Бактериальный вагиноз

Б.В.- это общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатной и факультативной анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища.

В этом отношении Б.В. отличается от всех воспалительных заболеваний влагалища. Дискуссий было много по вопросу- инфекционный или неинфекционный характер имеет Б.В., но на прошедших в последние 3 года нескольких конгрессах и симпозиумах посвященным инфекционным процессам влагалища, четко доказано, что он в корне отличается от других вагинитов, в частности вызванными простейшими, как трихомонадные заболевания, специфические инфекции-гонорея и др. и являются невоспалительным синдромом.

Если говорить о частоте выяления Б.В. у больных с признаками кольпита и у здоровых женщин, то даже у здоровы женщин он выявляется у каждой 1\4 ( 24%) . а у пациенток с признаками кольпита- в 61%, т.е. преобладает у больных с кольпитами. На втором месте находится кандидозное поражение половых органов. К стати, Б.В. и кандидоз очень часто соседствуют друг с другом. И на третьем месте- трихомонадная инфекция, которая в последнее пятилетие ушла на 3 место с 1-го.

Группы риска по Б.В.:

1.пациентки, которые перенесли ранее воспаление половых органов и рецедивирующие кольпиты.

2.женщины длительно и безконтрольно применявшие антибиотики.

Каждое достижение в медицине , начиная с открытия Флемингом пенициллина, которое спасло жизнь многим раненым и больным, сопровоздалось какими- нибудь побочными негативными последствиями. Это относится и кортикостероидам, которые резко снизили иммунологическую защитную способность организма. И к контрацептивам: так при длительном применении возникает кандидоз. Таким образом, нет ни одного лекарственного средства, особенно сильнодействующего, которое бы кроме положительного действия не имелобы негативные последствия. Чаще всего это снижение резистентности и его иммунологических способностей. Поэтому, при длительной антибактериальной терапии всегда необходимо ожидать изменения микробиоциноза влагалища и возникновение той или иной патологии с его стороны, чаще всего в виде Б.В.

3.пациентки с нарушением менструального цикла, потому что гормоны яичников являются модуляторами тех анаэробов, которые преимущественно преобладают в биотопе влагалища при Б.В.

Б.В. - это болезнь женщин репродуктивногг возраста. Чрезвычайно редко встречается в пери - менопаузе и постменопаузе. Так как именно эстрогены осуществляют деятельность бактерий влагалища.

4. женщины с фоновыми процессами шейки матки и использующие ВМС.

Если говорить об особенностях клинического течения Б.В., то следует выделять:

- бессимптомное течение, когда отсутствуют клинические признаки, а при взятии влагалищного мазка выявляется патогномоничный синдром, без которого диагноз Б.В. поставить невозможно - наличие “ключевых”клеток.

- симптомное течение, которое характеризуется рецидивирующим течением, часто сочетанием с фоновыми процессами шейки матки и с характерными клиническими симптомами : обильные выделения с запахом гнилой рыбы и другими клиническими проявлениями.

Бессимптомное течение характеризуется отсутствием клинических проявлений, но всегда есть положительный аминный тест. Аминный тест - очень простовыполнимый любым участковым гинекологом.

Влагалищное содержимое взятое ложечкой Фолькмана , смешивается с 10% раствором КОН и четко определяется тут же запах гнилой рыбы, отсутствующий при наличии всех других специфических инфекций: кандидоз, трихомониаз, гонорея и т.д.

Второе- РН влагалищного отделяемого больше 4,5, (норма 4.2-4.5), лучше лакмусовая бумажка,

можно РН- метрия, но это сложно.

Третье- присутствие в мазке “ключевых” клеток в мазке окрашенному по грамму , но можно их видеть и в актив ном мазке , также как и грибы.

Что такое “ключевые” клетки - это “ золотой стандарт” т.к. Б.В. не требует для своей диагностики микробиологического исследования ( он может выявить ассоциации аэробов с анаэробами) но подтвердить диагноз - только исследованиями по Грамму.

Ключевые клетки - это пласты эпителиальных клеток, к которым прилепают различные микроорганизмы. Они очень характерны, поэтому их назвали ключевые клетки.

Микроциноз влагалища при Б.В.

Нельзя понять процессы при Б.В. не сравнив с нормой.

В чем особенность микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста - это прежде всего производство лактобактерий. Это происходит под действием эстрогенов - накопление гликогена в эпителии. Из гликогена под действием пироксин продуцирующих бактерий образуется молочная кислота и РН меньше 4.5. И это создает условия для гибели большинства патогенных микроорганизмов.

Безусловно во влагалище есть и сапрофиты: энтеробактерии, дрожжевые грибы, кишечная палочка , но экосистема функционирует так , что заболевание не развивается.

При Б.В. : в основном экосистема меняется таким образом, что во влагалище превалируют анаэробы, чаще всего это гарднереллы. (могут быть коринобактерии и др.). Вот почему старое название - гарднереллез.

Раньше Б.В. называли бактериальным вагинитом, бактериальным кольпитом, но затем в Женеве в 1988 году на последнем совещании по классификации кольпитов(сейчас называют вагиниты) было решено называть бактериальный вагиноз, в виду того, что “вагинит” не соответствует характеру процесса, т.к. отсутствует воспалительная реакция. Это так называемый дисбиоз влагалища. Это ненормальное заселение его анаэробными микроорганизмами:

- гарднереллы. другие анаэробы

- большое количество аминов ( рыбный запах)

- РН больше 4,5 ( до 6)

- воспаление влагалищной стенки проявляется только при кольпоскопии.

Микробиологическая характеристика биоценоза при Б.В. в отличии от нормы:

- общее количество микроорганизмов такое же как и в норме, но лактобациллы резко снижены или отсутствуют ( в норме - 95%)

- ключевые клетки

Т.О. в мазке при Б.В. нет лактобацилл +ключевые клетки.

Для кандидоза ,например, лактобациллы хорошо соседствуют с кандидой.

- условнопатогенные микроорганизмы ( анаэробы) доминируют.

- отсутствие лейкоцитов.

Вот патогномоничные признаки мазков при Б.В.:

- нет лейкоцитов

- ключевые клетки

- нет лактобацилл.

клинические признаки:

-неприятный запах из половых путей (гнилой рыбы) женщина сама отмечает.

-молочно-серые гомогенные выделения из половых путей

- зуд, жжение в области половых путей

- диспариуния

- дизурические расстройства.

Следует отметить, что уретра претерпевает те же изменения, что и влагалищныйэпителий под действием эстрогенов (созданы из влагалищной трубки) , поэтому мы всегда говорим урогенитальные нарушения.

Методы исследования, которые применяются для диагностики:

1. клинический

2. кольпоскопический

3. микробиологический (выявляет ассоциации, дорогой)

4. “золотой стандарт” - бактериоскопический ( ключевые клетки)

5. РН-метрия влагалищного отделяемого

6. аминный тест с КОН

Для большинства гинекологов возможность этого диагноза всегда существует, т.к. методы исследования не представляют собой чрезвычайно сложные.

Еще раз особенности клинического течения.

- обильные, гомогенные молочно-серого цвета выделения с неприятным запахом

- рецидивирующее течение, если не лечить

- РН больше 4.5

- ключевые клетки

Принципы лечения Б.В.

1. лечение должно быть направлено на востановление микроциноза влагалища.

- ликвидация условнопатогенных микроорганизмов

- востановление нормальной микрофлоры влагалища

2. предотвращение обсеменения влагалища другими конкурентными микроорганизмами.

Что мы видим на практике?

Любая женщина , которая поступает к врачам с белями с признаками кольпита, подвергается тяжелой антибактериальной терапии, а следовательно и супресивной терапии. Когда длительно ее лечат различными, абсолютно неконтролируемыми и приводят к усугублению патологического процесса .

В известной мере, а скорее всего в большинстве своем, Б.В. можно представить как ятрогенную патологию, обусловленную неправильными действиями врача при ведении больной с патологическими выделениями из половых путей , т.е. так называемыми кольпитами ( вагинитами ).

В основелечения Б.В. должно быть два процесса :

- ликвидация анаэробов, которые конкурентно подавляют всю другую микрофлору и приводят к тяжелейшему дисбиозу и к неспособности влагалища выполнять свою защитную функцию.

- восстановление влагалищной микрофлоры.

Эффективность лечения:

- метронидазол 80-90%

- клиндомицин 90-96%

- сульфаниламиды, тетрациклин,ампициллин, эритромицин 14-56% (длительное применение способствует развитию устойчивости).

ЛУЧШЕ - далацин( клиндомицин)

-дифлюкан

-ацилакт

Именно в той последовательности. Любая а/б терапия, особенно сильными а/б , к которым относится далацин и клиндомицин, чревата тем, что она осложняется возникновением вагинального кандидоза. И нужно четко отдавать себе отчет в этом при лечении больных с Б.В.

I этап - Клиндомицин по 300 мг 2 раза в день per os-7 дней

- Метронидазоловый вагинальный крем 0,75% - 12 дней

+ Далацин-вагинальный крем 7 дней

Преимущество вагинального крема-отсутствие системных реакций (минимальное влияние на макроорганизм с максимальным терапевтическим эффектом ).

II этап - однократно дифлюкан 150 с целью профилактики вагинального кандидоза.

III этап - после получения отр. посева на грибы. Применение эубиотика ацилакт интравагинально 10 дней в виде свечей.

Если мы проводим только Iэтап без II-го (можно любой в свечах антигрибковый) и III , то можем получить усугубление процесса.

Если посев на грибы положительный (высеваем хотя бы мицелий), то назначение эубиотиков (ацилакт, бифидумбактерин) - является совершенно бесперспективным.