Диагностика.

В выраженных случаях распознать заболевание не трудно. В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать возможность разрыва матки, отслойку низко расположенной или предлежащей плаценты, острого многоводия, разрыва селезёнки или плодовместилища при внутрибрюшной внематочной беременности, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника и др.

Лечение и профилактика.

Тактика врача при ПОНРП средней и тяжелой степени - быстрое и бережное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от готовности родовых путей. При отслойке плаценты во время беременности и I периоде родов экстренное кесарево сечение, втором периоде родов - акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец. При непрогрессирующей ПОНРП легкой степени - комплекс метаболистической терапии (лечение фето-плацентарной недостаточности). Профилактика ПОНРП - лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, приводящих к ней. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде (аномалиях прикрепления плаценты, гипотонии, атония матки).

Анатомические соотношения между плацентой и cтенкой матки таковы, что отделение ее всегда сопровождается кровопотерей. Кровопотеря, не вызывающая видимых гемодинамических нарушений у здоровых рожениц, составляет в среднем 0,3-0,4% к массе тела и не должна превышать 0,5%. У рожениц с поздним гестозом, экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, анемия) допустимая кровопотеря не более 0,3% от массы тела.

Причинами кровотечения в последовом и раннем п периодах являются:

1. Нарушения сократительной деятельности матки.

2. Травмы мягких родовых путей.

3. Нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови.

4. Аномалии прикрепления плаценты. Наиболее часто кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах связано с гипотонией матки. К нарушению тонуса матки могут привести аномалии родовой деятельности, опухоли матки, роды крупным плодом, многоплодие, узкий таз и др.

Массивные кровотечения встречаются у рожениц, имеющих в анамнезе многократные аборты и роды.

Особое место среди причин кровотечений в последовом периоде занимают аномалии прикрепления плаценты, обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями эндометрия (аборты, воспалительные заболевания, гормональные нарушения).

Плотное прикрепление плаценты возможно при недоразвитии губчатого слоя эндометрия, что приводит к неравномерному отделению плаценты, нарушению маточных сокращений и кровотечению.

Приращение плаценты наблюдается тогда, когда губчатый слой децидуальной оболочки между плацентой и миометрием отсутствует. Ворсины прирастают к миометрию, а иногда частично прорастают его. При полном приращении плаценты кровотечение в последовом триоде отсутствует. При частичном же ее приращении с началом отделения всегда наблюдается массивное кровотечение. При попытке ручного отделения плаценты отделить ее полностью от стенки матки не удается и приходится прибегать к хирургическим методам остановки кровотечения (ампутация матки).

Врастание ворсин наблюдается редко и является грозным осложнением из-за опасности кровотечения. При этом ворсины хориона врастают в толщу миометрия или полностью прорастают его (placenta acreta, increta, percreta).

В таких случаях единственным методом лечения является над-влагалищная ампутация матки.

Следует помнить, что нормально, протекающий последовый период обычно заканчивается в течение 10-20 мин. после рождения плода. Более продолжительный период наблюдается при патологическом течении. При этом всегда следует быть готовым к оказанию экстренной помощи в связи с возможностью кровотечения.

При кровотечении в последовом периоде (кровопотеря достигает допустимой) основным лечебным мероприятием является ручное отделение и удаление последа.

Кровотечение может начаться при наличии признаков отделения плаценты. Неотложная помощь в таких случаях должна начинаться с попытки выделения последа по Абуладзе.

Следует помнить, что такая попытка должна выполнятся только один раз. При отсутствии эффекта прибегнуть к ручному выделению последа. Ручное отделение плаценты и выделение последа производится под наркозом.

Причиной кровотечения в последовом периоде может быть ущемление

плаценты, прикрепленной в одном из трубных yглов или у внутреннего зева. Оно нередко связано с нерациональньным ведением последового периода (грубый массаж матки, потягивание за пуповину).

В раннем послеродовом периоде кровотечение связано чаще всего с гипотонией матки, обусловленной снижением тономоторной реакции на механические, физические и химические раздражители. Истинной атонии матки почти не бывает.

При своевременном и правильном осмотре последа кровотечение, связанное с задержкой частей последа, будет предотвращено своевременно произведенной операцией ручного удаления задержавшихся частей последа, В то же время, надо помнить, что при задержке оборвавшихся оболочек не следует предпринимать ручного вмешательства. Оболочки обычно выделяются самостоятельно на 3-4 сутки после родов.

При начавшемся в раннем послеродовом периоде кровотечении, прежде всего, следует исключить травму мягких родовых путей, зашивание разрывов тканей останавливает кровотечение

Система борьбы с гипотоническим кровотечением зависит от величины кровопотери.