Алгоритм

оказания неотложной помощи

больным с генерализованными формами менингококковой инфекции

Архангельск 2011

Коллектив авторов:

Самодова О.В., д.м.н., заведующая кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Волыхин И.В., заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова»;

Суханов Ю.В., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета.

В обсуждении алгоритма принимали участие:

Титова Л.В., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней СГМУ, Леонтьева О.Ю., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней СГМУ, Щепина И.В. к.м.н., и.о. зав. центра инфекционных болезней (ЦИБ) АОКБ, Орлова С.Н., заместитель главного врача по лечебной части АОКБ, Веселова Т.М., заведующая отделением нейроинфекций ЦИБ АОКБ, Смирнов О.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ, Шевелев С.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ.

Рецензенты:

Скрипченко Н.В., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке Федерального государственного учреждения "Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агенства".

Александрович Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная медицинская педиатрическая академия Росздрава.

В методических рекомендациях представлен алгоритм оказания неотложной помощи детям с генерализованными формами менингококковой инфекции на догоспитальном этапе и в стационаре.

Издание предназначено для врачей педиатров, инфекционистов, врачей общей практики, врачей скорой медицинской помощи и анестезиологов-реаниматологов.

Список сокращений:

АД – артериальное давление

ГК – глюкокортикостероиды

ВЧД – внутричерепное давление

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КЩС – кислотно-щелочное состояние

МИ – менингококковая инфекция

МНО – международное нормализованное отношение

ОГМ – отек головного мозга

ССС – сердечно-сосудистая система

CCВО – синдром системного воспалительного ответа

СШ – септический шок

СБП – симптом белого пятна

СЗП – свежезамороженная плазма

Ср.АД – среднее артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

Менингококковая инфекция (МИ) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических проявлений: от локализованных (носительство, назофарингит) до генерализованных форм, протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.

Классификация менингококковой инфекции (Покровский В.И., 1965 г.)

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) менингококковый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококцемия – типичная, молниеносная, хроническая;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанная форма – менингит и менингококцемия.

3. Редкие формы: эндокардит, пневмония, артрит, иридоциклит.

Таблица 1

Диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции

Симптомы менингококцемии	Симптомы менингита
Острое начало	Острое начало
Внезапный подъем температуры до 39-40˚С	Внезапный подъем температуры до 39-40˚С
Нарастающая интоксикация (вялость, рвота, головная боль, тахикардия)	Головная боль
Геморрагическая звездчатая сыпь от петехий до экхимозов	Повторная рвота, судороги
Локализация сыпи: боковая поверхность туловища, низ живота, наружные поверхности бедер, голеней, ягодицы, стопы	Напряжение и выбухание большого родничка
Возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы	Изменение сознания (вялость или возбуждение)
При отсутствии сыпи – бледность кожных покровов, симптомы интоксикации не соответствующие «скудным» физикальным данным	Менингеальные симптомы (могут быть отрицательными у детей первого года)
Гиперестезия	Гиперестезия

Таблица 2

Симптомы септического шока (сш)

	СШ компенсированный (I)		СШ декомпенсированный (II-III)
Симптомы	Теплый	Холодный
Температура	38-40˚С		Субфебрильная или нормальная
Кожа	Розовые, теплые конечности	Бледность, похолодание дистальных отделов конечностей	Резкая бледность, выраженная мраморность, акроцианоз, холодные конечности
Симптом «белого пятна»	1-2 сек	6-8 сек	15 -20 сек
ЧСС	Тахикардия умеренная, на 20-30% превышает возрастную норму		Тахикардия, выраженная, на 50-60% и более превышающая возрастную норму (180-200 и более в мин) м.б. брадикардия и нарушение ритма
Пульс	Слабого наполнения на лучевых артериях		Нитевидный или не определяется на лучевых артериях
АД	Низкое или нормальное АД. Большая разница между систолическим и диастолическим АД (пульсовое АД)	Нормальное АД с небольшой разницей между систолическим и диастолическим АД (пульсовое АД)	Систолическое АД < 75 мм рт. ст.- у детей до 5 лет, <85-90 мм.рт.ст. – старше 5 лет
Диурез	Сохранен или олигурия		Олигурия, анурия
Ментальный статус	Раздражительность, необоснованный плач	Сонливость, угнетение	Сонливость, спутанность сознания, нарушение взаимодействия с родителями, летаргия или невозможность разбудить ребенка

Тактика оказания помощи на догоспитальном этапе

При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в стационар.

Обратите внимание!

При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояние кожных покровов, симптом «белого пятна», время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания

алгоритм действий

При МИ и отсутствии СШ

Ввести (в/м или в/в):

• анальгин 50% - 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или

• парацетамол 20мг/кг ректально

• преднизолон 2 мг/кг

• левомицетин 25 мг/кг

• при судорогах - седуксен 0,5% - 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 2 мл.

Оценить состояние и наличие признаков шока – АД, сознание, СБП, диурез, сыпь.

При отсутствии симптомов СШ ребенок госпитализируется в инфекционное отделение. При наличии симптомов СШ и нарушении витальных функций – госпитализация в реанимационное отделение.

Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном положении на спине.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

При нарушении сознания, судорогах, шоке оказание помощи проводится по протоколу сердечно-легочной реанимации с вызовом на себя реанимационной бригады, которая начинает реанимационные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стационар.