвовагиниты могут возникать на фоне аллергозов, эндокринопатии на фоне инородного тела влагалища, опухоли и тд. 4 Мазок на гонококк и флору из уретры и влагалища Посев выделении из влагалища. По показаниям обследование девочки и членов семьи на ЗППП. Ректоабдоминальное исследование вагиноскопия (по показаниям). Обследование на знтеробиоэ общий анализ мочи крови сахар крови, ФПП кал на я/гл на дисбагериоз. По показаниям консультация уролога аллерголога эндокринолога

5 Печение лучше проводить в условиях гинекологического стационара. Лечение этиотропное иммунотерапия зубиотики. лечение фоновой патологии.

Задача №35

В женскую консультацию обратилась пациетка К. , 25 лет, с жалобами на зуд, жжение в области наружных поповых органов, обильные бели. Недавно закончила лечение у терапевта по поводу бронхопневмонии, получала антибактериальные препараты. Замужем Половую жизнь в течение последнего месяца отрицает. В анамнезе двое родов. В течение года предохраняется от беременности с помощью ВМК.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы отечны и гиперемированные, слизистая предверия влагалища ярко красная, отечная. Слизистая влагалища также гиперемированная, отечная, покрыта обильными “творожистого” характера выделениями Шейка чистая. Из зева шейки матки видны нити ВМК. При бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявлено

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием наиболее вероятного этиологического фактора. 2 Каковы современные взгляды на патогенез данной патологии' 3. План обследования 4. Назначьте лечение данной пациентки 5 Какие препараты -9 т. и о тройного характера (при данном заболевании) вы знаете' 6. Профилактические мероприятия.

Эталон ответа к задаче № 35.

1. Острый кандидозный вульвовагинит.

2. Чаще проявление дисбактериоза, допускается половой путь заражения.

3. Мазки и посевы отделяемого уретры, влагалища, шейки матки.

4. Этиотропное лечение: клотримазол, пимафуцин, гино -травоген, дифлюкан и др.

5. Профилактика дисбактериоза,рациональное применение антибиотиков при воспалительных и, ,инфекционных заболеваниях.

Задача №36

В женскую консультацию обратилась пациентка Б , 17 лет, с жалобами на рези при мочеиспускании, гнойные выделения из влагалища. Половая жизнь с 15 лет без мер контрацепции с разными половыми партнерами Дизурические расстройства и бели появились через пять дней после случайной половой связи, беспокоят в течение двух дней Партнера не помнит (коитус был в состоянии алкогольного опьянения)

Гинекологическое исследование, наружные половые органы развиты правильно, губки уретры отечные, гиперемированные, из наружного отверстия - слизисто-гнойные выделения, по нижней полуокружности устья уретры красные пятна размерами П мм, аналогичные пятна в области наружных отверстий протоков больших желез преддверия влагалища. Слизистая влагалища чистая, шейка матки конической формы вокруг наружного зева яркий “венчик” гиперемии, размерами 2*2 см. Из зева свисают в виде ленты обильные слизисто-гнойные выделения. При бимануальном исследовании патологических изменений со стороны матки и ее придтков не выявлено.

1 Сформулируйте предварительный диагноз

2. Методы диагностики данного заболевания?

3 Организационные мероприятия при подтверждении этиологии заболевания

4. Какие специалисты занимаются лечением данных локализаций болезни?

5. Лечение. Критерии излеченности. Профилактика.

Эталон ответа к задаче №36.

1. Свежая гонорея нижнего отд. гениталий (уретрит, парауретрит, бартолинит, эндоцервицит).

2. Микроскопия и посевы выделений уретры, наружного зева шейки матки прямой кишки по показаниям). Необходимо исследование на сифилис, СПИД.

3. Направить в КВД, заполнить отправить туда экстренное извещение.

4. Венерологи.

5. Этиотропное. Трехкратн отрицательные результаты обследования гонорею в течение 3-х месяцев с проведением провокаций. Барьерные методы контрацепции.

Задача №37

Больная А., 24 года, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение темпратуры до 38, сухость во рту, рези при мочеиспускании, бели желтоватого цвета. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, щеки гиперемированны, губы сухие, язык влажный Живот мягкий, не вздут, болезненный при глубокой пальпации в подвздошных областях, симптом Щеткина отрицательный. Пульс 80 уд\мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70 мм рт. ст.

Гинекологическое исследование: слизистая преддверия влагалища не изменена, слизистая влагалища чистая, шейка конической формы, зев точечный, вокруг его участок яркой гиперемии 1, 5-1, 5 см, выделения из зева слизисто-гноевидные, обильные. При бимануальном исследовании: движения за шейку умеренно болезненные, матка не увеличена, тестоватой консистенции, слегка болезненная, с обеих сторон пальпируются отечные, утолщенные, резко болезненные маточные трубы. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием наиболее вероятной этнологии заболевания.

2. С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования (в срочном и плановом порядке).

4. Назначьте лечение с учетом стадии процесса.

5. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

6. Составьте план реабилитации.

Эталон ответа к задаче № 37.

1. Острый двусторонний сальпингит, острый эндоцервицит. Восходящая гонорея?

2. Хламидийная, неспецифическая инфекция, острый аппендицит.

3. Мазки на гн и флору из уретры и шейки. Лейкоцитоз, желательно с формулой белой крови. Плановый клинический минимум, RW и ВИЧ.

4. Влагалищная гипотерммия антибактериальные препараты, детоксикация, анальгетики, антигистаминные в острую стадию (5-7 дней).

В подострую стадию - рассасывающ терапия (биостимуляторы, физиопроцедуры и т. д.). В стадию остаточных явлений повторные курсы рассасывающей терапии, иммунотерапия, ферменты, грязе- водолечение, ЛФК, гинекологический массаж.

5. Прогноз для жизни благоприятный, трудоспособность восстановится, прогноз для репродуктивной функции сомнительный (бесплодие, невынашивание, трубная беременность).

6. 2-Зкурса рассасывающей терапии в 1-ый год заболевания, санаторно-курортное лечение. Контрацепция.

Задача №38

Пациентка О. , 20 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, обильные, болезненные менструации длительностью 7-8 дней. Кроме того отмечает субфебрильную температуру по вечерам, повышенную потливость, утомляемость, общую слабость, снижение аппетита, похудание. Половую жизнь отрицает.

Объективно: удовлетворительное состояние, сниженного питания, астенического телосложения, пульс 80 уд\мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах при глубокой пальпации. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальной величины, плотная, ограниченная в подвижности, с обеих сторон придатки увеличены, малоподвижные, плотноватые, умеренно болезненные (по типу небольших тубоовариальных опухолей). Через задний свод пальпируются мелкобугристые, неподвижные, безболезненные образования.

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием предположительной этнологии.

2. Какие данные анамеза следует прицельно уточнить?

3. Определите тактику врача женской консультации.

4. Каковы методы диагностики данной патологии?

5. Принципы лечения.

6. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

Эталон ответа к задаче №38.

1. Двусторонний хронический аднексит. Гиперполименорея. Альгоменорея. Подозрение на генитальный туберкулез.

2. Туберкулез в анамнезе больной, контакты с туберкулезными больными,

3. Направить на консультацию к фтизиогинекологу.

4. Туберкулиновые пробы, посев менструальной крови, лапароскопия биопсией.

5. Этиотропное лечение туберкулеза, курсы рассасывающей терапии.

6. Неблагоприятный - как правило стойкое бсеплодие.

Задача №39

Больная В. , 25 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота за лоном, умеренные кровяные выделения с запахом, повышение температуры до 38, общую слабость, недомогание. В анамнезе одни роды возрасте 20 лет, затем три года использовала ВМС, которую пришлось удалить из-за обильных, длительных и болезненных месячных в течение полугода. Вторая беременность нежеланная прервана искусственно три дня назад в сроке 7-8 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые, температура 38, 3, язык влажный, обложен у корня беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном. Симптом Щеткина отрицательный

Гинекологическое исследование: слизистая влагалища чистая, шейка с явлениями эктопии. цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения мутные, гноевидные, с примесью крови в умеренном количестве. Наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки матки не пальпируются.

Сформулируйте предварительный диагноз.

С какими заболеваниями следует провести диф. Диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение в острой стадии процесса

5. Составьте план реабилитации специфических функций женщины

6. Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций женщины.

7. Возможная причина развития заболевания у данной пациентки.

Эталон ответа к задаче № 39.

1. Послеабортный острый эндомиометрит (не исключается обострение хронического). Эктопия шейки матки.

2. Остатки плодного яйца, перфорация матки, хориокарцинома, нарушенная внематочная беременность, острый аппендицит.

3. Общий анализ крови, мазки на гн и флору, посевы из матки, кольпоскопия.

4. Сеансы проточного дренирования матки растворами антисептиков, холод, спазмопитки, средства сокращающие матку, антибактериальные препараты.

5. 2-3 курса рассасывающей терапии, санаторно-курортное лечение, контрацепция,

6. При правильном лечении прогноз можно считать благоприятным, повышен риск невынашивания.

7. ВМК может способствовать развитию хр. эндометрита, а аборт - обострению процесса.

Задача №40

В женскую консультацию обратилась пациентка И. , 17 лет. Считает себя беременной. В браке не состоит, но желает вынашивать данную беременность. Окончила 8 классов, работает санитаркой в больнице. Живет с родителями. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ангины, пиелонефрит в возрасте 10 лет.

Менструации с 12 лет, установились через год по 6-7 дней, обильные, умеренно болезненные, через 32-35 дней. Последняя менструация два месяца назад прошла обычно. Отмечает подташнивание, периодически по утрам однократная рвота. Кроме того, отмечает сонливость, усиленный аппетит, набухание молочных желез.

Половая жизнь с 16 лет, без контрацепции с одним партнером, собирается выйти за него замуж.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 60 уд\мин, АД 90\60 мм рт. ст Рост 170 см, масса тела 56 кг, телосложение евнухоидное Молочные железы гипопластичные, при осмотре шеи - небольшое равномерное увеличение щитовидной железы.

Гинекологическое исследование: генитальное оволосение скудное, наружные половые органы гипопластичные, слизистая влагалища гиперемирована, выделения желтоватые, пенистые, в умеренном количестве. На шейке матки вокруг зева участок гиперемии диаметром 3 см. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не выявлено

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2 Какие исследования необходимо провести при первом визите беременной в женскую консультацию?

3. Какие рекомендации должна получить беременная при первой явке?

4. Какое скрининговое обследование проходят все беременные при взятии на “Д” учет?

5. Какую документацию следует запросить и изучить, какую заполнить на данную беременную?

6 Какие льготы и когда получит пациентка?

Эталон ответа к задаче № 40.

1- Беременность I, 6-7 недель. Юная первобеременная. Половой инфантилизм. Эрозия шейки матки, Кольпит. Гиперплазия щитовидной железы I - II степени. Высокая степень перинатального риска.

2. Сбор анамнеза, общий осмотр, обследование по системам, исследование молочных желез, взвешивание, измерение роста, оценка телосложения, таэоизмерение. Гинекологическое исследование с оценкой емкости малого таза.

3. Рекомендации по гигиене режима труда, отдыха, сна, питания, гигиене одежды, личной гигиене и гигиене половой жизни, рекомендации по подготовке молочных желез к лактации и профилактика мастита.

4. Лабораторное обследование: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови и резус принадлежность, исследование на сифилис, токсоплазмоз, носительство австралийского антигена, на ВИЧ, мазок на гонококк и флору, кал на яйца глистов, консультации: терапевта, стоматолога, ЛОР - врача, окулиста.

5. Медицинская карта амбулаторного больного (или выписка из нее). Заполнить индивидуальную карту беременной и родильницы, диспансерную книжку беременной (обменную карту).

6. Справку о переводе на легкий труд, освобождение от ночных, сверхурочных работ, командировок. Оплачиваемый отпуск по беременности и родам, единовременное пособие за "раннюю явку" в ж/к, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, ежемесячное пособие на ребенка. Неоплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет с сохранением стажа и места работы.

Задача №41

Первобеременная В , 22 года, поступила в роддом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице. Беременность 38-39 недель протекала без осложнений. Отмечает, что регулярные схватки с частотой одна 10-15 минут появились 6 часов назад

Менструальная функция не нарушена. Беременность первая, желанная. На перенесенных заболеваний - простудные инфекции 1-2 раза в год. Гинекологической и экстрагенитальной патологии нет.

Объективно: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, рост 162 см, масса тела 65 кг. пульс 80 уд\мин, АД 120\80 и 125\80 мм рт ст. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Плод в продольном положении, головка фиксирована во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева и ниже пупка, 148 уд\мин. Матка в нормальном тонусе, безболезненная, контуры четкие Схватки средней силы, по 40 сек. 3-4 за 10 мин.

Гинекологическое исследование: шейка сглажена, края маточного зева мягкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь наливается во время схватки. Головка на первой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен кпереди и влево. Кости головки обычной плотности. Мыс не достижим, экзостозов нет.

1. Сформулируйте диагноз при поступлении роженицы. 2. Оцените прогноз родов для матери и плода. 3. Составьте план ведения родов. Кто может вести данные роды? 4 Методы оценки сократительной деятельности матки в родах?5. Критерии эффективности родовой деятельности в I и II периодах родов. 6. От каких факторов зависит темп родов? 7. Что такое “рабочая активность матки” в единицах Монтевидео? 8. В чем суть пособия по приему родов в головном предлежании? Каковы его цели?

Эталон ответа к задаче № 41.

1. Беременность I, 38 - 39 недель период (начало активной фазы) I срочных родов. Головное предлежание, I позиция, передний вид, затылочное предлежание.

2. На данный момент прогноз родов для матери и плода можно считать благоприятным, так как размеры таза нормальные, плод не крупный, вставление головки правильное, родовая деятельность удовлетворительная, состояние роженицы и плода не страдает.

3. Роды вести через естественные родовые пути, мониторинг за состоянием роженицы, плода, динамикой родов, профилактика кровотечения в III периоде. Роды может вести акушерка.

4. Рутинный - мануальная оценка силы, продолжительности, частоты, ритмичности схваток. Объективные аппаратные методы - наружная одно- и многоканальная гистерография, токография.

5. Критерии эффективности родовой деятельности: в I периоде родов - скорость сглаживания и укорочения шейки матки и открытие маточного зева; во II периоде - скорость трансляции плода по родовым путям.

6. Темп родов зависит от характера родовой деятельности, от резистентности ш/м, соответствия размеров плода размерам м/таза.

7. Интегральный показатель А матки = сила схватки (мм.рт.ст)*кол-во схваток за 10 мин.

8.Цель - предупредить травматизм плода и промежности. Суть в 5 моментах:

1регулирование потуг, 2предупреждение преждевременного разгибания головки и быстрого ее продвижения. 3"заем" тканей вульварного кольца со смещением в сторону промежности вне потуги 4.выведение головки вне потуги с момента прорезывания теменных бугров. 5 выведение плечевого пояса плода.

Задача №42

Беременная Д. , 29 лет, поступила в роддом с жалобами на схватки, схватки болезненные с локализацией болей в крестце. Отмечает, что аналогичные схватки беспокоили в предыдущие сутки, ночь спала плохо, утомлена. Час назад излились околоплодные воды. Женщина не замужем. Беременность 3-я, желанная. Предыдущие две беременности закончились артифициальными абортами. Женскую консультацию посещала регулярно, беременность протекала с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, анемией, водянкой беременных. Выписана из стационара 2 недели назад. Срок беременности 40-41 неделя. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 90 уд\мин, АД 110\90 и 115\85 мм рт ст. Размеры таза 23-26-29-18 см, окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 39 см, положение плода продольное, головка слегка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 132 уд\мин. Матка с четкими контурами. Схватки нерегулярные, через 2-4 мин, разные по силе. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглаживается, влагалищная порция до 2 см, зев пропускает фалангу пальца, края плотноватые. Плодный пузырь отсутствует, головка отталкивается от входа в таз вне схватки, кости повышенной плотности. Швы и роднички пропальпировать не удалось. Мыс достигается. Дигональная конъюгата - 12, 5 см. Экзостозов нет.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. 2. Определите прогноз для матери и плода. 3 Определите тактику на данный момент и возможные варианты родоразрешения. 4 Составьте план ведения родов

5 Были ли допущены ошибки при ведении данной женщины на предыдущих этапах ведения? Какие?

Эталон ответа к задаче № 42.

1. Беременность III, 40-41 неделя. Возрастная первородящая. ОАА (2 артифициальных аборта). Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Водянка беременной. Патологический прелиминарный период. Латентная фаза I периода I срочных (возможно запоздалых) родов. Дискоординированная родовая деятельность. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Дискоординированная родовая деятельность как правило неэффективна, темп родов замедленный, роды затяжные, высок риск восходящей инфекции для матери, риск внутриутробного инфицирования плода, гипоксии плода. Учитывая сужение таза и возможное 1еренашивание - не исключается клинически узкий таз в родах.

3. В родах необходим аппаратный мониторинг за характером родовой деятельности и состоянием плода. Учитывая, что женщина возрастная первородящая, имеется 1 степень сужения таза, тенденция к перенашиванию беременности при признаках гипоксии плода или ранних симптомах клинического несоответствия - решить вопрос о кесаревом сечении.

4. Следует считать ошибочной выписку беременной из стационара в сроке 38-39 недель.

Задача №43

Повторнобеременная К 24 года, поступила в роддом с жалобами на схватки. Срок беременности 39-40 недель. Менструации с 16 лет, ритм установился через 1, 5 года, по 5-6 дней через 35 дней умеренные, безболезненные. Первая беременность наступила вне брака, закончилась медицинским абортом 4 года назад. Замужем с 21 года, половая жизнь регулярная, от беременности не предохранялась, настоящая беременность желанная, состоит на учете в женской консультации. Беременность протекала с угрозой прерывания в 6-7 и 24-25 недель. Отмечает, что регулярные схватки начались 8 часов назад. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, АД 120\79 мм рт. ст. на обеих руках. Размеры таза 25-28-30-20 см. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 36 см Матка с четкими контурами, безболезненная. Схватки слабые по 20-25 сек с частотой 2-3 за 10 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд\мин, слева и ниже пупка. Гинекологическое исследование влагалище нерожавшей, шейка сглажена неполностью, края маточного зева плотноватые, открытие 2 см. Плодный пузырь цел, функционирует. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок обращен несколько кпереди и влево Кости головки обычной плотности. Мыс не достижим, экзостозов не обнаружено.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Оцените прогноз родов для матери и плода. 3. Определите дальнейшую акушерскую тактику. 4 Какая ошибка допущена при ведении беременной в ж\к?

Эталон ответа к задаче № 43.

1 Беременность II, 39-40 недель. ОАА (прерывание 1 беременности, вторичное бесплодие) Половой инфантилизм, I период I срочных родов в переднем виде затылочного вставления. Первичная слабость родовой деятельности.

2 Слабость родовой деятельности приводит к затягиванию родов, утомлению роженицы, гипоксии плода, имеет место риск восходящей инфекции (хориоамнионит для матери, внутриутробное инфицирование плода), возможно послеродовое гипотоническое кровотечение, повышен риск гспз.

3 Если роженица не утомлена необходимо начать родостимуляцию (предпочтительно простагландинами) на фоне спазмолитиков, эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого комплекса, профилактика гипоксии плода. При утомлении роженицы на данный момент необходимо дать медикаментозный сон-отдых затем родостимуляция. Профилактика кровотечения. При недостаточном эффекте лечения, слабости родовой деятельности показано родоразрешение кесаревым сечением

4 Беременную с отягощенным акушерским анамнезом следовало госпитализировать за 2 недели до предполагаемого срока родов для подготовки шейки и определения тактики родоразрешения.

Задача №44

Беременная К , 28 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи в 2 часа ночи с жалобами на кровотечение из влагалища, боли в животе не беспокоят. Беременность 5-ая. 36 недель. В анамнезе одни срочные нормальные роды. Затем три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом на фоне остатков плодного яйца. С данной беременностью при сроке 6-7 недель лечилась в гинекологическом отделении в связи с мажущими кровяными выделениями Была выписана по настоятельной просьбе В дальнейшем периодически отмечала скудные кровяные выделения из влагалища Врачу женской консультации об этом не говорила. Объективно общее состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые, пульс 92 уд\мин, удовлетворительного наполнения, АД 100\60 мм рт. ст. на обеих руках. Матка овоидной формы с четкими контурами, безболезненная, в нормальном тонусе Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит плотная круглой формы крупная часть, расположена высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева, чуть ниже пупка, 140 уд\мин. На прокладной пятно до 10 см в диаметре.

1 Каковы возможные причины кровотечения из влагалища во второй половине беременности. 2 Предположительный диагноз и его обоснование. 3. Какие исследования следует произвести в срочном порядке и в какой последовательности. Каковы ожидаемые результаты? 4 Оцените прогноз для матери и плода. 5 Возможные варианты акушерской тактики при данной патологии от каких моментов она будет зависеть.

Эталон ответа к задаче № 44

1 Беременность V, 36-36 недель. ОАА, Подозрение на предлежание плаценты

2 Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки по рубцу, патология шейки, влагалища (рак шейки, кровоточащий полип, эрозия, разрыв варикозного узла)

3 При возможности – УЗИ для подтверждения предлежания плаценты и исключения отслойки нормально расположенной плаценты В условиях развернутой операционной - исследование с помощью зеркал и влагалищное исследование (осторожно!) Оценить показатели красной крови.

4 При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны, как правило еще во время беременности или с началом родов начинается кровотечение, которое может носить профузный характер, без быстрого родоразрешения абдоминальным путем женщина и плод погибают. При частичном предлежании плаценты - роды могут закончиться через естественные родовые пути с физиологической или чаще патологической кровопотерей. При любом варианте родоразрешения при предлежании плаценты должна быть готовность массивному кровотечению, связанному следующей возможной патологией: истинное приращение плаценты, частичная шеечная плацентация, гипо- и атония нижнего сегмента матки, эмболия околоплодными водами, разрыв нижнего сегмента матки.

При незначительной одномоментной кровопотере и незрелом плоде допусти выжидательная тактика при соблюдении постельного режима до зрелого плода, при сроке 38-.39 недель - при полном предпежании - плановое кесарево сечение. При отсутствии кровотечения и частичном предлежании плаценты можно начать родоразрешение через естественные родовые пути, предусмотрев раннюю амниотомию При любом сроке беременно и любом виде предлежания при кровопотере 250-300 мл - показано срочное кесарево сечение.

Задача №45

Первобеременная Л., 18 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли в животе, незначительные кровяные выделения из половых путей. Длительность болевого синдрома 6 часов, шевеление плода не ощущает, срок беременности 38 недель. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, конечности холодные, выраженные отеки голеней и стоп. Пульс 110 уд\мин, слабого наполнения, АД 90\60 мм рт.ст. Матка с четкими контурами, напряжена, болезненная, больше в области правого трубного угла. Предлежит головка плода, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода выслушать не удается.

Гинекологическое исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длинной до 1, 5 см. мягкая, внутренний зев пропускает фалангу, плодный пузырь цел, напряжен Головка прижата ко входу в таз. Мыс крестца не достигается, таз емкий. Выделения незначительные, темно-кровяные.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2 С какой акушерской патологией следует провести диф. диагностику? 3 Что необходимо сделать безотлагательно в данной ситуации? 4. Какие лабораторные исследования следует произвести? 5 Определите тактику ведения больной. 6. Назовите возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 45.

1 Беременность I, 38 недель Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Матка Кювеллера? Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок II степени. ДВС-синдром Гестоз (водянка беременной)

2 Предпежание плаценты, разрыв матки

3 Амниотомия

4 В срочном порядке показатели красной крови, гематокрит, время свертывания крови по Ли-Уайту, коагулограмма, ПДФ, антитромбин 3. тромбоэластограмма или электрокоагулограмма, ФПП, сахар крови, электролиты, мочевина или креатинин, при возможности газы крови, показатели КОС, общий анализ мочи.

5 Показано срочное кесарево сечение при матке Кювеллера - объем вмешательства расширяется до экстирпации матки с трубами. Параллельно - кровевосполнение и противошоковые мероприятия.

Задача №46

Беременная А , 25 лет, поступила в роддом в 1 периоде родов в сроке 39-40 недель. В анамнезе две беременности, обе закончились абортами по желанию, последний осложнился тяжелым эндомиометритом. Настоящая беременность наступила через 3 месяца после аборта, протекала с явлениями угрозы прерывания в ранние сроки. Через 5 часов родила живую доношенную девочку массой 3100 г с оценкой по Апгар 8 баллов. Проведена профилактика кровотечения в\в введением 1мл метилэргометрина в момент прорезывания теменных бугров головки плода. На проятжении 30 минут последового периода признаков отделения плаценты нет, наружного кровотечения нет, состояние роженицы удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, удовлетворительного наполнения, АД 120\80 мм рт ст.

1 Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2 Определите прогноз для роженицы

3 Определите дальнейшую тактику ведения роженицы.

Эталон ответа к задаче № 46.

1 Беременность III, 39-40 недель ОАА Срочные I роды Последовый период. Полное приращение плаценты.

2 Необходимо провести под общим обезболиванием операцию - ручное отделение и выделение последа, но только при условии развернутой операционной, те готовности к срочному чревосечению и удалению матки ( наличие бригады специалистов, стерильного инструментария, "контакта" с веной, запаса кровезаменителей и др) Необходимо знать группу крови и резус-принадлежность роженицы, иметь кровь на совместимость

3 В случае истинного приращения - срочное чревосечение, удаление матки.

4 Полное приращение плаценты может быть ложным и истинным. При ложном плацента отделяется рукой, введенной в матку, и удаляется, кровопотеря как правило в пределах допустимой. При истинном приращении удалить плаценту рукой не удается, расслаивается ткань матки, начинается обильное кровотечение, показано срочное чревосечение, удаление матки в объеме ее надвлагалищной ампутации. При опоздании с операцией, массивной кровопотере, наличии ДВС-синдрома объем операции расширяется до экстирпации матки с трубами.

Задача №47

Первородящая О. , 28 пет, родила живого доношенного мальчика весом 3500 г Через 10 минут признаки отделения плаценты положительные, но послед самостоятельно не рождается. Кровотечения нет Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 80 уд\мин, АД 120\70 мм рт. Ст

1.Сформулируйте развернутый акушерский диагноз, 2 Определите врачебную тактику на данный момент 3. Какие признаки отделения плаценты Вы знаете? 4 За какие параметры следует вести мониторинг в последовом периоде? 5. Возможные осложнения в последовом периоде родов.

Эталон ответа к задаче № 47.

1 Последовый период 1 срочных родов. Задержка последа в матке.

2 Тактика ведения из выжидательной становится активной, направлена на рождение последа. Необходимо предложить женщине потужиться и родить послед. При неэффективности применить метод Абуладзе. При неэффективности применить другие методы выделения отделившейся плаценты: Креде-Лазаревича или Гентера. При неэффективности указанных приемов (при условии опорожнения мочевого пузыря) следует подумать о возможном ущемлении плаценты, ввести спазмолитики (атропин) и повторить прием Лазаревича. В крайнем случае при неэффективности всех вышеперечисленных мероприятии, проводят под общим обезболиванием ручное выделение последа.

3 Признаки Шредера. Альфельда Микулича, мануальный признак Кюстнера-Чукалова и др

4. За общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, состоянием кожных покровов роженицы, величиной кровопотери, признаками отделения.

Задача №48

Повторнородящая В. , 28 лет. В анамнезе одни роды, два медицинских и один криминальный аборты. Родила живую девочку весом 3700 г. После родился самостоятельно через 8 минут. Матка хорошо сократилась, плотная. Выделения из половых путей незначительные, темно-кровяные Состояние родильницы удовлетворительное. При осмотре последа установлен дефект доли плаценты.

1. Сформулируйте развернутый акушерский диагноз

2. Каковы возможные причины данного осложнения родов?

3. Какие осложнения могут возникнуть в связи с остатками ткани плаценты в матке?

4. Определите тактику врача на данный момент.

5 Каковы особенности ведения послеродового периода у данной женщины?

6. Проведите экспертизу нетрудоспособности в данном случае.

Эталон ответа к задаче № 48.

1 Ранний послеродовый период после II срочных родов у родильницы с отягощенным акушерским анамнезом. Дефект плацентарной ткани.

2 Отягощенный акушерский анамнез, частичное на небольшом участке ложное приращение плаценты. Применение наружных приемов выделения плаценты при неполном ее отделении от стенки матки.

3 Кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде формирование плацентарного полипа, развитие эндомиометрита, риск развития хориокарциномы.

4 Показано под общим обезболиванием провести операцию - ручное обследование полости матки с удалением остатков плацентарной ткани.

5 Профилактика эндометрита (холод, антибиотики, проточное дренирование матки, тономоторные средства, иммуномодуляторы).

6 Положен дополнительный отпуск на 16 дней.

Задача № 49

Роженица 34 лет поступила в роддом с жалобами на схватки. В анамнезе одни роды, два медицинских аборта. Роды предстоят вторые. Через два часа после поступления родила живую доношенную девочку весом 3600г. Через 15 минут после рожден ребенка началось кровотечение. Признаков отделения последа нет. Кровопотеря составила 200 мл, кровотечение продолжается.

1 Сформулируйте развернутый предварительный диагноз

2 Каковы возможные причины кровотечения?

3 Понятие физиологической, допустимой, патологической кровопотери в родах.

4 Определите тактику врача в данной акушерской ситуации

Эталон ответа к задаче № 49.

1 Последовый период II срочных родов. Кровотечение.

2 Нарушение отделения плаценты вследствие интимного ее прикрепления недостаточной сократительной деятельности матки, разрывов шейки матки и влагалища, гематологические нарушения.

3 Допустимая кровопотеря 0,5% от массы тела женщины, патологическая кровопотеря статистически регистрируется в 400 мл и более.

4 Необходимо произвести ручное отделение и выделение последа под общим обезболиванием.

NB! Мероприятия по остановке кровотечения проводятся в 3 этапа: 1-наружный массаж матки, в/в метилэргометрин струйно, в/в капельно окситоцин. 2-при продолжающемся кровотечении – ручная ревизия полости матки под общим обезболиванием. 3- при продолжающемся кровотечении и кровопотере в пределах 1000-1200 мл срочное чревосечение, экстирпация матки с трубами.

Задача № 50

Повторнородящая 29 лет. Беременность 4-ая, роды вторые. Предыдущие две беременности закончились криминальны выкидышами. В последовом периоде при кровопотере 350 мл под наркозом приступили к ручному отделению плаценты. Полностью отделить плаценту от стенки матки не удается, плацентарная ткань рвется, отделяется частями, кровотечение становится профузным.

1 Сформулируйте акушерский диагноз

2 Определите дальнейшую тактику врача

3 Оцените прогноз для жизни роженицы

Эталон ответа к задаче № 50.

1 Беременность IV, 39-40 нед ОАА (два криминальных аборта).Последовый период II срочных родов. Частичное истинное приращение плаценты, кровотечение. Операция - ручное отделение плаценты.

2 Необходимо срочно развертывать операционную и произвести операцию срочное чревосечение, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Параллельно проводить кровевосполнение.

3 Без медицинской помощи в указанном объеме роженица погибнет от кровотечения. В данном случае при своевременности операции и кровевосполнения прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный, менструальная и детородная функция будут утрачены.

Задача № 51

Родильница 28 лет разрешилась мертвым плодом массой 2800 г, длиной 48 см, плод резко мацерирован, кости головы размягчены. Беременность 5-ая, роды третьи. Женщина социально неблагополучная, злоупотребляет алкоголем. На учете в женской консультации не состояла, не обследована. В течение последнего месяца отмечала значительные отеки на ногах и лице. Поступила во втором периоде родов, АД 160/95 мм рт ст на обеих руках. Шевеления плода не ощущала последние две недели Срок беременности 38-39 недель. Послед выделился через 5 минут, цел. Матка сокращается плохо, из половых путей началось кровотечение, кровь свертывается, но сгустки рыхлые быстро растворяются. Кровопотеря составила 300 мл.

1 Сформулируйте акушерский диагноз.

2 Каковы возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде вообще и в данном случае ?

3 Определите тактику врача

4 Оцените прогноз для родильницы.

Эталон ответа к задаче №51.

1 Беременность V, 38-39 нед ОАА. Длительнотекущий тяжелый гестоз. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия и гипотрофия плода. Внутриутробная гибель плода с длитепьньм пребыванием мертвого плода в матке. ДВС-синдром .III срочные роды мертвым плодом. Ранний послеродовый период. Кровотечение, обусловленное коагулопатией и гипотонией матки.

2 Разрывы мягких тканей родовых путей; остатки плацентарной ткани, гипотония матки, нарушения в системе гемостаза. В данном стучав – коагулопатическое кровотечение, обусловленное развитием ДВС-синдрома в связи с длительным пребыванием в матке мертвого плода. Коагулопатия сочетается с гипотонией матки.

3 Необходимо проводить мероприятия в трех направлениях 1) остановка кровотечения, 2) кровевоспопнение; 3) коррекция нарушений в системе гемостаза. мероприятия по остановке кровотечения проводятся в объеме срочного чревосечения, экстирпации матки с трубами.

В основе базиснсй терепии ДВС-синдрома лежат в/в струйное введение свежезамороженной плазмы, введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) по показаниям – переливание теплой донорской крови.

4 Прогноз для жизни при коагулопатическом кровотечении всевда серьезный. При своевременно и правильно оказанной помощи в данном случае можно расчитывать на благоприятный прогноз.

Задача № 52.

У роженицы 26 лет при первой беременности длительность родов составила 3 часа. Через 2 минуты после рождения ребенка состояние женщины внезапно ухудшилось, появились боли за грудиной, кашель, однократная рвота, озноб. Женщина возбуждена кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, выражен акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения напряжения АД 90/50 мм рт ст. Одышка до 30 дыхании в минуту. Послед выделился через 7 минут, цел. Матка сократилась плотная. Кровопотеря - 200 мл. Родильнице оказана неотложная помощь, состояние ее несколько улучшилось. Через 30 мин началось кровотечение из половых путей в виде жидкой темной крови без сгустков в значительном количестве.

1 Сформулируйте акушерский диагноз.

2 Оцените прогноз для родильницы.

3 Определите врачебную тактику на данный момент.

4 Базисная терапия острого ДВС синдрома.

Эталон ответа к задаче 52.

1. Беременность I, 39-40 нед. Срочные стремительные роды. Эмболия околоплодными водами. Острый ДВС синдром. Коагулопатическое кровотечение в раннем, послеродовом периоде.

2. Прогноз сомнительный. Коагулопатические кровотечения, как правило, носят массивный характер возможен летальный исход. В структуре причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают второе место.

3. Необходимо начинать кровевосполнение и коррекцию нарушений системе гемостаза. Родильница нуждается интенсивном лечении, интенсивном наблюдении. Необходим мониторинг за основными функциями жизнеобеспечения, показателями системы гемостаза (пульс АД частота дыханий, минутный и почасовой диурез, показатели красной крови гематокрит, время свертывания крови по Ли Уайту, количество тромбоцитов, коагулограмма, антитромбин III, ПДФ, тест паракоагуляции, электрокоагулограмма и тромбоэластограмма, ФПП, электролиты, КОС, газы крови, ЦВД. осмоляльность крови и мочи и др.). С целью гемостаза следует приступить к операции - срочное чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами.

4. Базисная терапия острого ДВ синдрома в стадии коагулопатии потребления - в/венное струйное введение свежезамороженной плазмы, введен ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), по показаниям - переливание теплой донорской крови, по возможности сеанс плазмафереза.

Задача № 53

Родильница Р , 20 лет. Роды первые, срочные, крупным плодом, осложнились упорной слабостью родовых сил, применялось родоусиление окситоцином, длительность родов составила 18 часов. Плод родился с оценкой по шкале Апгар 6 баллов. Проведена профилактика кровотечения метилэргометрином - 1,0 мл. Послед выделился через 6 минут при осмотре цел, родился материнской поверхностью. Кровопотеря 250 мл. После рождения последа матка сократилась, но несколько тестоватая. Выделения кровяные, умеренные. Осмотрены родовые пути, ушиты разрыв шейки матки II степени и эпизиотомный разрез. Кровопотеря составила 350 мл. Кровотечение продолжается дробными порциями темной крови. Проведен наружный массаж матки, холод, в/в струйно введен 1,0 мл окситоцина. Матка сократилась но затем снова расслабилась кровотечение усилилось. Кровопотеря составила 700 мл.

1 Сформулируйте акушерский диагноз

2 Каковы возможные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде вообще и в данном случае '?

3 Оцените прогноз для жизни и здоровья женщины

4 Определите врачебную тактику на данный момент

5 Укажите последовательность мероприятий, направленных на остановку кровотечения.

Эталон ответа к задаче № 53.

1. Роды I срочные, крупным плодом. Слабость родовой деятельности. Родостимуляция окситоцином. Разрыв шейки матки II степени, ушивание. Асфиксия новорожденного легкой степени. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.

2. Гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, остатки плацентарной ткани, коагулопатия.

3. При продолжающемся кровотечении прогноз для жизни неблагоприятный, массивные акушерские кровотечения структуре причин материнской смерти занимают второе место. Следствием массивных акушерских кровотечений могут быть: тяжелая анемия, гипогалактия, послеродовые гнойно-септические заболевания, в дальнейшем - тяжелые эндокринные нарушения (синдром Шихана).

4. В связи с неэффективностью мероприятий I этапа остановки кровотечения необходимо приступить к срочному чревосечению. В начале может быть произведена перевязка сосудов кровоснабжающих матку, с целью ишемизации и сокращения матки, при неэффективности - удаление матки в обьеме надвлагалищной ампутации. При кровотечении коагулопатичекого характера объем операции расширяется до экстирпации матки с маточными трубами.

Одновременно с мероприятиями направленными на остановку кровотечения следует проводить кровевосполнение учитывая его особенности в акушерстве. при шоке - Противошоковые мероприятия.

Задача № 54.

Родоразрешена мертвым плодом через естественные родовые пути первобеременная в сроке 35-36 недель с частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая произошла за 4 часа до окончания родов. Кровопотеря в последовом периоде составила 300 мл (послед родился самостоятельно на 5-й минуте). В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение, кровь с рыхлыми сгустками, которые быстро лизируются. Проведено ручное обследование полости матки. Кровотечение не прекращается. Общая Кровопотеря составила 1500 мл. Родильница заторможена, кожные покровы резко бледные, холодные, повышенной влажности, акроцианоз, мраморность кожи. АД 60/30 мм рт.ст., частота сердечных сокращен 140 в минуту. Кровотечение продолжается. Вес женщины 70 кг.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите тактику ведения родильницы.

3. Составьте программу инфузионно-трансфузионной терапии с указанием: стартовых растворов, общего объема кровевосполнения, состава компонентов инфузии.

4. Мониторинг за состоянием женщины.

5. Какие были допущены ошибки при родоразрешении?

Эталон ответа к задаче №54.

1.Беременность I, 35-36 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гибель плода. Матка Кювеллера ("шоковая" матка). Острый ДВС-синдром. Массивное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок 2-3 стадии. Ручное обследование полости матки.

2. Показано срочное оперативное вмешательство - чревосечение, экстирпация матки с маточными трубами. Параллельно - кровевосполнение и коррекция коагулопатичеких нарушений.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия в 2-3 точки, струйно, стартовые растворы - коллоиды типа реополиглюкина и кристаллоиды. Общий объем жидкости не менее 4.5 - 5 литров; крови - в пределах 70% от учтенной кровопотери. Компоненты инфузии: эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин, протеин, декстраны, желатиноль, кристаллоиды.

4. Мониторинг за состоянием сердечно-­сосудистой и дыхательных систем, системой гемостаза, газами крови, КОС, показателями красной крови, электролитами, мочевиной, ФПП и трансаминазами, ЦВД, ОЦК, мочеотделение.

5. Родоразрешение через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты следует считать ошибочным. Своевременное родоразрешение кесаревым сечением, возможно, предупредило бы формирование "шоковой" матки и массивное кровотечение.

Задача № 55.

Акушерка родильного отделения вызвала врача акушера, дежурящего “на дому”. Повторнородящая 32 лет, в родах 19 часов, безводный промежуток 20 часов. Настоящая беременность 5-ая, роды III Размер таза: 25-30-31-17 см. Предполагаемый вес плода 4100 г. Продолжительность второго периода 2 часа, потуги через 1-1,5 минут по 60 сек, сильные. Роженица крайне беспокойна, кричит, жалуется на резкие боли в животе. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка фиксирована во входе в таз, признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 60-80 уд/мин. Нижний сегмент матки истончен, болезненный, контракционное кольцо на уровне пупка, имеет косое направление. Матка напоминает по форме песочные часы. РV: открытие зева полное, края шейки отечные, головка фиксирована во входе в таз, на ней большая родовая опухоль.

I. Сформулируйте диагноз на данном этапе и определите акушерскую тактику.

Врач отдал распоряжения о подготовке к операции и переводе роженицы в операционную. Во время транспортировки состояние роженицы резко ухудшилось. Она побледнела, покрылась холодным потом. Заторможен Пульс нитевидный, до 120 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Контуры матки нечеткие, сердцебиение плода не выслушивается, части плода легко пальпируются через переднюю брюшную стенку.

2. Сформулируйте диагноз на данный момент.

3. Определите дальнейшую тактику ведения роженицы.

4. Были ли допущены ошибки при родоразрешении данной женщины? Кем допущены и какие?

Эталон ответа к задаче №55.

1. Беременность V, 39-40 нед. Простой плоский таз I степени сужения. Крупный плод. II период III срочных родов. Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Внутриутробная гипоксия плода. Необходимо снять родовую деятельность дачей наркоза (фторотан) и закончить роды операцией кесарева сечения.

2. Свершившийся разрыв матки в родах. Шок (травматический+геморрагический). Интранатальная гибель плода.

3. Противошоковые мероприятия: немедленное срочное чревосечение, удаление плода и плаценты, наложение зажимов на кровоточащие сосуды матки, ревизия раны на матке, решение вопроса об объеме операции (ушивание разрыва или удаление матки).

4. Роды при узком тазе, крупном плоде должен вести врач, а не акушерка. Акушерка поздно пригласила врача, не диагностировала своевременно клиническое несоответствие. Ошибка врача в том, что он не снял родовой деятельности, что привело к свершившемуся разрыву матки.

Задача № 56.

Первородящая Р., 22 лет, поступила в роддом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад. Роды в срок, Рост 145 см, масса тела 60 кг. АД 110/60 мм рт.ст., пульс 80 уд/мин. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки - 28 с, размеры таза: 23-26-29-19 см, объем таза - 80 см, индекс Соловьева -14,5 см. Положение плода продольное, головка прижата входу в таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки по 30-35 сек, 2-3 за мин, хорошей силы. Р\/: шейка сглажена, открытие зева 5-6 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватке. Головка прижата ко входу в таз стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата -11 см.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Значение индекса Соловьева при определении емкости таза. Расчет истинной конъюгаты у роженицы.

3. Какие осложнения возможны в родах со стороны матери и плода при данной патологии?

4. Составьте прогноз родов в данном случае и определите тактику родоразрешения.

Эталон ответа 56

1.Беременнось 1 39-40 нед. Общеравномерносуженньй таз 1 степени сужения. 1-й период (начало активной фазы) 1-х срочных родов в головном предлежании.

2.Индекс Соловьева отражает толщину костей. При большой толщине костей емкость таза будет меньше при равных наружных размерах. Истиная коньюгата равна (19см-(9,5-10)см=9,5см; 11см-(1,5-2)см=9-9,5см.

3. Вторичная слабость родовых сил, клинически узкий таз, затяжные роды; восходящая инфекция, образование моче-половых и кишечно-половых свищей; разрыв матки; инфицирование плода, гипоксия и гибель плода, травматизм плода.

4. Учитывая 1 степень сужения таза, небольшие размеры плода, правильное вставление головки (соответствующее биомеханизму родов при даннсй форме узкого таза), хорошую родовую деятельность - можно предполагать соответствие размеров головки плода размерам таза матери и рассчтывать на благоприятный исход как для матери так и для плода. Роды можно продолжать вести через естественные родовые пути, показан аппаратный мониторинг за родовой деятельностью и состоянием плода, при признаках страдания плода или клинически узкого таза роды завершить операцией кесарева сечения.

Задача № 57.

Роженица, 28 лет, повторнородящая, поступила в роддом с жалобами на излитие вод, схваткообразные боли внизу живота течение 5 часов. Окружность живота -115 см, высота стояния дна матки - 28 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см, индекс Соловьева -15 см. Предлежащая часть четко не пальпируется. Сердцебиение плода справа на уровне пупка, ясное, 140 уд/мин. РV: влагалище рожавшей, шейка укорочена до 0,5 см, открытие зева 4-5 см. Плодный пузырь отсутствует, предлежащая часть не определяется, во влагалище петля пульсирующей пуповины. Диагональная конъюгата - 11,5 см. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Каковы причины данной патологии ?

3. Определите прогноз для матери и плода в данном случае.

4. Определите тактику родоразрешения.

5. Какова бы была Ваша тактика в аналогичной ситуации и мертвом плоде ?

Эталон ответа к задаче №57.

1. Беременность 2, 39-40 нед. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Поперечное положение плода, вторая позиция. I период II срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины.

2. Анатомически узкий таз; предлежание плаценты; многоводие; многоплодие; перерастянутая передняя брюшная стенка, неправильное положение плода.

3. При поперечном положении плода самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны, заканчиваются летальным исходом для плода и матери в связи с разрывом матки или генерализованной формой инфекции. Родораэрешение через естественные родовые пути возможно при наличии определенных условий с помощью операции комбинированного поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец. Операция очень травматична для плода, в 50% случаев плод погибает. При мертвом плоде проводится плодоразрушающая операция. При живом плоде методом выбора является кесарево сечение.

4. Показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

5. При наличии условий произвести плодораэрушающую операцию.

Задача № 58.

Первобеременная 35 лет, при сроке гестации 38 недель поступила в отделение патологии беременности. Страдала бесплодием. Беременность индуцирована кломифеном. Протекала с анемией, получала препараты железа. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин АД 125/80 мм рт ст окружность живота 110 см, высота стояния дна матки - 40 см. Таз 24-26-28-18 см. Индекс Соловьева 15 см. Над входом в таз тестоватая крупная часть плода подвижна. В дне матки плотная круглая крупная часть, слева от пупка нечетко пальпируется еще одна крупная часть сердцебиение плода ясное, ритмичное, выше и чуть правее пупка а также на уровне и левее пупка приглушенное. Родовой деятельности нет. РV: влагалище нерожавшей шейка расположена сакрально, длиной до 2,5 см плотноватая, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний закрыт. Через передний свод влагалища пальпируется мягковатая часть плода, отталкивается. Диагональная конъюгата 11,5 см.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2 Составьте план обследования и ведения беременной.

3 Предполагаемые сроки и метод родоразрешения.

Эталон ответа к задаче №58.

1. Беременность I, индуцированная кломифеном. Возрастная первородящая. ОАА. Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Крупный плод. Тазовое предпежание плода. Незрелая шейка матки.

2. УЗИ с определением биофизического профиля плода (при возможности - КТГ), обследование как перед плановой операцией. Кардиотонография.

3. Оптимально - кесарево сечение по совокупности относительных показаний в интересах плода (тазовое предлежанне, крупный плод, узкий таз, возрастная первородящая с индуцированной беременностью, ОАА). Срок родоразрешения -39-40 недель.

Задача № 59

Повторнородящая, 28 лет, поступила в роддом с беременностью 42 недели с регулярной родовой деятельностью в течение… часов В анамнезе одни роды, нормальные, срочные, родился мальчик с массой 3200 г. Объективно состояние удовлетворительное Рост 164 см, масса тела 68 кг Таз 26-28-31 21см, индекс Соловьева 16 см, окружность живота -110 см, высота стояния дна матки - 40 см Матка с четкими контурами, безболезненная. Схватки по 30 сек, средней силы, 2 за 10 минут. Головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 уд/мин слева почти на уровне пупка.

РV: влагалище рожавшей, шейка укорочена до 1 см, открытие зева 3 см края его мягкие растяжимые Плодный пузырь цел. Головка отталкивается от входа в таз вне схватки, при схватке прижимается. Кости головки плотные. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок ближе к лону большой ниже его обращен кзади и вправо. Мыс не достижим. Экзостов нет.

1 Сформулируйте акушерский диагноз и обоснуйте его

2 Оцените прогноз родов для матери и плода.

3 Определите акушерскую тактику.

Эталон ответа к задаче №59.

1. Беременность 2-я, 42 недели (переношенная). Крупный плод. 1 период II запоздалых родов крупным плодом. Разгибательное предлежание головки (1-я степень разгибания, передний вид).

2. Прогноз для матери и плода при ведении через естественные родовые пути неблагоприятный. При переднеголовном вставлении и переднем виде роды невозможны, а в данном случае еще крупный и переношенный плод. В родах возникнет абсолютное клиническое несоответствие.

3. Показано кесарево сечение.

Задача №60.

Роженица 28 лет. Беременность III, 39-40 недель Схватки в течении б часов. В анамнезе первые роды преждевременные масса плода 2450 г, роды затяжные ребенок жив. Вторые роды мертвым плодом массой 2900 г, тоже затяжные.

Рост 149 см, масса тепа 60 кг. Правильного телосложения скелет не деформирован АД 120/80 мм рт ст, пульс 78 уд/ми. Окружность живота - 98 см , высота стояния дна матки - 35 см Таз 25-28-30-17 см. Положение плода продольное голов прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Схватки по 25-30 сек , через 8-10 мин. При осмотре излились околоплодные воды. Признак Вастена положительный. РV: влагалище емкое, лонный угол тупой, шейка матки укорочена до 0,5 см плодного пузыря нет. Головка плода прижата входу в малый таз стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Родовой опухоли нет. Диагональная коньюгата 11,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева - 14,5 см, окружность таза 78см высота лона - 4 см Поперечный размер выхода малого таза - 11см , прямой - 7,5см, ромб Михаэлиса изменен: укорочен вертикальный размер. Прямой размер головки плода -11 5 см.

1 Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2 Прогноз родов через естественные родовые пути.

3 Тактика родоразрешения в данном случае.

Эталон ответа к задаче №60.

1. Беременность III, 39-40 недель. ОАА (первые роды преждевременные, затяжные; вторые - затяжные, мертвым плодом). Общесуженный плоский таз II степени, 1-й период 3 срочных родов. Первичная слабость родовых сил. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Прогноз родов через естественные родовые пути неблагоприятный, возникнет диспропорция между размерами головки плода и размерами таза, что без медицинской помощи приведет к гибели плода, разрыву матки.

3. Показано кесарево сечение.

Задача №61.

Первородящая 23 лет находится в родзале в течение часа. Жалуется на сильные схваткообразные боли в нижних отдел живота, боли не проходят вне схватки. Роженица тужится.

Объективно:кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано, губы сухие. Пульс 90 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Окружность живота - 100 см высота стояния дна матки 36 см. Таз 25-28-31-21 см индекс Соловьева- 14 см. Матка с четки контурами болезненная в нижних отделах, отмечается высокое стояние контракционного кольца, нижний сегмент истончен болезненный. Схватки по 50 сек сильные, через 1-2 мин. На высоте схватки присоединяются потуги. Головка плода фиксирова во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, до 120 уд/мин. При осмотре на кресле - наружные половые органы несколько отечны. РV: открытие зева полное, шейка свисает в виде “рукава” отечная. Плодный пузырь отсутствует головка во входе в таз, на головке большая родовая опухоль нижний полюс которой доходит до интерспинальной линии, исследование костных ориентиров на головке затруднено. Пальпируется какой-то шов правом косом размере, достигается передний угол большого родничка спереди и слева, справа и кзади надбровные дуги. Женщина не мочилась в течение трех часов. С трудом проведена катетеризация - выведено 100 мл концентрированной мочи.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2 Определите прогноз родов для матери и ребенка.

3 Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения роженицы.

4 Были ли допущены ошибки в родоразрешении женщины на предыдущем этапе?

Эталон ответа к задаче №61.

1 Беременность I, 39-40 недель. Второй период I срочных родов, лобное вставление головки плода (II степень разгибания голой). Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. Внутриутробная гипоксия плода.

2 Без немедленного врачебного вмешательства прогноз родов для матери и плода неблагоприятный. Угроза раэрыва матки реализуется в разрыв матки - осложнение, чреватое высоким риском летального исхода для матери и в 100% гибелью для плода.

3 Немедленно снять родовую деятельность (наркоз) и произвести операцию кесарева сечения. При угрозе разрыва и мертвом плоде проводится плодоразрушающая операция.

4 Своевременно не диагностировано лобное вставление головки плода и не предпринято оперативное родоразрешение. Диагноз клинически узкого таза также не установлен своевременно, а только на стадии угрозы разрыва матки.

Задача №62.

Родильница 24 лет, родоразрешена операцией кесарева сечения по срочным показаниям при безводном промежутке 14 часов. На вторые сутки после операции повышение температуры до 38,5 - 39 град. Жалобы на слабость, головную боль, незначительные боли внизу живота. Пульс 90 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий незначительно вздут, болезненный по ходу операционной раны, не напряжен, симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика вялая. Лейкоцитоз-16*10⁹, палочек-25%.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. Определите тактику ведения больной.

При динамическом наблюдении больной в течение 24 часов на фоне комплексной терапии состояние ухудшилось, стимуляц кишечника становится неэффективной, парез принимает стойкий характер. Жалобы на жажду, тошноту, икоту, появилась рвота застойными массами. Пульс 120 уд/мин., АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, вздут, умерен болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - слабо положительный, мышечной защиты - отрицательный.

4. Сформулируйте уточненный диагноз.

5. Какова дальнейшая врачебная тактика?

Эталон ответа к задаче №62.

1 2-е сутки после срочной операции кесарева сечения. Послеродовыи эндометрит (тяжелая форма) Подозрение на ранний вариант послеоперационного перитонита.

2 Развернутый анализ крови, общ анализ мочи, коагулограмма, тесты на ДВС синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови.

3 Допустима выжидательная тактика ведения в течение 12-24 часв, с проведением интенсивного лечения и интенсивного наблюдения за родильницей. Мониторный контроль за показателями гемодинами, часовым диурезом, частотой дыханий, температурой тела, состоянием языка, живота, перистальтикой, показателями эндотоксикоза, системой гемостаза. Интенсивная терапия эндометрита включает антибактериальные препараты, детоксикацию, проточное дренирование матки охлажденными растворами антисептиков, иммунотерапию, витаминотерапию, гипотермию, ГБО, утеротоники, спазмолитики. Необходима стимуляция кишечника. Положительная динамика свидетельствует в полъзу эндометрита, следует продолжать консервативное лечение. При отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния - нельзя исключить раннюю форму перитонита. Для подтверждения диагноза можно произвести лапароскопию, при подтверждении - срочное чревосечение экстирпация матки с маточными трубами дренированием брюшной полости. После операции продолжить наблюдение и лечение в палате интенсивной терапии.

Задача №63.

Участковый терапевт вызван на дом первобеременной. Срок беременности 35 недель. Жалобы на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, периодически "как бы туман перед глазами". Лицо бледное, одутловатое, веки отечные. На голени небольшие отеки. АД 130/100 мм рт. ст. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. В зеве небольшая гиперемия задней стенки глотки. Врач установил диагноз - ОРВИ. Рекомендовал полоскать горло отваром ромашки, закапывать в нос “Галазолин”. Вечером состояние беременной ухудшилось, усилились головные боли, появились боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Вызвана бригада скорой помощи. АД 180/120 мм рт. ст. на обеих руках. Сделана инъекция дибазола и папаверина. Доставлена в роддом. На фильтре, во время измерения давления, появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. “перекосились” глаза закатились и стали видны белки глазных яблок, зрачки расширились. В этот момент в приемное отделение подошел дежурный врач.

1. Предположительный диагноз, его обоснование.

2. Требует ли данная патология оказания неотложной помощи и в каком объеме?

3. Какой должна быть дальнейшая тактика?

4. Определите объем обследования при поступлении. За какими параметрами следует вести мониторинг в дальнейшем?

5. Перечислите основные компоненты интенсивной терапии при данном осложнении беременности.

6. Нуждается ли беременная в досрочном родоразрешении? Если да, то когда следует его провести? Какой мет родоразрешения Вы считаете оптимальным.

Эталон ответа к задаче №63.

1 Беременность I, 35 недель. Тяжелая форма гестоза. Эклампсия.

2 Необходима неотложная помощь при эклампсии предупреждение травматизма, предупреждение прикусывания языка и западения языка, при восстановлении дыхания - оксигенотерапия, ингаляционный наркоз, в/в введение нейролептической смеси и сернокислой магнезии, при отсутствии спонтанного дыхания -реанимационные мероприятия.

3 Транспортировка в палату интенсивной терапии где проводится 3 "И" (интенсивное наблюдение, интенсивный уход, интенсивное лечение).

4 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг за следующими показателями: пульс, САД, ЧД почасовой диурез, состояние плода.

5 Нейровегетатианая защита, управляемая гипотония, управляемая гиперволемическая гемодилюция. Длительность лечения 12- 24 часа. Оптимальным методом родоразрешения можно считать кесарево сечение. При готовой шейке допустимо родоразрешение ч/з естественные родовые пути под эпидуральной анестезией.

Задача №64.

В отделение патологии беременных поступила беременная 17 лет с диагнозом поздний гестоз. Беременность I, 32 недели. Жалоб при поступлении не предъявляет. Отеки голеней, пастозность передней брюшной стенки. Матка с четкими контурам безболезненная, легко возбудимая. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 150 уд/мин. Моча при кипячении свернулась. РV: влагалище нерожавшей, шейка до 1,5 см., расположена центрально, мягкая, зев пропускает фалангу, внутренний – податлив. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие данные диспансерной книжки следует проанализировать? С какой целью?

3. Определите объем обследования. Каковы ожидаемые результаты?

4. За какими параметрами следует вести мониторинг?

5. Каковы критерии тяжести гестоза?

6. Назовите основные направления (компоненты) лечения гестозов.

7. Каковы показания к досрочному родоразрешению при гестозе?

Эталон ответа к Задаче №64.

1 Беременность 1, 32 недели. Юная первородящая. Гестоз (тяжелая форма). Угроза преждевременных родов.

2 Динамику АД, прибавки массы тепа, анализы мочи, показатели красной крови, динамика окружности живота и высоты стояния дна матки. Цель -определить, по возможности, начало гестоза.

3 Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД Консультация окулиста (глазное дно), проба по Зимницкому, Ребергу.

4 САД, суточный диурез. Состояние плода (УЗИ, КТГ), состояние родовых путей.

5 Степень выраженности гипертензии, отечного синдрома, протеинурии, длительность гестоза, степень страдания плода, эффективность проводимой терапии, характер экстрагенитальнои патологии.

6 Лечебно-охранительный режим, гипотензивная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, нарушении системы гемостаза, оптимизация метаболических процессов (антигипоксанты, антиоксиданты, дезагреганты, стабилизаторы клеточных мембран и др).

7 Гестоз средней и тяжелой степени при неэффективности лечения, преэклампсия эклампсия, выраженная гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты.

Задача №65.

Беременная 30 лет поступила в роддом с жалобами на подтекание вод в течение 2-х часов. Схваток нет. Отмечает усиленное шевеление плода в течение 2-х дней. Направлена врачом женской консультации, срок беременности 42 недели. Наследственность не отягощена. В детстве корь, эпидемический паротит, пневмония, частые ангины, ОРЗ. Менструации с 16 лет, установились через год, по 2-3 дня, скудноватые, болезненные. Половая жизнь с 24 лет регулярная без контрацепции. Беременность первая, желанная, протекала с ранним токсикозом, угрозой выкидыша при сроке гестации 6-7 нед. Объективно при поступлении состояние удовлетворительное, гемодинамика не нарушена, температура тела 36,6. Окружность живота -108 см, высота стояния дна матки 38см. Таз 23-26-28-18 см. Индекс Соловьева 14см. Головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода несколько приглушено 120 140 уд/мин. РV: влагалище нерожавшей, шейка сакрально длиной до 3 см , наружный зев пропускает кончик пальца, подтекают скудны густые с зеленоватым оттенком воды. Головка подвижна над входом в таз. Кости головки плода плотные. Диагональн конъюгата 11 см.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2 Прогноз родов для матери и плода.

3 Определите и обоснуйте тактику родоразрешения.

4 Правильно ли велась беременная в женской консультации? Какие допущены ошибки?

5 Осложнения со стороны плода и новорожденного при перенашивании.

6 Причины перенашивания у данной женщины.

Эталон ответа к задаче б5.

1 Беременность I 42 недели. Возрастная первородящая. Половой инфантилизм. Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Крупный плод. Внутриутробная гипоксия плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Незрелая шейка матки ОАА (первичное бесплодие в анамнезе).

2 Прогноз родов через естественные родовые пути неблагоприятный для матери и особенно для плода в связи с целым рядом отягощающих факторов.

3 Оптимальный вариант - кесарево сечение.

4 Беременную было необходимо госпитализировать за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов.

5 Выше частота родового травматизма гипоксии плода, асфиксси новорожденного, в 3 раза выше показатель перинатальной смертности.

6 Половой инфантилизм, возрастная первобеременная.

Задача №66.

Фельдшер ФАП вызван к беременной. Беременность II 30 недель. Первая беременность прервана по медицинским показаниям в связи с поздним гестозом в сроке 24 недели. С данной беременностью женщина не наблюдалась. Жалобы на тяжесть в голове, шум в ушах “мушки” перед глазами, боли в эпигастрии, тошноту. Беременная эйфорична, возбуждена, многословна. Лицо отечное выраженные отеки на ногах и передней брюшной стенке. Матка с четкими контурами, безболезненная. Дно матки на 4 см выше пупка. Сердцебиение плода приглушенное до 120 уд/мин, АД 160/110 мм рт ст на обеих руках. Фельдшер сделал в/м 24 мл 25% р-ра сернокислой магнезии и решил транспортировать беременную в ЦРБ на машине в пути женщина потеряла сознание.

1 О какой патологии можно думать? Сформулируйте диагноз.

2 Была ли правильной тактика фельдшера? Если нет, то какие ошибки были допущены? Как следовало поступить в данной ситуации?

3 Определите тактику ведения беременной на данном этапе. Какой метод родоразрешения Вы считаете оптимальным?

Эталон ответа к задаче №66

1 Беременность II 30 недель. Эклампсия (бессудорожная форма). Мозговая кома Подозрение на кровоизлияние в мозг. Гипоксия плода ОАА (тяжелый гестоз при I беременности).

2 Фельдшеру следовало оказать неотложную помощь на дому в связи с преэклампсией, сообщить дежурному врачу в ЦРБ и вызвать помощь на себя. Начать рекомендованное врачом лечение.

3 Беременная нуждается в интенсивной терапии, интенсивном уходе, интенсивном наблюдении и досрочном родоразрешении. Необходимо созвать консилиум в составе акушера, невропатолога, реаниматолога, глав врача или его заместителя по лечебной работе. При необходимости проконсультироваться или вызвать для помощи специалистов из области (акушера, реаниматолога). Оптимальный метод родоразрешения - кесарево сечение в ближайшие 3-6 часов.

Задача №67.

Родильница 26 лет, 4-е сутки послеродового периода, вечерняя температура 37.8 град. Жалуется на общую слабость, познабливание, головную боль, тяжесть внизу живота Из анамнеза первая беременность закончилась медицинским абортом который осложнился эндометритом, вторая - самопроизвольным выкидышем в сроке 6-7 недель, третья (настоящая) протекала с угрозой выкидыша, трижды лечилась в стационаре, роды преждевременные в сроке гестации 36-37 недель осложнились дородовым излитием околоплодных вод. Родилась девочка весом 2200г, длиной 43 см с оценкой по Апгар 6 баллов. Педиатры подозревают внутриутробную инфекцию у новорожденного.

Объективно состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, умеренно бледные, щеки гиперемированы, губы суховаты. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения АД 110/60 мм рт ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный обложен у корня беловатым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Печень увеличена. Матка тестоватой консистенции, чувствительна дно ее на 3 см ниже пупка. Выделения кровяные мутные, в значительном количестве, с неприятным запахом. Мочеиспускание не нарушено, мочи, со слов женщины достаточно. Стул был утром. Оформленный.

1 Предположительный диагноз

2 Какие исследования нужно провести? Ожидаемые результаты

3 Какие организационные мероприятия следует провести и с какой целью?

4 Назначьте лечение.

5 Что понимается под ГСПЗ? В чем актуальность проблемы? Какова этиологическая структура ГСПЗ?

6 Факторы риска и профилактика ГСПЗ

Эталон ответа к задаче 67.

1 4-е сутки после I преждевременных родов у женщины с ОАА и высоким риском ГСПЗ. Эндометрит средней степени тяжести.

2 Развернутый анализ крови общий анализ мочи, ФПП, общий белок, мазки и посев лохий. Исследование в зеркалах и бимануальное исследование, УЗ И, гистероскопия.

3 Перевести родильницу в обсервационное отделение.

4 Постельный режим, сеансы влагалищной гипотермии, проточное дренироание матки спазмолитики, утеротоники, антибактериальные препараты, витамины адаптогены, иммуномодуляторы, метаболитики.

5 ГСПЗ - послеродовые гнойно-септические заболевания репродуктивных органов женщины, патогенетически связанные с особенностями родильницы (несостоятельность защитных барьеров, наличие раневой поверхности, несостоятельность местного и общего иммунитета). Этиология: характерна полиэтиологичность, часто смешанные инфекции (грамотрицательные аэробы, анаэробная неклостридиальная инфекция, ИППП). Пути инфицирования чаще активизация аутоинфекции, реже экзогенный.

6 Наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, хроническая угроза прерывания беременности, длительное пребывание в стационаре (более 2-х недель), длительный безводный период, частые влагалищные исследования.

Задача №68.

Роженица 21 года, поступила в роддом с жалобами на болезненные схватки. Настоящая беременность вторая. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Ребенку 1,5 года. Настоящая беременность незапланирована. Диагностирована в сроке 14 недоль, в аборте отказано. Беременность протекала с осложнениями: анемия, гестационный пиелонефрит, кольпит (не санирована). Наблюдалась не регулярно, от госпитализации отказывалась. Роды при сроке гестации 39-40 недель, родился плод массой 2700 г, длиной 50 см, оценка по Апгар 5 баллов. Воды зеленоватые мутные с гнилостны запахом. Через 5 мин после рождения ребенка началось кровотечение, признаки отделения последа отрицательные. При кровопотере 200 мл под в/в наркозом проведено ручное отделение плаценты. Общая кровопотеря 300 мл. Через 2 часа после родов озноб, повышение температуры тела до 39 град. Назначен в/в капельно пенициллин. Через час состояние ухудшилось. Родильница жалуется на головные боли, боли во всех мышцах, была однократная рвота. Возбуждена эйфорична Кожные покровы бледные теплые, чистые. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Одышка до 24 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на уровне пупка. Матка с четкими контурами, плотная, безболезненная. Выделения умеренные, темно-кровяные.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2 Какие исследования следует провести в срочном порядке? Ожидаемые результаты? За какими параметрами следует вес мониторинг?

3 Определите тактику, основные направления интенсивной терапии

4 Определите прогноз.

Эталон ответа к задаче №68.

1. Беременность II, 39-40 недель (нежеланная). Гестационный пиелонефрит. Гипотрофия плода. Копьпит (не санирован). Анемия. II срочные роды. Хориоамнионит родах. Частичное приращение плаценты. Ручное отделение и выделение последа. Ранний послеродовый период. Гнойно-резорбтивная лихорадка. После в/в введения пенициллина - клиника инфекционно токсического шока (фаза “теплой” нормотонии),

2. Развернутый анализ крови, общ анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг: ЧСС, СА почасовой диурез, лабораторные показатели.

3 Родильница нуждается в интенсивной терапии. Необходимо устранение нарушения микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, антиагрегантов; детоксикция методом форсированного диуреза (при необходимости - методы экстракорпорапьной детоксикации), коррекция обменных нарушений. При неэффективности консервативной терапии необходимо удалить источник инфекции – матку.

4. Неблагоприятный. В настоящее время превалирует мнение о необходимости удаления матки (это один из методов реанимации) и сделать это необходимо до манифестации коагулопатии потребления.

Задача №69.

Повторнобеременная 33 лет поступила в родильное отделение с жалобами на постоянную рвоту до 10-15 раз в сутки слабость, резкое похудание Последняя менструация была 2 месяца назад. По поводу данного заболевания лечилась в гинекологическом отделении 2 недели, выписана с улучшением. Объективно состояние тяжелое, заторможена, сонлива, кахексия, кожные покровы истеричны, пульс 120 уд/мин , АД 80/40 мм рт.ст , язык сухой, изо рта запах ацетона, суточное количество мочи 300 мл

РV: матка увеличена до 8 недель беременности, своды свободные, придатки не изменены. Зев закрыт. Выделения светлые.

1 Сформулируйте диагноз.

2 Назовите дополнительные методы исследования.

3 Принципы лечения данной патологии.

4 Показания к прерыванию беременности.

Эталон ответа к задаче №69.

1. Беременность I, 8 недель. Токсикоз 1 половины беременности тяжелой степени, прекома. Возрастная первобеременная.

2 Срочно - УЗИ почек, печени; ФПП, креатинин крови, мочи, мочевина крови, моча на ацетон, КОС, ферменты печени, билирубин.

3. Больной показано срочное прерывание беременности. В последующем - дезинтоксикационная терапия. Показания для прерывания беременности - наличие симптомов почечно-печеночной недостаточности, энцефалопатия.

Задача № 70.

Девушка 15 лет, передается в подростковую службу на заседании КЭК. Рост 160 см, масса 56 кг, окружность грудной клетки 80 см, ширина таза 30 см. Телосложение по женскому типу. Молочные железы округлой формы, ареолы пигментированы, соски возвышаются над ареолами. Лобковый треугольник и подмышечные впадины густо покрыты вьющимися волосами. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, умеренны безболезненные, регулярные. Половая жизнь в течение 2 месяцев с одним партнером. От беременности не предохраняется. При гинекологическом исследовании патологии не обнаружено.

1 Оцените правильность физического и полового развития девушки, составьте формулу полового развития.

2 Какие факторы риска нарушения репродуктивной функции есть у данной девушки?

3 Какие рекомендации должна получить девушка от врача гинеколога?

4 Каковы особенности контрацепции в юном возрасте?

Эталон ответа к задаче № 70.

1. Физическое и половое развитие соответствует возрасту. МаЗ, РЗ, АхЗ, Ме3.

2. Ранняя сексуальная активность, риск возникновения нежелательной беременности, ЗППП.

3. Беседа о возможных неблагоприятных последствиях раннего начала поповой жизни, рекомендации по профилактике беременности и ЗППП.

4. Подход к выбору метода контрацепции должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности сексуального поведения, степень половой зрелости наличие и характер гинекологической экстрагенитальной патологии. Методом выбора являются барьерные средства (презерватив, спермициды). Допустима оральная контрацепция микро- и мини пилюлями. Применение ВМК нежелательно, допустимо после аборта, родов у юных.

Задача №71.

На профосмотре обнаружено, что у девочки 15 лет - рост 150 см, масса 40 кг, формула полового созревания Ма2, Р1, АхО, МеО. Менструаций не было. Из анамнеза: родилась недоношенной у возрастной первородящей, в детстве частые простудные заболевания, почти все детские инфекции, ангины, пневмония.

1 Дайте оценку физического и полового развития девочки

2 Опишите состояние молочных желез, характер оволосения на лобке и в подмышечных впадинах при указанной формуле полового развития.

3 Каковы возможные причины данной патологии вообще и у данной пациентки?

4 Составьте план обследования девочки.

5 В консультации каких специалистов она нуждается?

6 Основные принципы и направления лечения данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 71.

1. Задержка полового развития, Снижено физическое развитие.

2. Молочные железы небольших размеров, конусовидной формы, сосок недоразвитый. На лобке единичные прямые волосы, подмышечное оволосение отсутствует.

3. Перинатальные повреждения, нейротропные инфекции, частые детские инфекции, недостаточное питание наследственная предрасположенность и др.

4. Ректоабдоминальное исследование, вагиноскопия. УЗИ органов малого таза. Кольпоцитограмма. Краниография с прицельным снимком турецкого седла. Костный возраст.

5. Консультации ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, эндокринолога, фтизиогинеколога (по показаниям).

6, Нормализация режима труда, отдыха, питания, общеукрепляюшие воздействия, закаливание, ЛФК, Санация хр.очагов инфекции, лечение соматической патологии. Исключение чрезмерных физических нагрузок (спорт), хронической стрессовой ситуации. Витаминотерапия, адаптогены, метаболики, физиотерапия с целью улучшения трофики центрального звена НЭС и органов малого таза. Санаторно-курортное лечение. Гормонотерапия эстрогенами и прогестагенами в циклическом режиме - по показаниям.

Задача № 72.

На прием к детскому гинекологу привели девочку 15 лет. Рост 136 см, масс 36 кг. Тип телосложения диспластическии, грудная клетка бочкообразная, шея короткая с боковыми кожными складками. Отмечается вальгусная деформация локтевых и коленных суставов, низко посаженные уши, низкая линия роста волос на шее. Молочные железы не развиты, соски широко расставлены. Оволосения на лобке и в подмышечных впадинах нет. Менархе не было. При осмотре на кресле - наружные половые органы недоразвиты. OS: шейка матки имеется, очень маленькая, слизистая влагалища тонкая. РR: матка очень маленькая, приблизительно 1,5х2 см, придатки не определяются. При кольпоцитологическом исследовании: II тип мазка, преобладают базальные и парабазальные клетки, кариопикнотический индекс 0%.

1 Оцените правильность физического и полового развития девочки. Составьте формулу полового созревания.

2 Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3 Определите объем исследования, в котором нуждается девочка, для подтверждения диагноза консультации как специалистов необходимы?

4 Определите лечебную тактику.

5 Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

6 Были ли допущены ошибки при наблюдении за девочкой педиатрами? Если да, то какие?

Эталон ответа к задаче № 72.

1. Половое развитие отсутствует. МаО, РО, АхО, МеО. Физическое развитие резко снижено, телосложение диспластическое, множественные стигмы дизэмбриогенеза.

2. Типичная форма дисгенеэии гонад (синдром Шерешевского -Тернера).

3. Уточнение перинатального, семейного анамнеза. Вагиноскопия. Ректоабдоминальное исследование. УЗИ органов малого таза. Кольпоцитограмма, Костный возраст. Половой хроматин и кариотип. Гормональный профиль (ФСГ, эстрадиол, СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4). Консультации эндокринолога, медицинского генетика. Лапароскопия (с биопсией гонад). Обследование с целью диагностики возможных пороков внутренних органов (сердца, почек и др.).

4. Необходима заместительная гормонотерапия (сначала одними эстрогенами, затем с добавлением прогестагенов) в циклическом режиме с целью развития вторичных половых признаков, становления менструальной функции.

5. Прогноз для жизни относительно благоприятный, трудоспособность нередко снижена, беременности не будет.

6. Не установлен диагноз синдрома Шерешевского-Тернера, что привело к запоздалому проведению заместительной гормонотерапии.

Задача № 73.

К детскому гинекологу обратилась девочка 16 лет с жалобами на повышенное оволосение, отсутствие менструаций. Рост 152 см, конечности укорочены, таз узкий, плечи широкие. Молочные железы гипопластичные. Кожа с наличием акне на лице, спине, груди, выражен гирсутизм.

Гинекологическое исследование: половое оволосение развито чрезмерно, наружные половые органы развиты по женскому типу умеренная гипертрофия клитора. РУ: Матка меньше возрастной нормы, придатки не пальпируются. Опухолей не обнаружено.

1 Оцените правильность полового развития девочки, составьте формулу полового развития.

2 Какой синдром является ведущим при данной патологии?

3 Сформулируйте предварительный диагноз.

4 С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

5 Составьте план обследования.

6 Принципы лечения данного заболевания.

7 Определите прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Эталон ответа к задаче № 73.

1. Нарушение полового развития по варианту "стертой" вирилизации.

2. Гирсутный.

3. Пубертатный адреногенитапьный синдром (вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников).

4. Смешанная форма дисгенезии гонад, андробластома, андростерома, синдром попикистозных яичников.

5. Уточнение семейного и перинатального анамнеза. Вагиноскопия, Ректоабдоминальное исследование. УЗИ органов малого таза, надпочечников (при необходимости ЯМРТ). Гормональный профиль (ФСГ, АКТГ, кортизол, тестостерон). Кариотип. Костный возраст. Консультации эндокринолога, медицинского генетика.

6. Пожизненная терапия препаратами кортикостероидами.

7. Прогноз для репродуктивной функции весьма сомнительный.

Задача № 74.

В женскую консультацию обратилась пациентка Г 30 лет, с жалобами на бели с неприятным “рыбным” запахом. Бели усиливаются после коитуса и подмывания с использованием мыла. Замужем. Внебрачные половые связи отрицает. В анамнезе одни роды и два аборта. Предохраняется с помощью ВМС. Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая преддверия не изменена. ОS: слизистая влагалища розового цвета, шейка чистая, зев щелевидный. Стенки влагалища покрыты белесоватого цвета выделениями в умеренном количестве, с запахом, напоминающим “рыбный”. Из зева шейки матки видны нити ВМС. патологии со стороны матки и придатков не выявлено. В мазке лейкоцитов 2-3 в поле зрения, флора смешанная обильная.

1 Сформулируйте предварительный диагноз.

2 Каковы критерии диагностики данной патологи влагалища?

3 Какие факторы способствуют развитию данного состояния?

4 Каковы возможные неблагоприятные последствия данной патологии в гинекологии акушерстве, перинатологии?

5 Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче № 74.

1. Бактериальный вагиноз.

2. Обильные сероватые бели с "рыбным" запахом. Наличие "ключевых" клеток в мазках. рН больше 4.5. Положительная аминная проба.

3. Нарушение общего и местного иммунитета, дисбактериоз, гормональный дисбаланс, нерациональное применение спермицидов, КОК и др.

4. Бактериальный вагиноз причастен к послеабортным эндометритам раневой инфекции после гинекологических опреаций, к невынашиванию беременности, внутриутробному инфицированию плода, развитию послеродовых эндометритов, инфицированию швов на промежности и т.д.

5. Этиотропное лечение антианаэробные препараты: метронидазол или далацин. "Золотой" эталон - вагинальный крем "Далацин". Одновременно антнмикотин (дифлюкан). На II этапе - эубиотики.

Задача № 75.

В женскую консультацию обратилась женщина 32 лет с жалобами на задержку менструации на 4 недели тошноту, рвоту утрам недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита. В анамнезе 3 беременности первая завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20 недель, вторая прервана по мед показаниям (диагностирован порок развития плод в сроке 22 недель беременности), третья - преждевременными родами в сроке 30 недель антенатально погибшим плодом. Женщина страдает сахарным.диабетом с 14 лет. Объективно правильного телосложения, удовлетворительного питания кожные покровы чистые, сухие пульс 88 уд в мин, АД 100/60 и 100/50 мм рт ст. OS: слизистая влагалища и шейка матки цианотичны, умеренные бели "молочного" цвета. РУ: матка размягчена, шаровидной формы, увеличена до 7-8 недель беременности безболезненная, при пальпации уплотняется, придатки матки без особенностей.

1 Сформулируйте предварительный диагноз

2 Определите объем необходимых исследовании

3 Возможные осложнения беременности, родов, перинатальные осложнения.

4 Влияние беременности на течение сахарного диабета.

5 Особенности углеводного обмена при беременности.

Эталон ответа к задаче № 75.

1. Беременность IV, 7-8 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Сахарный диабет I типа с наклонностью к кетоацидозу. Токсикоз I "половины" беременности.

2. Показана госпитализация в стационар - ОАК, сахар крови, сахар и ацетон в моче, кетоновые тела в крови, проба на толерантность к глюкозе, обследование функции почек, исследование глазного дна, ЭКГ.

3. Гестоз, многоводие, воспалительные заболевания почек, невынашивание. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, анте- и интранатальная гибель плода, макросомия, врожденные пороки развития плода.

4. Беременность усугубляет течение сахарного диабета, начиная с 10 недель беременности, что связано с повышением толерантности к глюкозе которое продолжается в среднем 2-3 месяца. Возможно развитие гипогликемической комы, прекоматозного состояния, кетонемической комы - острого ацидоза в связи с понижением толерантности к глюкозе на 24-28 недели беременности, в родах возможно развитие метаболического ацидоза.

5. Повышенная потребность к глюкозе во время беременности. Беременность носит диабетогенный фактор с 10 недели беременности, повышается толерантность к глюкозе, снижается потребность в инсулине. Снижение толерантности к глюкозе по мере увеличения срока беременности на протяжении всей беременности. Происходит постепенное увеличение концентрации инсулина натощак. У беременных инсулин связывается и распадается в плаценте. Повышается количество свободных жирных кислот, инсулинорезистентность во время беременности.

Задача № 76

Дежурный врач роддома приглашен акушеркой в отделение патологии беременных. Беременная К, 27 лет жалуется на сильные схватки появившиеся 30 минут назад, схватки болезненные. Первая беременность 3 года назад закончилась стремительными срочными родами. Ребенок родился в состоянии тяжелой асфиксии отстает в физическом и психическом развитии, наблюдается у невропатолога. Данная беременность желанная, наблюдалась регулярно в женской консультации, госпитализирована неделю назад с отеками сроке 37 38 недель. Объективно: состояние удовлетворительное, беременная несколько возбуждена, пульс 90 уд в мин, удовлетворительно наполнения, АД 130/90 мм рт ст. Размеры таза 26 29 31 20 см. Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 32 см. Матка с четкими контурами, безболезненная вне схватки. Схватки сильные по 45-50 сек с частотой 5 за 10 мин. Матка вне схватки в повышенном тонусе, локальной болезненности нет. Головка плода большим сегментом во входе малого таза. Сердцебиения плода 160 уд в мин , ритмичное, ясное. РV: влагалище рожавшей, шейка укорочена до 0,5 открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки головка плода на 1 плоскости локализация швов и родничков соответствует 2 позиции, заднему виду затылочного вставления. Мыс не достигается, таз емкий, экзостозов нет.

1 Сформулируйте диагноз на данный момент.

2 Определите прогноз родов для матери и плода. Обоснуйте его.

3 Составьте план ведения родов.

4 Причины страдания плода при данном акушерском осложнении?

5 Что такое “фармакологический токолиз в родах”?

Эталон ответа к задаче № 76.

1. Беременность II, 38-39 недель. ОАА (стремительные I роды с травматизм плода). Водянка беременной. I период срочных родов в головном предпежании, заднем виде, затылочном вставлении. Чрезмерная родовая деятельность.

2. Высок риск травматизма плода, гипоксии плода, травматизма матери, эмболии околоплодными водами.

3. Показано проведение "фармакологического токолиза" с целью нормализации родовой деятельности, снижения темпа родов; уложить роженицу бок, противоположный позиции: при стремительных родах в периоде изгнания роды вести на боку, не давать “возжи” и возможность упираться ногами.

4. Возможность тяжелой гипоксии плода обусловлена нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока в связи с длительными, сильными и частыми схватками, практически отсутствие паузы между схватками, повышенным базальным тонусом матки.

5. Нормализация сократительной активности матки с помощью в/в введения бета-адреномиметиков (гинипрал, бриканил, партусистен), являющихся активными токолитиками.

Задача № 77

Первородящая 30 лет. В анамнезе первичное бесплодие, затем два самопроизвольных выкидыша. Беременность протекала с угрозой прерывания, гестозом, хронической плацентарной недостаточностью хронической внутриутробной гипоксией гипотрофией плода. Роды в сроке гестацин 38-39 недель, затяжные, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Потужная деятельность 40 минут. Родила девочку с явлениями гипотрофии тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Кожные покровы цианотичные. Дыхание нерегулярное, частота сердечных сокращений ниже 80 уд в мин.

1 Оцените состояние ребенка сразу после рождения.

2 Определите последовательность оказания реанимационной помощи новорожденному в родзале (согласно прика МЗ и МП РФ №372).

3 Можно ли было прогнозировать необходимость реанимации?

4 Были ли допущены ошибки при родоразрешении данной женщины? Какие?

Эталон ответа к задаче № 77.

1. Асфиксия тяжелой степени. Внутриутробная гипотрофия плода.

2. Принять ребенка в теплые пеленки, сразу отделить от матери, поместить на столик под источник лучистого тепла, уложить на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

• Обеспечить освобождение поддержание свободной проходимо” дыхательный путей (отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов с помощью специального катетера, при необходимости - под контролем прямой ларингоскопии выполняют санацию трахеи интубационной трубкой); отсасывание содержимого желудка не ранее, чем через 5 минут после рождения (опасность апноэ и брадикардии).

•Обеспечение адекватной вентиляции легких - вспомогательной или искусственной (мешок Амбу или интубация трахеи и ИВЛ).

• Восстановление и поддержание сердечной деятльности и гемодинамики, при необходимости коррекция метаболических нарушений, непрямой массаж сердца, при необходимости введение эндотрахеально адреналина, по показаниям с целью восполнения ОЦК - в пупочную вену раствор хлорида натрия или альбумина, при предполагаемом декомпенсированном ацидозе - в/в 4% гидрокарбонат натрия.

3. В данном случае следовало прогнозировать рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии.

4. У возрастной первородящей с отягощенным акушерским анамнезом хронической гипоксией и гипотрофией плода были показания к плановому кесареву сечению по совокупности относительных показаний.

Задача № 78.

Беременная В , 23 лет, при очередном посещении врача женской консультации пожаловалась на постоянный мучительный кожный зуд в области туловища, конечностей. Зуд беспокоит в течение 10 дней. Аппетит сохранен тошноты, рвоты не было. Из анамнеза два года назад пришлось отказаться от гормональной контрацепции в связи с появлением кожного зуда. У матери данной женщины во время беременности была желтуха которая прошла после родов. Контакт с больными вирусным гепатитом отрицает. Беременность I, желанная 30-31 неделя протекала без осложнении, прибавка массы тела физиологическая. Состояние удовлетворительное. На коже живота и голеней следы от расчесов, небольшая иктеричность склер. Пульс 80 уд в мин ритмичный, АД 120/80 и 125/80 мм рт.ст. Язык влажный чистый. Печень и селезенка не увеличены. Матка соответствует сроку беременности в нормальном тонусе безболезненная. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное ритмичное. Отеков нет. Беременная сразу же осмотрена терапевтом женской консультации, в срочном порядке проведено обследование. Результат: трансаминазы - верхняя граница нормы, прямой билирубин 32,5 мкмоль/л, общий анализ крови - без патологии. В моче положительная реакция на уробилин, белок отрицательный.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматическии диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику'? Назовите болезни печени, непосредственно связанные с гестацией.

3 Необходима ли госпитализация беременной"? В какое лечебное учреждение, отделение?

4 Определите полный объем обследования беременной, ожидаемые результаты.

5 Лечение.

6 Оцените прогноз для матери и плода.

7 Определите акушерскую тактику на данный момент, сроки и метод родоразрешения.

8 С чем связан ведущий симптом - кожный зуд?

Эталон ответа к задаче № 78.

1. Беременность I, 30-31 неделя. Холестатнческий гепатоз беременных (внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных).

2. Острый вирусный гепатит, острый жировой гепатоз беременных, обострение хр. гепатита, лекарственный гепатит, холелитиаз с обтурационной желтухой, цирроз печени, зуд беременных. Патология печени, непосредственно связанная с беременностью: ХГБ и ОЖГБ.

3. Госпитализация в отделение патологии беременных роддома.

4. ФПП, коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, креатинин, мочевина, холестерин, щелочная фосфатаза. Общий анализ крови, общий анализ мочи. УЗИ печени. Кардиотокограмма.

Увеличение содержания билирубина, холестерина, ЩФ.

5. Стол №5. Энтеросорбенты (полифепам, холестирамин), невсасывающиеся антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель), слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом. Желчегонные из группы холецистокинетиков, местно - крахмальные ванночки. При выраженной форме - детоксикация (инфузионная терапия, плазмаферез).

6. Течение ХГБ почти всегда доброкачественное, прогноз благоприятный, после родов холестаз исчезает через 1-2 недели (реже через 1-3 месяца). Возможные осложнения: преждевременные роды, гипотрофия плода, кровотечение в раннем послеродовом периоде.

7. Обследование, наблюдение, лечение. Пролонгирование беременности. Спонтанные срочные роды через естественные родовые пути. Реже возникает необходимость в индукции родов при зрелом плоде. Профилактика кровотечения. Диспансерное наблюдение до нормализации содержания билирубина, ЩФ и холестерина.

8. Кожный зуд при ХГБ обусловлен высоким содержанием в крови желчных кислот (в 10-100 раз).

Задача № 79

Беременная Л 23 лет, студентка, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на нарастающую слабость, мучительную изжогу, тошноту, отсутствие аппетита, ощущение жжения по ходу пищевода, непостоянные боли в области эпигастрия и правого подреберья, нарушение сна, головные боли, повышение температуры тела до 37,2°. Указанные жалобы появились две недели назад, похудела на 3 кг. Беременность I, желанная 28-29 недель. На учете в женкой консультации с 17 недель, посещала нерегулярно. В анамнезе большое число вирусных и бактериальных инфекций. Гепатитом не болела. Объективно общее состояние средней тяжести, адинамичная. Кожные покровы обычной окраски, иктеричность склер, уздечки языка. Пульс 100 уд в мин, ритмичный. АД 90/50 мм рт ст. Печень не увеличена. Матка с четкими контурами, соответствует неделям беременности, безболезненная. Сердцебиение плода глухое, 128 уд в мин. Кровяных выделении из влагалища нет. Из женской консультации больная доставлена в приемное отделение многопрофильной клинической больницы, в срочном порядке обследована. При срочном обследовании выявлено: прямой билирубин 160 мкмоль/л, АЛТ 60 ме/л, протромбиновый индекс 65%, умеренное повышение содержания ЩФ, общий белок 56 г/л, гипофибриногенемия, положительный этаноловыи протаминсульфатный тесты, анемия, тромбоцитопення, лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, лимфопения.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматическии диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует провести дифференциальную диагностик. Значение пункционнои биопсии печени?

3 В консультации каких специалистов нуждается беременная?

4 В какое отделение следует госпитализировать беременную?

5 Определите полный объем обследования.

6 Оцените прогноз для матери и плода при данной патологии.

7 Лечение, акушерская тактика. Кто должен решать этот вопрос?

8 Этиология патогенез данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Беременность I, 28-29 недель. Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана), преджелтушная стадия. Внутриматочная гипоксия плода.

2. Острый вирусный гепатит, НЕLLР-синдром, холестатический гепатоз беременных, почечно-печеночный синдром при тяжелой форме гестоза. В биоптате печени - массивное жировое перерождение печени без существенных признаков некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

3. Инфекционист, терапевт (гепатолог), акушер-гинеколог, специалист по интенсивной терапии.

4. Родильное отделение, палата интенсивной терапии.

5. ФПП,показатели гемостазиограммы, содержание мочевины, креатинина, электролиты, протеинограмма, трансаминазы, сахар крови, КОС, австралийский антиген, общий анализ мочи, крови. УЗИ печени, по показаниям - пункционная биопсия печени.

6. ОЖГБ - тяжелейший вид атипической формы токсикоза беременных, летальность 60-85%. После длительной преджелтушной стадии следует кратковременная желтушная с быстрым нарастанием печеночной недостаточности, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности. Характерны: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода.

7. Срочное родоразрешение операцией кесарева сечения после интенсивной предоперационной подготовки (переливание свежезамороженной плазмы, по показаниям - плазмаферез). Родоразрещение в преджелтушную или в начале желтушной стадии дает шанс на выздоровление. Вопрос о тактике решает консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, коагулолога. В послеоперационном периоде коррекция ДВС-синдрома, профилактика кровотечения, ГСПЗ (рациональная антибактериальная терапия, гепатопротекторная терапия).

8. Этиология ОЖГБ недостаточно ясна (иммунодефицит, вирусная инфекция, дефекты питания). При ОЖГБ происходит диффузное жировое перерождение гепатоцитов с развитием тяжелой печеночно-клеточной недостаточности, геморрагического синдрома.

Задача № 80.

У родильницы К 26 лет проведено досрочное родоразрешение при I беременности в сроке 35-36 недель в связи с тяжелой формой гестоза. Родился недоношенный гипотрофичный плод массой 2000 г. На вторые сутки после родоразрешения состояние родильницы резко ухудшилось, появились головные боли, боли в правом подреберье тошнота, кровавая рвота, желтуха, кровоизлияния в местах инъекций. Моча по постоянному катетеру бурого цвета. Тяжесть состояния быстро нарастает, началось маточное кровотечение, кровь плохо свертывается.

Результаты обследования: резкая активность аминотрансфераз (до 500 ед), гипербилирубинемия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, гипогликемия, снижение содержания антитромбина III, положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматнческии диагноз.

2 Может ли данное осложнение развиться при беременности если да, то чаще в каком сроке?

3 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует проводить дифференциальный диагноз?

4 Лечение. Акушерская тактика в послеродовом периоде и при беременности.

5 Прогноз для матери и плода (в случае развития осложнения при беременности).

Эталон ответа к задаче № 80.

1 Вторые сутки после преждевременных индуцированных родов гипотрофичным плодом. Тяжелая форма гестоза, НЕLLP синдром. Острый ДВС-синдром. Коагулопатическое маточное кровотечение в послеродовом периоде.

2 НЕLLР-синдром чаще раэвивается через 24-48 часов после родов при тяжелых формах гестоза (преэклампсия), реже - I беременности в сроке 35-36 недель. НЕLLP - это аббревиатура (Н -микроангтопатическая гемолитическая анемия, ЕL - повышение активности ферментов печени, в том числе трансаминаз, LР - снижение содержания тромбоцитов). Ведущая гипотеза - аутоиммунный процесс с поражением эндотелия, гепатоцитов, тромбоцитов. Развивается острый ДВС-синдром, гематомы под капсулой печени, возможен разрыв печени прогрессирует печеночная недостаточность, кома.

3 Острый вирусный гепатит острый жировой гепатоз беременной, гемолитическая анемия, ДВС-синдром другой этиологии.

4. Акушерская тактика: при беременности необходимо экстренное родоразрешение (возможно через естественные родовые пути, при неподготовленных - кесарево сечение). В послеродовом периоде при массивном маточном коагулопатическом кровотечении экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий. Лечение: струйные переливания свежей замороженной плазмы, концентраты тромбоцитов (при уровне ниже 40*10⁹/л введение ингибиторов протеаз, преднизолон (не менее 1 г в сутки), сеансы плазмафереза, гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение гестоза. По показаниям - ИВЛ, методы экстракорпоральной детоксикации.

5. Прогноз для матери - высока вероятность летального исхода, плод как правило погибает.

Задача №81.

Беременная С , 21 года, учащаяся ПТУ, обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, головную боль, “ломоту” в теле, незначительный кожный зуд, тошноту, периодическую рвоту, познабливание, повышение температуры тела до 37,3-37,5. Указанные симптомы беспокоят в течение 5-7 дней. При опросе выяснено, что последние два дня моча стала темней обычного, кал сероватого цвета Также выяснено, что беременная имела контакт (проживает в общежитии) с больной желтухой. Беременность I, 16-17 недель, желанная. Матка соответствует сроку 16-17 недель, безболезненная, в нормальном тонусе. Пульс 60 уд в мин , АД 100/50 мм рт ст. Пальпируется увеличенная болезненная печень. Склеры иктеричные, кожные покровы слегка желтушные. Направлена с подозрением на острый вирусный гепатит в инфекционную больницу. Обследование: резко повышена активность трансаминаз (АЛТ 300 ед), гипербилирубинемия, тимоловая проба повышена, сулемовая снижена, леикопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, замедленная СОЭ. Тесты на ДВС-синдром отрицательные. Австралийский антиген обнаружен.

1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 В какой форме чаще протекает это заболевание у беременных? Зависит ли это от срока беременности?

4 Назначьте обследование.

5 Назначьте лечение.

6 Определите акушерскую тактику. Нуждается ли беременная в прерывании беременности?

7 Прогноз для матери и плода при данном заболевании. Имеется ли риск внутриутробного заражения плода. Хронизация заболевания?

Эталон ответа к задаче № 81.

1 Беременность I, 16-17 недель, острый вирусный гепатит (по-видимому А).

2 Вирусный гепатит В хопестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, обострение хронического гепатита, доброкачественная гипербилирубинемия, рвота беременных.

3 Чаще протекает в легкой и средней степени тяжести, в поздние сроки беременности возможны более тяжелые формы.

4 Функциональные пробы печени в динамике, австралийский антиген неоднократно, исследование на наличие антител к вирусу гепатита А, общий анализ мочи и крови, гемостазиограмма. Наблюдение за развитием плода.

5 Диета - стол 5, обильное питье, витамины К, С и Р. При средней стегпени тяжести - инфузия 5% глюкозы. Защита печени от физических нагрузок.

6 Прерывание беременности не показано, более того в острую стадию противопоказано в связи с опасностью кровотечения и ухудшением течения гепатита.

7 Прогноз для матери - в большинстве случаев благоприятный. Вирусоносительство не характерно. Роды протекают как правило без осложнений, возможно недонашивание, повышенная кровопотеря (при родах разгар в заболевания), желательно пролонгирование беременности до разрешения желтухи. При гепатите А передача вируса ребенку не происходит, он не нуждается в специальной профилактике.

Задача № 82.

Беременная Д, 28 лет обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, “ломоту” в теле, боли в суставах, тошноту небольшой кожный зуд. Указанные жалобы появились две недели назад, нарастают. Гепатит в анамнезе и контакт с больным желтухой отрицает. Беременность II, желанная, срок 31-32 недели. Состоит на учете в женской консультации, обследована в триместре - австралийский антиген не обнаружен. Объективно иктеричность склер, легкая желтушность кожи, следов расчесов не видно. Пульс 58 уд в мин , АД 110/70 мм рт.ст. Край печени на 3 см ниже реберной дуги, болезненный. Пальпируется селезенка. Матка соответствует сроку 31-32 недели, дно на середине между пупком и мечевидным отростком, пальпация матки безболезненная, тонус нормальный. С/б плода 140 уд мин, ритмичное, ясное. Отеков нет. Направлена и поступила в инфекционное отделение с подозрением на острый вирусный гепатит. При обследовании выявлена высокая активность трансаминаз, обнаружен австралийский антиген.

1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 Какие варианты острого вирусного гепатита по этиологическому признаку различают в настоящее время? Для каких из них характерен парентеральный и половой путь передачи, хронизация процесса, вирусоносительство, высокий риск инфицирования плода?

4 Объем обследования в данном случае?

5 В какой форме чаще протекает этот вид гепатита, зависимость от срока гестации?

6 Прогноз основного заболевания для беременной.

7 Исход беременности для матери и плода? Какие осложнения возможны в родах?

8 Акушерская тактика при ОВГ у беременных.

9 Профилактика гепатита В у беременных и новорожденного.

Эталон ответа к задаче № 82.

1 Беременность II, 31-32 недели Острый вирусный гепатит В.

2 Острый жировой гепагтоз беременных, холестатический гепатоз беременных, НЕLLР-синдром, обострение хронического гепатита, доброкачественные гипербилирубинемии.

3. Различают гепатиты А,В,С,D,Е. Для вирусов гепатита А и Е характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусов гепатитов В.С.D - парентеральный и поповой пути инфицирования, наклонность к вирусоносительству, развитию хронического гепатита, цирроза, первичного рака печени. Высок риск инфицирования плода с развитием у ребенка гепатита с возможным переходом в цирроз. Для гепатитов В,D,Е при беременности характерно тяжелое течение с развитием печеночной недостаточности, энцефалопатии, ДВС-синдрома. Гепатиты А и С у беременных протекают относительно доброкачественно.

4 Функциональные пробы печени, включая трансаминазы, гемостазиограмма, общий анализ мочи и крови, наличие австралийского антигена, УЗИ печени.

5 Гепатит В у беременных протекает значительно тяжелее, чем гепатит А. Тяжесть заболевания тем выраженной, чем больше срок беременности. Особую опасность представляют случаи, когда острая стадия заболевания приходится на роды или послеродовый период.

6 Возможны тяжелые формы с нарастанием печеночной недостаточности, энцефалопатии, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности, летальным исходом. Высок риск переходов в хронический гепатит, цирроз, инфицирование плода.

7 Недонашивание, отслойка плаценты. коагулопатическое кровотечение в послеродовом периоде, гипотрофия плода, перинатальная смертность. У родильницы выше риск послеродовых инфекций

8 При тяжелой форме гепатита В в ранние сроки - целесообразно прерывание беременности после стихания остроты процесса - в период реконвалесценции. При развитии гепатита В во II и Ш триместрах досрочное прерывание беременности противопоказано, так как повышается риск коагупопатического кровотечения, возникает опасность массивною некроза печени, нарастания печеночной недостаточности, летального исхода.

9 Двукратный скрининг беременных на носительство австралийского антигена, использование одноразовых шприцов, игл, систем, правильная обработка медицинского инструментария. Новорожденным в первые часы жизни вводится гипериммунныи гамма-глобулин, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более проводится вакцинация. Если у матери обнаружены оба антигена вируса гепатита В - нужны сочетанная активная и пассивная иммунизация.

Задача № 83.

Пациентка К , 22 лет, обратилась у участковому акушеру-гинекологу с жалобами на тошноту по утрам, периодически (не каждый день) рвоту, задержку менструации на 2 недели, нагрубание молочных желез, непереносимость запаха табачного дыма. Половая жизнь в течение 6 месяцев, без контрацепции. Брак I, зарегистрированный. Врач обратил внимание на небольшую иктеричность склер у женщины. При дополнительном расспросе выяснилось, что небольшая иктеричность склер с детства, периодически усиливается (после ОРВИ, физических нагрузок). Обследовалась в подростковом возрасте, диагноза не знает, медицинской документации о заболевании нет. Переехала из другой области два года назад. Контакт с желтушными больными отрицает. OS: Цианоз слизистой преддверия, влагалища и шейки матки. Р\/: Матка мягковатая, увеличена до 5-6 недель беременности, безболезненная, подвижная Придатки не определяются. Своды глубокие, свободные. Исследование в срочном порядке активность АЛТ и АСТ не повышена.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 Нуждается ли пациентка в госпитализации? В какое отделение? С какой целью?

4 Определите объем лабораторно-инструментального обследования.

5 Оцените прогноз для матери и плода.

6 При какой хронической патологии печени допустимо вынашивание беременности и при какой противопоказано (согласно приказу МЗ № 302).

Эталон ответа к задаче № 83.

1 Беременность I, 5-6 недель, доброкачественная гипербилирубинемия.

2 Хронический гепатит, хопестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз, острый вирусный гепаггит, ранний токсикоз, желчно-каменная болезнь.

3 Показана госпитализация в гастро-энтерологическое отделение многопрофильной больницы с целью обследования, уточнения диагноза, коллегиального решения вопроса о допустимости вынашивания беременности.

4 Общий анализ крови и мочи, ФПП, трансаминазы, австралийский антиген, гемостазиограмма, креатинин, сахар крови, ЩФ холестерин, протеинограмма, УЗИ печени. Скрининговое обследование по беременности.

5 Прогноз для матери и плода – относительно благоприятный. Доброкачественные гипербилирубинемии - это собирательное понятие, включающее различные синдромы (синдром Жильбера, синдром Дабина-Джонсона и Ротора), связанные с нарушением обмена билирубина без выраженного нарушения структуры и функции печени.

6 Вынашивание беременности противопоказано при хроническом активном гепатите с признаками активности или печеночной недостаточности, при циррозе печени - с признаками портальной гипертензии, активности процесса или печеночной недостаточности.

Задача № 84.

Беременная В 28 лет поступила в терапевтическое отделение для обследования с подозрением на почечную патологию. Из анамнеза: 1 беременность была три года назад. В сроке 20-21 недели - тяжелый гестоз (эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря. Проведено малое кесарево сечение, трансфузии крови, плазмы. Через 3 месяца диагностирована безжелтушная форма гепатита В, 4 месяца лечилась в инфекционной больнице, длительно оставались высокими трансаминазы, через год снята с учета. Жалоб при поступлении нет. Срок беременности 9-10 недель. Результаты обследования: данные за хронический пиелонефрит вне обострения без гипертензионного синдрома и почечной недостаточности. Обнаружена высокая активность трансаминаз. АЛТ - 1115 ед/л, АСТ - 470 ед/л. Общий билирубин 10,8 мкмоль/л, общий белок 74,2 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 175 ед, тимоловая проба 2,4, протеинограмма в пределах нормы, мочевина 2,3 ммоль/л. УЗИ печени - размеры увеличены, очаговой патологии нет. Реакция на австралийский антиген – положительная.

1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 При какой хронической патологии печени допустимо вынашивание беременности, при какой - противопоказано (согласно приказу МЗ № 302)?

Эталон ответа к задаче № 84.

1 Беременность II 9-10 недель. Отягощенный акушерский анамнез (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Рубец на матке. Хронический вирусный активный гепатит в стадии обострения. Хронический пиелонефрит вне обострения.

2 Острый вирусный гепатит, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, цирроз печени НЕLLР-синдром.

3 Вопрос о допустимости вынашивания беременности решает консилиум в составе гепатолога, акушера - гинеколога, заведующего отделением.

Вынашивание беременности допустимо при доброкачественных гипербилирубинемниях, при хроническом персистирующем и активном гепатите без явлений печеночной недостаточности и активности процесса, при циррозе печени без явления активности, печеночной недостаточности и портальной гипертензии (при желании женщины вынашивать). Хронический активный гепатит в стадии обострения является противопоказанием для вынашивания беременности. Возможно ухудшение заболевания с развитием печеночной недостаточности вплоть до комы, повышается риск развития цирроза, высок риск иифицирования плода. Акушерские осложнения: невынашивание развитие тяжелого гестоза, несостоятельность рубца на матке, хроническая плацентарная недостаточность, возможно - перинатальная смертность.

Задача № 85.

Пациентка Н , 20 лет, обратилась к врачу женской консультации Жалобы задержка менструации на 3 недели, снижен аппетита, тошнота, периодически по утрам однократная рвота. Перенесенные заболевания частые ОРВИ, острый средний отит в возрасте 5 лет. С 8 лет хронический пиелонефрит, с частыми обострениями. Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Пульс 72 уд в мин, АД 120/70 и 115/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. OS: Цианоз слизистой влагалища и шейки матки, выделения светлые. РV: Матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягкая, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз.

2 Тактика врача женской консультации. Нуждается ли беременная в госпитализации? В какое отделение? С как целью?

3 Объем обследования

4 Назовите противопоказания к вынашиванию беременности при хроническом пиелонефрите.

5 Оцените прогноз для матери и плода при хроническом пиелонефрите

6 Какие факторы предрасполагают к обострению хронического пиелонефрита во время беременности и послеродовом периоде? Меры профилактики.

Эталон ответа к задаче № 85.

1 Беременность I 6-7 недель. Хронический пиелонефрит.

2 Показана госпитализация урологическое отделение многопрофильной больницы с целью уточнения диагноза (стадия хронического пиелонефрита, функциональное состояние почек) и решения вопроса о допустимости вынашивания беременности.

3 Общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба Нечипоренко, проба Реберга-Тареева, посев мочи протеинограмма, ФПП, креатинин плазмы, мочи, электролиты, оомоляльность плазмы, мочи, УЗИ почек, ЭКГ, консультация окулиста (глазное дно).

4 Хронический пиелонефрит с артериальной гипертензией, или почечной недостаточностью, гиелонефрит единственной почки.

5 Повышен риск угрозы выкидыша, невынашивания, гестоза, анемии, хронической плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода, патологии мочевыделительной системы у ребенка, послеродовых гнойно-септических заболеваний. Возможно обострение хронического пиелонефрита (у 30% беременных от 1 до 3 раз) в любом сроке гестации, чаще во 2 и 3 триместрах, в послеродовом периоде.

6 В результате гормональной перестройки снижается тонус мочевыводящих путей, возможны рефлюксы, нарушение пассажа мочи, чему способствует механический фактор - давление беременной матки, транзиторный иммунодефицит беременных способствует активизации инфекции. Профилактика: санация хронических очагов инфекции, растительные уросептики, позиционная терапия (коленно-локтевое положение).

Задача № 86.

Пациентка Л , 18 лет, доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на учащенное мочеиспускание, боли тупого характера в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39° (с ознобом), общую слабость, головную боль. Больна в течение 3 дней, сначала повысилась температура, через сутки появились боли в пояснице. Состоит на учете в женской консультации с 6-7 недель беременности, обследована, анализы были без патологии. В настоящее время срок беременности 15-16 недель, болезни мочевыделительной системы в анамнезе отрицает. Состояние средней тяжести Пульс 90 уд в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения АД 120/70 и 115/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев чистый. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка соответствует сроку 15-16 недель, безболезненна тонус нормальный. Общий анализ мочи (срочно) - мутная, реакция щелочная, уд вес 1012, лейкоциты - сплошь все поле зрения, эритроциты единичные, белок 0,066 г/л, в большом количестве переходный и плоский эпителий.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 Этиология и патогенез данного заболевания.

3 Какие специалисты должны проконсультировать беременную в приемном отделении?

4 В какое отделение следует госпитализировать беременную?

5 Полный объем обследования.

6 Лечение.

7 Акушерская тактика при данной патологии у беременных.

8 Оцените прогноз для матери и плода.

Эталон ответа к задаче № 86.

1 Беременность I 15-16 недель. Гестационныи пиелонефрит.

2 Чаще причастна грамотрицательная условно-патогенная кишечная флора, микстные инфекции. Возможны пиелонефриты хламидиннои микоплазменнои этиологии.

3 Уролог, акушер-гинеколог, терапевт, по показаниям – хирург.

4 В урологическое отделение.

5 Общий анализ крови общий анализ мочи посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, суточный диурез. Функциональные пробы почек креатинин электролиты сахар крови. УЗИ почек , ЭКГ, глазное дно.

6 Положение на левом боку и коленно-локтевое, стол №15 с исключением острых пряных, консервированых продуктов, обильное питье под контролем диуреза. Растительные уросептики антибактериальные препараты спазмолитики, детоксикация, витаминотерапия, физиолечение в стадии стихания (СМТ, УЗ). При неэффективности консервативного лечения показана катетеризация мочеточника, при неэффективности указанного мероприятия необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.

7 Прерывание беременности не показано, создаст раневую поверхность в матке с высоким риском развития эндометрита.

8 Выше риск следующих акушерских осложнений: угроза прерывай беременности, невынашивание, присоединение гестоза, анемия, внутриутробное инфицирование плода, хроническая плацентарная недостаточность.

При блокаде почки возможно развитие инфекционно-токсического шока с высоким риском летального исхода. Возможны тяжелые гнойно-деструктивные формы поражения почек (карбункул, абсцесс почки и др.) требующие хирургического лечения.

Задача № 87.

Беременная М , 23 лет. Срок беременности 23-24 недели. Находится в урологическом отделении в течение 3 дней по поводу тяжелой формы гестационного пиелонефрита. Поступала с жалобами на лихорадку, боли в правой поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание, общую слабость. Проводится антибактериальная, детоксикационная терапия, получает спазмолитики, растительные уросептнки, антигистаминные препараты, витамины. Лечение без эффекта. Сохраняется лихорадка с ознобами, нарастают явления интоксикации, болевой синдром. Анализ крови: лейкоцитов 18*10⁹/л, сдвиг до юных, лимфо- и моноцитопения, токсическая зернистость неитрофилов, СОЭ 60 мм/час. Анализ мочи реакция щелочная, лейкоциты и бактерии на все поле зрения. Суточный диурез 600 мл Посев мочи - кишечная полочка 10*10⁷ КОЕ/мл. Матка соответствует сроку беременности 23-24 недели, безболезненная, в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, кровяных выделений из влагалища нет.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С чем может быть связана неэффективность консервативного лечения?

3 Определите последовательность дальнейших лечебных мероприятий

4 Определите акушерскую тактику.

5 Каковы показания к хирургическому показания при пиелонефрите (декапсуляция почки, нефротомия и др )?

6 Какие летальные опасные осложнения могут развиться при пиелонефрите у беременных?

7 Прогноз для матери и плода.

Эталон ответа к задаче № 87.

1 Беременность I, 23-24 недели гестационный пиелонефрит (блокада правой почки). Гнойно-резорбтивная лихорадка. Угроза развития инфекционно токсического шока.

2 С выраженным нарушением пассажа мочи или тяжелым гнойно-деструктивным процессом (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки абсцесс и др.).

3 Необходимо провести катетеризацию мочеточника справа, обеспечить отток мочи из почки. При неэффективности этого мероприятия следует решить вопрос о хирургическом вмешательстве.

4 Прерывание беременности противопоказано. Наблюдение.

5 Гнойно-деструктивные формы поражения почки.

6 Инфекционно токсический шок, уросепсис.

7 При правильном и своевременном лечении гестационного пиелонефрита прогноз для матери и плода относительно благоприятный. Выше риск невынашивания беременности гестоза. внутриутробного инфицирования плода. При тяжелых гнойно-деструктивных формах возможно развитие инфекционно-токсического шока, уросепсиса с высоким риском летального исхода для матери и плода.

Задача № 88.

Беременная А, 26 лет, медсестра, обратилась к врачу женской консультации ЦРБ по поводу первой беременности в сроке 6 недель. Жалоб не предъявляет. Из анамнеза с 3 лет инфекция мочевыводящих путей, с 5 лет - хронический пиелонефрит, по 2 раза в год лечится в стационаре в связи с обострениями. Периодически регистрируется подъем АД до 150/90 мм рт ст. Направлена и поступила в урологическое отделение областной клинической больницы. Проконсультирована гинекологом беременность I, 6-7 недель. Результаты обследования:

• ОАК-эр З,5*10¹²/л, Нв 110 г/л, лейкоцитов 11*10⁹/л, СОЭ 40 мм/час.

• ОАМ - щелочная реакция, уд вес - 1010, пиурия, бактериурия, умеренная протеинурия.

• Проба Нечипоренко - лейкоцитов 10000, эритроцитов 500 в 1 мл мочи.

• Проба Зимницкого - уд вес 1004-1015, никтурия.

• Креатинин плазмы 0,153 ммоль/л, мочевина 15,1 ммоль/л. Калий плазмы 5,27 мкмоль/л, хлориды - 121 мкмоль/л. Клубочков фильтрация 46 мл/мин, канальцевая реабсорбция 97,8%.

• УЗИ почек - поликистоз, уплотнение структур чашечно-лоханочнои системы.

• Окулист - явления ангиопатии сетчатки.

• ЭКГ - данные за гипертрофию левого желудочка.

1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 Оцените прогноз для матери и плода в случае пролонгированной беременности.

3 Определите акушерскую тактику.

4 При каких заболеваниях почек вынашивание беременности противопоказано (согласно приказу № 302 МЗ и МП РФ)? До какого срока беременность должна быть прервана?

Эталон ответа к задаче № 88.

1 Беременность 1 7-8 недель. Поликистоз почек, осложненный хроническим пиелонефритом, артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью анемией легкой степени.

2 Беременность и роды представляют серьезную угрозу здоровью и жизни женщины. Возможно прогрессирование хронической почечной недостаточности с развитием анурии и летальным исходом. Высок риск акушерских осложнении: невынашивание, гестоз, послеродовые гнойно-септические заболевания, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и гипотрофия плода, внутриутробное инфицирование плода, врожденная патология мочевыделительнои системы плода.

3 Показано искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям (приказ МЗ № 302)

4 Любая патология почек с признаками почечной недостаточности или гипертензионным синдромом

- острый и обострение хронического гломерулонефрита.

-хронический гломерулонефрит (гипертензионная, нефротическая, смешанная формы)

- пиелонефрит или гидронефроз единственной почки.

- двусторонний гидронефроз, развившийся до беременности.

-стеноз почечной артерии (реноваскулярная гипертензия).

-острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии.

Задача № 89.

Первобеременная К, 29 лет, доставлена в роддом с первой беременностью в сроке 33-34 недели Жалобы на отеки, головную боль, общую слабость, тянущие боли внизу живота, усиленное шевеление плода. Две недели назад перенесла ангину. Отеки появились 3 дня назад, нарастают, отмечает жажду, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи (мутная, красноватая). Состояние тяжелое, выраженные отеки лица, поясничной области. АД 180/100 и 175/105 мм рт.ст. Матка легко возбудима, в умеренном гипертонусе, безболезненная. Головка плода расположена низко (во входе в малый таз) Сердцебиение плода приглушенное, до 150 ударов в минуту, ритмичное. Кровяных выделений из половых путей нет. РУ: Влагалище нерожавшей, шейка матки укорочена до 1-1,5 см, размягчена, внутренний зев свободно пропускает фалангу. Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Анализ мочи: белок 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты - все поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры до 8-10 в поле зрения. Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, СОЭ 60 мм/час. Мочевина плазмы 11,3 ммоль/л.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует проводить дифференциальную диагностику?

3 Определите полный объем обследования.

4 Оцените прогноз заболевания, беременности и родов для матери и плода.

5 Определите тактику ведения беременной Какова акушерская тактика при данном заболевании, возникшем в I и II триместре беременности?

Эталон ответа к задаче № 89.

1 Беременность I 33-34 недели. Возрастная первородящая угроза преждевременных родов внутриутробная гипоксия плода. Острый гломерулонефрит. Анемия тяжелой степени.

2 Тяжелая форма гестоза, гестационныи пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

3 Общий анализ мочи в динамике общий анализ крови, пробы Реберга, Зимницкого, протеинограмма креатинин, гемостазиограмма, функциональные пробы печени, консультации окулиста, терапевта (нефролог). УЗИ почек, матки, кардиотокография.

4 При беременности острый гломерулонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Высок риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты антенатальнои гибели плода.

5 Сохраняющая терапия не показана, необходимо провести дообследования, начать лечение гломерулонефрита, готовить беременную к досрочному родоразрешению с последующей интенсивной терапией гломерулонефрита. При развитии заболевания в I и 11 триместре показано прерывание беременности по мед показаниям. При пролонгировании беременности повышается риск развития хронического гломерулонефрита.

Задача № 90.

Пациентка С , 34 лет, обратилась к врачу женской консультации. Жалобы задержка месячных на 2 недели, тошнота общая слабость. Из анамнеза частые ангины, ОРВИ, 2 года назад перенесла острый гломерулонефрит. Состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пульс 72 уд в мин АД 110/70 и 110/60 мм рт ст. Тоны сердца ясные, отеков нет. OS: Цианоз слизистой влагалища и шейки матки.

РУ: Матка увеличена до 6 недель беременности мягковата, безболезненная. Придатки не определяются. Анализ мочи (срочный) реакция щелочная, уд вес 1020, белок 0,066 г/л, эритроциты 7-8 в поле зрения, лейкоциты – единичные.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 Определите тактику врача женской консультации.

3 Объем обследования с целью уточнения диагноза.

4 Допустимо ли вынашивание беременности при данном заболевании⁹ Кто и когда должен решать этот вопрос?

5 При каких формах данного заболевания вынашивание беременности противопоказано?

6 Какие акушерские осложнения возможны при пролонгировании беременности?

Эталон ответа к задаче № 90

1 Беременность I, б недель. Хронический гломерулонефрит (латентная форма ?)

2 Следует направить беременную в терапевтическое (нефрологическое) отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о допустимости вынашивания беременности.

3 Общий анализ крови и мочи, ФПП, протеинограмма, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты, пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, ЭКГ. Консультация окулиста, УЗИ почек.

4 При латентной форме хронического гломерулонефрита вынашивание беременности допустимо. Вопрос решает консилиум, лучше если это сделано до наступления беременности.

5 При хроническом гпомерулонефрите с артериальной гипертензией, нефротической и смешанной формах заболевания при признаках почечной недостаточности.

6 Раннее развитие позднего гестоза угроза прерывания, невынашивания хроническая плацентарная недостаточность хроническая гипоксия плода синдром внутриутробной задержки развития плода.

Задача № 91.

Больная Р 20 лет, доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с жалобами на одышку в покое и физическом напряжени, слабость, учащенное сердцебиение. Беременность 16-17 недель. Из анамнеза известно, что состояла на учете у терапевта поводу врожденного порока сердца по типу тетрады Фалло. Обратилась впервые в женскую консультацию по месту жительства при сроке беременности 6-7 недель, где была предложена срочная госпитализация от которой больная отказалась, затем – от врачей скрывалась. Объективно: Состояние крайне тяжелое, положение вынужденное - полусидячее, выраженный цианоз. Пульс 130 уд в минут, аритмичный. АД 90/40 мм рт ст. Границы сердца расширены, выслушивается грубый систолический шум. В легких - рассеянные влажные и свистящие хрипы. Матка увеличена до 16-17 недель беременности, в нормальном тонусе. Воды не отходили.

1 Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2 Укажите 4 постоянных признака, которые характеризуют тетраду Фалло.

3 Назовите показания для прерывания беременности при врожденных пороках сердца.

4 Составьте план родоразрешения данной беременной.

5 Прогноз для матери.

Эталон ответа к задаче № 91

1 Беременность I 16-17 недель. Врожденный синий порок сердца по типу тетрады Фалло. Выраженная сердечно легочная недостаточность.

2 а) сужение устья легочной артерии.

б) высокий дефект межжелудочковой перегородки.

в) гипертрофия стенки правого желудочка.

г) отхождение аорты от обоих желудочков.

3 Показаниями для прерывания беременности при врожденных пророках являются

а) все синие пороки.

б) декомпенсация сердечно сосудистой системы при белых пороках, т.е. когда шунт начинает работать в обратном направлении порок превращается в синий.

4 Лучшим способом бережного родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути или влагалищное кесарево сечение.

5 Прогноз для матери неблагоприятный. Больные погибают от тромбоэмболии и нарастания сердечной декомпенсации.

Задача № 92.

Беременная 28 лет. Настоящая беременность I срок 36 недель, на учете в женской консультации состоит с 8 недель. Поступила в клинику с жалобами на озноб, потливость, боли в суставах, мышцах и в области левого подреберья. В анамнезе с 17 лет неоднократные суставные атаки ревматизма. В 19 лет впервые диагностирован митральный порок сердца, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. В последующем к клинической картине присоединились и стали преобладать проявления недостаточности митрального клапана. Три года назад проведено протезирование митрального клапана с хорошими результатами. Постоянно принимает феннлин в дозе 0,03 г/сут. Две недели назад, после стоматологической операции, внезапно возникла высокая лихорадка до 39°С, затем появились артралгии, миалгии, потливость, боли в области левого подреберья, геморрагические высыпания. Самостоятельно принимала жаропонижающие средства без выраженного эффекта. После обращения за медицинской помощью сразу же была госпитализирована. При осмотре: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-желтушные, петехиальная сыпь на коже бедер, голеней, предплечий. Цианоза, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологических изменений. Шейные вены не набухшие. Отмечается усиленная пульсация крупных артерий шеи. Положительный капиллярный пульс Квинке. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой средне ключичной линии, усилен. Границы сердца увеличены влево на 1 см. На верхушке 1 тон ослаблен. По левому краю грудины, над аортой выслушивается диастолический шум, начинающийся сразу после II тона. Пульс 90 в 1 минуту. АД 120/65 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в 1 минуту. Живот безболезненный, пальпируется селезенка. ОАК: эритроциты 3,8*10¹² /л, Нв 80 г/л, лейкоциты 15*10⁹/л, п 10%, с 75%, л 20%, м 5%, СОЭ 47 мм/час. При однократном посеве крови возбудители не выделены ЭхоКГ: вегетации на створках аортального клапана.

Акушерский статус: Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, контуры ее ровные четкие. Положение плода продольное, предлежит головка, I позиция, передний вид. Размеры таза - 25,5-28-30-20,5 см.

1 Какое осложнение развилось у беременной?