4.инфузии изопреналина (изадрин)
5.наружного массажа сердца
Верный ответ: 1
В неотложной терапии брадиаритмий применяют все перечисленные методы (введение атропина, изадрина, проведение наружного массажа сердца), кроме экстренной кардиоверсии, так как данное состояние связано не с возникновением новых гетеротопных водителей ритма, а с нарушением функции и сменой ведущей роли при нарушениях проведения импульса естественных водителей в предсердиях и желудочках.
ВОПРОС N 59. На острую гипоксию плода указывает частота сердечных сокращений:
1.более 180 уд./мин
2.более 160 уд./мин
3.более 140 уд./мин
4.менее 120 уд./мин
5.менее 100 уд./мин
Верный ответ: 5
На развитие острой гипоксии плода указывает ЧСС<100 уд./мин.
ВОПРОС № 60 Уровень частоты сердечных сокращений у детей школьного возраста, ниже которого диагностируется брадикардия:
1.100 уд./мин
2.95 уд./мин
3.80 уд./мин
4.60 уд./мин
Верный ответ: 4
У детей школьного возраста от 6 лет и старше ЧСС<60 уд./мин указывает на брадикардию.
ВОПРОС N 61. Уровень частоты сердечных сокращений у детей от 1 года до 5 лет, ниже которого диагностируется брадикардия:
1.100 уд./мин
2.95 уд./мин
3.80 уд./мин
4.60 уд./мин
Верный ответ: 3
У детей от 1 года жизни до 5 лет ЧСС<80 уд./мин указывает на брадикардию
ВОПРОС N 62. Уровень частоты сердечных сокращений у детей первого года жизни, ниже которого диагностируется брадикардия:
1.100 уд./мин
2.90 уд./мин
3.80 уд./мин
4.60 уд./мин
Верный ответ: 1
У детей первого года жизни ЧСС <100 уд./мин указывает на брадикардию.
ВОПРОС N 63. При каком состоянии в случае положительного результата терапии, проведенной врачом “скорой помощи” на дому, не требуется госпитализации ребенка:
1.ваговазальный обморок
2.анафилактическая реакция
3.коллапс неуточненного генеза
4.пароксизмы желудочковой тахикардии
5.во всех случаях
Верный ответ: 1
При эффективности терапии, проведенной врачом “скорой помощи” на дому, не требуется госпитализации детей с ваговазальным обмороком, так как это состояние обусловлено нарушениями регуляции сосудистого тонуса, а не органическими причинами, рассматриваемыми в рамках нозологических диагнозов, и не ведет к прогностически неблагоприятным последствиям при условии его купирования.
ВОПРОС N 64. Обморочные состояния, возникающие при, связанных с поворотами головы, указывают на:
1.вегетативно-сосудистую дистонию
2.острое нарушение мозгового кровообращения
3.повышенную активность каротидного синуса
4.пониженную активность каротидного синуса
5.вестибулярные нарушения
Верный ответ: 3
Обморочные состояния при физических упражнениях с поворотами головы указывают на повышенную рефлекторную активность каротидного синуса, что приводит к временным нарушениям перфузии головного мозга.
ВОПРОС N 65. Для тахисистолической формы мерцательной аритмии у
детей не характерно:
1.дефицит пульса
2.ускоренная, аритмичная деятельность сердца
3.правожелудочковая недостаточность
4.левожелудочковая недостаточность
5.наличие зубца Р
Верный ответ: 5 Обьяснение ответа к тесту А41. Клиническая картина тахисистолической
формы мерцательной аритмии включает признаки право- и левожелудочковой недостаточности, дефицит пульса, аритмию. На ЭКГ определяются неодинаковые интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, фибрилляция предсердий.
ВОПРОС N 66 Назовите препарат выбора для купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии:
1.атропин
2.лидокаин
3.аденозин
4.анаприлин
5.дигоксин
Верный ответ: 3
Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии, возникающей по механизму ре-ентри на уровне атриовентрикулярного узла
ВОПРОС N 67 Укажите верные утверждения в отношении аденозина:
1. |
Препарат выбора при наджелудочковой тахикардии |
|
2. |
Эффетивен при наджелудочковой тахикардии, |
возникающей по |
механизму ре-ентри на уровне атриовентрикулярного узла
3.Может быть полезен в дифдиагностике между наджелудочковой тахикардией и трепетанием предсердий
4.Не эффективен при трепетании и фибрилляции предсердий и тахикардиях обусловленных не механизмом циркуляции возбуждения на уровне атриовентрикулярного узла
5.Все утверждения верны
Верный ответ: 5
ВОПРОС N 68 Укажите правильный способ введения аденозина с целью купирования приступа наджелудочковой тахикардии:
1.подкожно
2.внутримышечно
3.внутривенно капельно
4.внутривенно болюсно быстро
5.все ответы верны
Верный ответ: 4
Так как у аденозина очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора. Аденозин может вводиться внутрикостно.
ВОПРОС N 69. Укажите дозу аденозина, используемую при первом введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии:
1.10 мкг/кг
2.25 мкг/кг
3.50 мкг/кг
4.100 мкг/кг
5.200 мкг/кг
Верный ответ: 4
Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора.
Аденозин может вводиться внутрикостно.
ВОПРОС N 70. Укажите максимально допустимую дозу аденозина, используемую при первом введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии:
1.не более 3 мг
2.не более 4 мг
3.не более 6 мг
4.не более 10 мг
5.не боле 12 мг
Верный ответ: 3
Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора.
Аденозин может вводиться внутрикостно.
ВОПРОС N 71 Укажите дозу аденозина, используемую при повторном введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии:
1.10 мкг/кг
2.25 мкг/кг
3.50 мкг/кг
4.100 мкг/кг
5.200 мкг/кг
Верный ответ: 5
Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся
эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора.
Аденозин может вводиться внутрикостно.
ВОПРОС N 72. Укажите максимально допустимую дозу аденозина, используемую при повторном введении для купирования приступа наджелудочковой тахикардии:
1.не более 3 мг
2.не более 4 мг
3.не более 6 мг
4.не более 10 мг
5.не боле 12 мг
Верный ответ: 5
Мониторируя ЭКГ в/в быстро вводят 100 мкг/кг (первая доза не более 6 мг). Так как у аденозин очень короткий период полураспада (менее 10 секунд), вводится как можно быстрее. Препарат быстро метаболизирутеся эндотелиоцитами и эритроцитами. Для ускорения поступления препарата к точке приложения в сердце, следом быстро вводят 10-15 мл физиологического раствора.
Аденозин может вводиться внутрикостно.
ВОПРОС N 73 Какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться после внутривенного быстрого болюсного введения аденозина?
1.Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия,
2.Кратковременная (10 – 15 сек) атриовентрикулярная блокада 3 степени
3.Кратковременная (10 – 15 сек) асистолия
4. все ответы верны
Верный ответ: 4
Кратковременная (10 – 15 сек) брадикардия, атриовентрикулярная блокада 3 степени или асистолия, возникающие после болюсного внутривенного введения аденозина не является противопоказанием для повторного введения аденозина.
ВОПРОС N 74. Назовите препарат выбора для купирования желудочковых аритмий:
1.Прокаинамид
2.Аденозин
3.Лидкаин
4.Амиодарон
5.Изоптин
Верный ответ: 4
По данным многочисленных исследований амиодарон (кордарон) является наиболее эффективным препаратомдля купирования желудочковых тахиаритмий, по-сравнению с лидокаином и прокаинамидом. Аденозин при желудочковой тахикардии не эффективен. Изоптин противопоказан.
ВОПРОС N 75 Укажите верные утверждения в отношении амиодарона:
1.Препарат выбора для купирования желудочковых тахиаритмий
2.Эффективен при различных предсердных и желудочковых тахиаритмиях
3.Применяется при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к приемам, стимулирующим блуждающий нерв и аденозину.
4.Безопасен и эффективен при гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии;
5.Все ответы верны
Верный ответ: 4
Эффективен при различных предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Препарат выбора для купирования желудочковых тахиаритмий. Применяется при гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к приемам, стимулирующим блуждающий нерв и аденозину.
Безопасен и эффективен при гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии.
ВОПРОС N 76. Укажите верные утверждения в отношении амиодарона:
1.Ингибирует альфа-адренергические рецепторы и вызывает вазодилатацию
2.Ингибирует бета-адренергические рецепторы и замедляет атриовентрикулярную проводимость
3.Удлиняет продолжительность QRS
4.Удлиняя интервал QT, увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes)
5.Все ответы верны
Верный ответ: 5
Амиодарон (кордарон) ингибирует альфа- и бета-адренергические рецепторы, вызывает вазодилатацию, замедляет атриовентрикулярную проводимость, удлиняет интервал QT, QRS. Удлиняя интервал QT, увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes). Редкими, но существенными осложнениями амиодарона являются брадикардия, гипотензия и полиморфная желудочковая тахикардия. Эти предостережения имеют особую актуальность при наличии печеночной недостаточности.
ВОПРОС N 77. Какова начальная доза амиодарона?
1.1 мг/кг
2.2 мг/кг
3.3 мг/кг
4.5 мг/кг
5.10мг\кг
Верный ответ: 4
Как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии начальная доза амиодарона 5 мг/кг (максимум 300 мг)
ВОПРОС N 78. Какова повторная доза амиодарона?
1.3 мг/кг
2.5 мг/кг
3.10 мг/кг
4.15 мг/кг
5.20 мг\кг
Верный ответ: 4
Повторная доза 5 мг/кг может вводиться до максимальной суточной дозы 15 мг/кг (не превышая максимальную дозу для взрослых 2,2 г/сут)
ВОПРОС N 79. Назовите способы введения амиодарона:
1.внутривенно болюсно быстро
2.внутривенно болюсно медленно или капельно
3.внутримышечно
4.подкожно
5.все ответы верны
Верный ответ: 2
Так как при введении амиодарона возможно снижение контрактильности миокарда и развитие артериальной гипотонии, рекомендуется более медленное введение препарата при тахиаритмии, нежели чем при реанимационных мероприятиях после остановки сердца.
ВОПРОС N 80. Какие осложнения могут наблюдаться при быстром введении амиодарона?
1.артериальная гипотония
2.атриовентрикулярная блокада
3.полиморфная желудочковая тахикардия
4.все ответы верны
Верный ответ: 4
Редкими, но существенными осложнениями амиодарона являются брадикардия, гипотензия и полиморфная желудочковая тахикардия. Быстрое введение амиодарона приводит к вазодилатации и артериальной гипотонии. Также может развиться атриовентрикулярная блокада или полиморфная желудочковая тахикардия. Рекомендуется мониторирование АД во время введения амиодарона. При неинвазивном измерении АД требуются частые замеры. Не рекомендуется совместное c амиодароном применение других агентов, пролонгирующих интервал QT (например прокаинамидом)
ВОПРОС N 81 При каких тахиаритмиях используется прокаинамид:
1.наджелудочковая тахикардия
2.желудочковая тахикардия
3.трепетание предсердий
4.фибрилляция предсердий
5.все ответы верны
Верный ответ: 5
Прокаинамид эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях, вкючая наджелудочковую и желудочковую тахикардии. Может прекратить наджелудочковую аритмию резистентную к другим антиаритмикам. Может быть использован для купирования гемодинамически стабильной наджелудочковой тахикардии рефрактерной к вагусным воздействиям и аденозину. Эффективен для лечения трепетания и фибрилляции предсердий
ВОПРОС N 82. Назовите насыщающую дозу прокаинамида, применяемую при антиаритмической терапии:
1. |
1 мг/кг |
2. |
10 мг/кг |
3. |
15 мг/кг |
4. |
20 мг/кг |
5. |
25 мг/кг |
Верный ответ: 3 |
|
|
Насыщающая доза 15 |
мг/кг вводится в течении 30 |
-60 мин с |
мониторированием ЭКГ и АД. |
|
|
ВОПРОС N 83 |
Укажите верные утверждения |
в отношении |
прокаинамида: |
|
|
1.угнетает проведение импульсов по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам
2.пролонгирует интервал PQ(PR), QRS и QT.
3.подавляет автоматизм синусного узла
4.подавляет автоматизм эктопических водителей ритма
5.все ответы верны
Верный ответ: 5
Прокаинамид тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проведение импульсов по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и желудочкам, пролонгирует интервал PQ(PR), QRS и QT, удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий. Подавляет автоматизм синусного узла и эктопических водителей ритма, увеличивает порог фибрилляций миокарда желудочков.
ВОПРОС N 84. Назовите насыщающую дозу лидокаина, применяемую при антиаритмической терапии:
1.1 мг/кг
2.10 мг/кг
3.15 мг/кг
4.20 мг/кг
5.25 мг/кг
Верный ответ: 1
Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина вводится внутривенно болюсно медленно.
ВОПРОС N 85. Назовите поддерживающую дозу лидокаина, применяемую при антиаритмической терапии:
1.10-15 мкг/кг/мин
2.20-50 мкг/кг/мин
3.50-100 мкг/кг/мин
4.100-150 мкг/кг/мин
5.150-200 мкг/кг/мин
Верный ответ: 2
Насыщающая доза 1 мг/кг лидокаина вводится внутривенно болюсно медленно. Далее проводится инфузия со скорстью 20 -50 мкг/кг/мин. Если возникает задержка более чем на 15 мин между первым болюсным введением и началом продолжительной инфузии лидокаина, рекомендовано повторное
болюсное введение в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг для восстановления терапевтической концентрации лидокаина.
ВОПРОС N 86. При какой из названных аритмий показано введение сульфата магния?
1.Фибрилляция и трепетание предсердий
2.Наджелудочковая тахикардия
3.Мономорфная желудочковая тахикардия
4.Полиморфная желудочковая тахикардия torsades de pointes (пируэтная)
5.Все ответы верны
Верный ответ: 4
Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes
ВОПРОС N 87 Для купирования желудочковой тахикардии могут применяться все перечисленные препараты, кроме:
1.Амиодарон
2.Прокаинамид
3.Лидокаин
4.Изоптин
Верный ответ: 4
Амиодарон является наиболее эффективным препаратом при желудочковых тахиаритмиях, прокаинамид и лидокаин также являются достаточно эффективными препаратами. Изоптин не рекомендуется, так как снижает сократительную способность миокарда и может усугубить уже имеющиеся нарушения гемодинамики
ВОПРОС N 88. Для купирования наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведении могут применяться все перечисленные препараты, кроме:
1.Аденозин
2.Амиодарон
3.Прокаинамид
4.Лидокаин
Верный ответ: 4
Лидокаин - альтернативное средство для купирования гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии. Не используется при наджелудочковых аритмиях с узким комплексом QRS.
ВОПРОС N 89 Показанием для проведения синхронизированной кардиоверсии является всё, кроме:
1.наджелудочковая тахикардия
2.желудочковая тахикардия с пульсом
3.трепетание предсердий
4.эктопическая предсердная тахикардия
Верный ответ: 4
Неотложная кардиоверсия показана при тахиаритмиях (наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия с пульсом, трепетание предсердий) с нестабильной гемодинамикой (артериальной гипотензией, слабой периферической перфузией, сердечной недостаточностью); Кардиоверсия неэффективна при эктопической предсердной тахикардии, при которой пейсмейкерная активность эктопического очага превышает пейсмейкерную активность синусового узла. Кардиоверсия не прекращает пейсмейкерную активность эктопического очага.
ВОПРОС N 90 Какова доза энергии первого разряда при синхронизированной кардиоверсии?
1.0.5 – 1.0 Дж/кг
2.1.5 – 2.0 Дж/кг
3.2.5 – 3.0 Дж/кг
4.3.5 – 4.0 Дж/кг
5.4.5 – 5.0 Дж/кг
Верный ответ: 1
При синхронизированной кардиоверсии используются меньшие дозы энергии разряда. При наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии с пульсом, которые явились причиной гемодинамической нестабильности и сохраняются несмотря на проведенные первичные неотложные мероприятия начальная доза равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии.
ВОПРОС N 91. На сколько повышается доза энергии разряда при повторном проведении синхронизированной кардиоверсии в случае отсутствия эффекта от первой дозы?
1.На 0.5 – 1.0 Дж/кг
2.На 1.5 – 2.0 Дж/кг
3.На 2.5 – 3.0 Дж/кг
4.На 3.5 – 4.0 Дж/кг
5.На 4.5 – 5.0 Дж/кг
Верный ответ: 1
Начальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии.
ВОПРОС N 92. Какова максимальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии?
1.1.5 Дж/кг
2.2.0 Дж/кг
3.2.5 Дж/кг
4.3.0 Дж/кг
5.4.0 Дж/кг
Верный ответ: 2
Начальная доза энергии разряда при синхронизированной кардиоверсии равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг.
ВОПРОС N 93. В какую «точку» сердечного цикла наносится разряд при синхронизированной кардиоверсии?
1.через 20-30 мс после вершины зубца Р
2.через 20-30 мс после вершины зубца R
3.через 20-30 мс после вершины зубца Т
4.через 20-30 мс после вершины зубца U
5.в момент регистрации интервала TP
Верный ответ: 2
Если при лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Это и создает угрозу возникновения фибрилляции желудочков. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, B.Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсную терапию разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20-30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Такое воздействие получило название синхронизированной кардиоверсии.
ВОПРОС N 94. Показанием для дефибрилляция являются все перечисленные случаи, кроме:
1.мелковолновая фибрилляция желудочков
2.крупноволновая фибрилляция желудочков
3.асистолия
4.желудочковая тахикардия без пульса
Верный ответ: 3
Дефибрилляция - воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока. При лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла.
ВОПРОС N 95. Какова доза энергии первого разряда при дефибрилляции?
1.0.5 – 1.0 Дж/кг
2.1.0 – 2.0 Дж/кг
3.2.0 - 4.0 Дж/кг
4.5.0 – 7.0 -Дж/кг
5.9.0 Дж/кг
Верный ответ: 3
ILCOR 2010: Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии
дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.
ВОПРОС N 96 Какова доза энергии последующих разрядов при дефибрилляции?
1.0.5 Дж/кг
2.1.0 Дж/кг
3.2.0 Дж/кг
4.3.0 Дж/кг
5.4.0 Дж/кг и выше, но не более 10
Верный ответ: 5
ILCOR 2010: Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.
ВОПРОС N 97. Сколько раз всего можно нанести разряд при дефибрилляции?
1.1 раз
2.3 раза
3.5 раз
4.не более 10
5.не ограничено
Верный ответ: 5
Пока имеются показания, дефибрилляция проводится. Не существует ограничений.
ВОПРОС N 98 Противопоказана ли наружная дефибрилляция при наличии у пациента имплантированного кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора?
1.Противопоказано
2.Не противопоказано
Верный ответ: 2
Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертердефибриллятора: ILCOR 2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно накладываются в передне-заднее или передне-боковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.
2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства.
Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертердефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции
ВОПРОС N 99 Какова доза сульфата магния применяемая для купирования пируэтной тахикардии (torsades de pointes)?
1.10-20 мг/кг
2.25-50 мг/кг
3.50-75 мг/кг
4.75-100 мг/кг
5.100-150 мг/кг
Верный ответ: 2
Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes
ВОПРОС N 100. Укажите возможные способы введения сульфата магния при купировании пируэтной тахикардии (torsades de pointes)?
1.внутримышечно
2.внутривенно, внутрикостно
3.эндотрахеально
4.подкожно
5.все ответы верны
Верный ответ: 2
Сульфат магния используют при лечении тахикардии torsades de pointes и желудочковой тахикардии на фоне гипомагнеемии. 25 – 50 мг/кг в/в, внутрикостно (максимально 2 г), вводится за 10-20 мин (быстрее при остановке сердца в результате тахикардии torsades de pointes
Образовательный материал по теме: «Нарушение сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе»
•
•
•
Нарушения сердечного ритма (Дизритмии) Классификация
Брадиаритмия
Тахиаритмия
Асистолия
Нормальная частота пульса у детей:
Таблица №1
Возраст |
Во время бодрствования |
Во сне |
До 3 мес. |
85 – 205 |
80 – 160 |
3 мес. – 2 года |
100 – 190 |
75 – 160 |
2 года – 10 лет |
60 – 140 |
60 – 90 |
Старше 10 лет |
60 – 100 |
50 – 90 |
Брадикардия
При брадикардии частота сердечного ритма меньше нормальных возрастных значений. Часто предшествует остановке сердца. Ассоциируется с гипоксемией, гипотензией и ацидозом.
Неспецифические симптомы при брадиаритмиях:
•
•
•
•
Шок с гипотензией Нарушение перфузии органов и тканей Нарушение сознания Коллапс
Тканевая гипоксия, из-за гипоксемии – ведущая причина симптоматической брадикардии у детей. Брадикардия менее 60 в минуту с
нарушением периферического кровообращения – показание для наружного массажа сердца.
Варианты брадиаритмий:
•Синусовая брадикардия
•Остановка синусового узла с замещающим эктопическим ритмом:
o
o
o
•
o
-предсердным
-узловым
-идиовентрикулярным Атриовентрикулярная блокада: Атриовентрикулярная блокада 1 степени
oАтриовентиркулярная блокада 2 степени:
1 типа ( Мобитц I/ с периодами Самойлова-Венкебаха)
2 типа (Мобитц II)
o Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная)
Синусовая брадикардия встречается у здоровых людей, особенно в молодом возрасте; во время сна, у спортсменов. Причинами патологической синусовой брадикардии являются гипоксия, отравления, электролитные нарушения, инфекции, сонное апноэ, эффекты лекарств, гипогликемия, гипотиреоидизм, внутричерепная гипертензия.
Рис.1. Синусовая брадикардия
Остановка синусового узла. Кратковременная остановка синусового узла проявляется внезапным более чем в 2 раза удлинением PP интервала. Критерии определения минимальной длительности паузы, которую можно
было бы квалифицировать как прекращение активности синусового узла, не установлены. Характерно, что длительность такой паузы не является в точности кратной величине нормального интервала Р—Р. При кратковременной остановке синусового узла пауза ритма заканчивается синусовым возбуждением.
Рис.2. Остановка синусового узла с паузой ритма. Исходный ритм 75 в мин., RR 800 мс, с паузой ритма 2800 мс.
В случае, когда подчиненные водители ритма оказываются способными к ускользанию (то есть берут на себя роль водителя ритма), пауза может закончиться появлением очага автоматической активности либо в предсердии, либо в АВ-соединении, либо в желудочках.
Рис.3. Остановка синусового узла с замещающим наджелудочковым ритмом (5 и 6 комплексы)
Рис.4. Остановка синусового узла с замещающим наджелудочковым ритмом
При замещающих ритмах из предсердий, атриовентрикулярного узла комплекс QRS не изменен, узкий. Замещающий желудочковый ритм – медленный, 30 - 40 в мин. с широким комплексом QRS.
Рис.5. Остановка синусового узла с замещающим желудочковым ритмом
Атривентрикулярная блокада
• I степень характеризуется удлинением интервала pQ больше возрастной нормы:
o более 0,15 сек у детей до 2 лет;
o 0,16 сек у детей в возрасте 3 – 10 лет; o 0,18 – у детей 11 – 15 лет.
Рис.6. Атриовентрикулярная блокада 1 степени.
• 2 степени 1 типа:
o Прогрессирующее удлинение интервала pQ;
o Выпадение одного QRS комплекса после максимального интервала
pQ;
o Продолжительность RR интервала в паузе меньше суммы двух предшествующих PP интервалов;
Рис.7. Атриовентрикулярная блокада 2 степени 1 типа.
• 2 степени 2 типа:
o Постоянное удлинение интервала pQ выше возрастной; o Отсутствие прогрессивного увеличения pQ перед паузой;
oПродолжительность RR интервала в паузе равна сумме двух предшествующих PP интервалов;
•3 степени:
oСамостоятельность возникновения зубцов P и QRS;
o Частота предсердных сокращений выше, чем желудочковых.
Рис.8. |
Атриовентрикулярная блокада 3степени. |
|
||
|
|
Причины и симптомы атриовентрикулярных блокад |
||
|
|
|
|
Таблица №2 |
|
|
|
|
|
Тип |
|
|
Причины |
Симптомы |
блокады |
|
|
|
|
|
|
• |
Первичные заболевания проводящей |
|
|
|
системы |
Обычно |
|
|
|
• |
Ваготония |
|
|
|
• |
Миокардит |
протекает |
1 степень |
|
• |
Гиперкалиемия |
бессимптомно |
|
|
• |
Инфаркт миокарда |
|
|
• |
Острая ревматическая лихорадка |
|
|
|
• |
Прием медикаментов (блокаторов Са2+ |
|
|
|
каналов, |
|
|
|
|
|
β-блокаторов, дигоксина и т.д.) |
|
|
|
• |
Здоровые дети |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Прием медикаментов |
|
|
2 степень |
• |
Ваготония |
|
Иногда |
Мобитц 1 |
• |
Инфаркт миокарда |
головокружение |
|
|
• |
Здоровые дети |
|
|
|
• |
Органическое поражение проводящей |
• |
Ощущение |
2 степень |
системы |
перебоев |
||
Мобитц 2 |
• |
Ваготония (редко) |
• |
Пресинкопе |
|
• |
Острая ишемия миокарда |
• |
Синкопе |
|
• |
Органическое поражение проводящей |
|
|
|
системы или повреждение проводящей |
|
|
|
|
системы в результате хирургических |
• Слабость |
||
3 степень |
вмешательств |
• Пресинкопе |
||
|
• |
Острый инфаркт миокарда |
• Синкопе |
|
|
• |
Врожденная атриовентрикулярная блокада |
|
|
|
• |
Миокардит |
|
|
|
• |
Ваготония |
|
|
|
• |
Токсические эффекты медикаментов |
|
|
Неотложные мероприятия при брадиаритмиях
1.Симптоматическая брадикардия. Брадикардия у ребенка с нестабильной гемодинамикой и/или респираторным дистрессом или ОДН является в большинстве случаев вторичной.
Гипоксия – наиболее частая причина симптоматической брадикардии в детском возрасте. Если у ребенка брадикардия сочетается с нарушением сознания и другими симптомами нарушения периферического кровообращения, то требуется проведение оксигенотерапии и вспомогательной вентиляции.
2.Начальные мероприятия:
•Откройте и поддерживайте проходимость дыхательных путей
•Начните оксигенотерапию с высокой концентрацией О2
•По показаниям проводите вспомогательную вентиляцию (мешком с
маской)
•При брадикардии менее 60 с признаками периферической гипоперфузии начинайте наружный массаж сердца
•Подключите монитор для регистрации ЭКГ, пульсоксиметрии
•Обеспечьте сосудистый доступ (установите ангиокатетер в вену или иглу внутрикостно)
•Определите в крови уровень калия, ионизированного кальция, магния, глюкозы, газовый состав и КЩР
3.Повторная оценка состояния:
•Если брадикардия с признаками периферической гипоперфузии сохраняется
4.Продолжайте СЛР
•Восстановление нормального сердечного ритма и периферического кровообращения
5А. Продолжайте выполнение начальных мероприятий, мониторинг, обследование, консультации со специалистами.
Диагностика и устранение возможных сопутствующих причин:
•Гиповолемии
•Гипоксии и нарушений вентиляции
•Гипер-/гипокалиемии
•Ацидоза
•Гипогликемии
•Гипотермии
•Тампонады сердца
•Напряженного пневмоторакса
•Тромбоэмболии (легочной, коронарной)
•Травм (гиповолемия, внутричерепная гипертензия)
•Отравлений (фосфорорганическими соединениями и карбаматами, блокирующими холинэстеразу); блокаторами кальциевых каналов; бетаблокаторами, сердечными гликозидами, клонидином и другими центральными альфа2-адреномиметиками, опиоидами, сукцинилхолином.
5.Повторная оценка состояния
•Если брадикардия с признаками периферической гипоперфузии сохраняется:
6.Проведите медикаментозную терапию:
o Введите адреналин (повторять каждые 3 – 5 мин)
в/в или в/костно в дозе 10 мкг/кг (0,1 мл/кг разведения 1: 10 000);
эндотрахеально 100 мкг/кг (0,1 мл/кг разведения 1:1000)
при сохраняющейся брадикардии возможно проведение постоянной инфузии адреналина в дозе 0.1 – 0.3 мкг/кг в мин или допамина в дозе 2 – 20 мкг/кг мин. Доза титруется по эффекту.
o Показаниями для первоочередного введения атропина являются:
Атриовентрикулярная блокада
Ваготония
Отравление холинергетиками (фосфороганическими соединениями)
oв/в или в/костно 1 доза равнв 20 мкг/кг, разовая минимальная 100 мкг, максимальная для детей 500 мкг и для подростков 1000 мкг. Повторно может быть введен через 5 мин, до максимальной дозы у детей 1000 мкг и до 2000 мкг
уподростков)
oэндотрахеально доза атропина равна 40 – 60 мкг/кг.
o Адреналин вводится при отсутствии эффекта от атропина
o Электрокардиостимуляция показана при атриовентрикулярных блокадах 2-3 степени при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Стойкая атриовентрикулярная блокада часто развивается после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Для первичной стабилизации больного могут быть использованы наружные типы стимуляторов (для чрезкожной, чрезпищеводной кардиостимуляции), перед проведением временной
внутренней стимуляцией или имплантацией постоянного водителя сердечного ритма.
1
Брадикардия
с наличием пульса, но с проявлениями сердечно-легочной
недостаточности
•СЛР при необходимости
•Оксигенотерапия
•Мониторинг ЭКГ, АД, SpO
2 2
Брадикардия все еще остается причиной
сердечно-легочной недостаточности
|
|
|
|
Продолжить СЛР, если вопреки |
||
|
|
|
|
оксигенации и вентиляции сохраняется |
||
|
3 |
чсс менее 60 в мин с признакими |
||||
|
периферической гипоперфузии |
|||||
|
Нет |
|
|
|||
|
|
|
||||
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
• Поддерживать проходимость |
Симптоматическая брадикардия |
|||||
|
||||||
|
дыхательных путей |
|
сохраняется? |
|||
|
|
|||||
•Оксигенотерапия
•Наблюдение
• Консультации специалистов
• Эпинефрин 4
• в/в, в/костно 10 мкг/кг
(0,1 мл/кг 1:10 000)
• Эндотрахеально 100мкг/кг
(0,1 мл/кг 1:1000)
Повторять каждые 3-5 мин
• При атриовентрикулярной
блокаде и ваготонии:
Атропин 20 мкг/кг в/в, при необходимости повторно
(минимальная доза 100 мкг,
5А 5
максимальная 1000 мкг)
Нет
• Кардиостимуляция
Асистолия:
• СЛР
6
7
Тахикардия - ритм, превышающий возрастную норму. Если частота сердечного ритма выше ожидаемой и не соответствует определенному клиническому состоянию или уровню физической активности, то говорят об относительной тахикардии. Тахикардия может быть проявлением нормальной реакции на стресс или лихорадку. Слишком частый ритм может привести к развитию шока и асистолии. До определенного момента увеличение частоты сердечных сокращений ведет к увеличению сердечного выброса. Слишком частый пульс ведет к сокращению диастолы, уменьшению времени диастолического наполнения желудочков и уменьшению ударного объема. Кроме того, коронарная перфузия осуществляется также во время диастолы и сокращение диастолы ухудшает коронарный кровоток. При чатом ритме возрастает потребность миокарда в кислороде. Поэтому при слишком частом сердечном ритме с неадекватным сердечным выбросом и недостаточной коронарной перфузией может легко развиться кардиогенный шок.
Неспецифические симптомы при тахиаритмиях:
У пациента может наблюдаться слабость, сердцебиение, головокружение, предобморочное и обморочное состояние. У мальньких детей тахиаритмия может быть длительно нераспознана, особенно в домашних условиях, пока не появятся симптомы застойной сердечной недостаточности.
Симптомы, свидетельствующие о нестабильном состоянии при тахиаритмиях:
•респираторный дистресс/дыхательная недостаточность, отек легких
•шок с гипотензией и периферической гипоперфузией
•нарушение сознания
•внезапный коллапс с частым пульсом
Классификация тахиаритмий по ширине QRS комплекса
|
|
|
Таблица №3 |
|
|
|
|
|
|
|
Узкий комплекс |
|
Широкий комплекс |
|
• |
Синусовая тахикардия |
• |
Желудочковая тахикардия |
|
• |
Суправентрикулярная тахикардия |
• |
Наджелудочковая тахикардия с |
|
• |
Трепетание предсердий |
аберрантным внутрижелудочковым |
|
|
|
|
проведением |
|
|
Синусовая тахикардия
При синусовой тахикардии увеличивается сердечный выброс и доставка кислорода тканям. При синусовой тахикардии ритм не монотонный. Вариабельность ритма сохранена и зависит от физической активности и других факторов, влияющих на потребность организма в кислороде ( например при температуре). Синусовую тахикардию скорее можно отнести к неспецифическим симптомам, нежели к истинной аритмии.
Рис.9. Синусовая тахикардия
Наиболее частыми причинами синусовой тахикардии являются:
•Тканевая гипоксия
•Гиповолемия
•Анемия
•Лихорадка
•Стресс
•Страх, тревога
•Травма, боль
•Отравления и побочные действия лекарств
•Редко при тампонаде, напряженном пневмотораксе и тромбоэмболии
ЭКГ признаки синусовой тахикардии:
Таблица №4
|
Сохранена вариабельность ритма |
|
ЧСС |
• |
менее 220 мин у детей до 1 года |
|
• |
менее 180 мин у детей старше 1 года |
Зубец Р |
Регистрируется |
|
pQ (pR) интервал |
Нормальной постоянной продолжительности |
|
RR интервал |
Продолжительность варьирует |
|
Комплекс QRS |
Узкий |
|
Суправентрикулярная тахикардия
Ритм значительно превышающий по частоте норму с источником возникновения в наджелудочковых структурах. Наиболее частый механизм возникновения – re-entry с вовлечением дополнительных путей проведения (атриовентрикулярных, внутриузловых). Также суправентрикулярная тахикардия возникает при появлении активных эктопических очагов в предсердиях. Суправентрикулярная тахикардия - это наиболее частый вид тахиаритмии у младенцев.
Рис.10. Наджелудочковая тахикардия
Симптомы:
•Тахипноэ
•Респираторный дистресс
•Свистящее и кряхтящее дыхание (при появлении застойной сердечной недостаточности)
•Тахикардия с ЧСС, превышающей диапазон чсс, характерный для синусовой тахикардии
•Возможна артериальная гипотензия
•Удлинение времени капиллярного наполнения
•Слабого наполнения периферический пульс
•Холодные кожные покровы конечностей
•Влажные с мраморным, цианотичным или серым оттенком кожные
покровы
•Набухание шейных вен
•Нарушение сознания – угнетение или возбуждение
ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии:
|
|
Таблица №5 |
|
|
|
|
|
|
Вариабельность ритма отсутствует. |
||
ЧСС |
• |
более 220 мин у детей до 1 года |
|
|
• |
более 180 мин у детей старше 1 года |
|
Зубец Р |
Отсутствует или инвертирован |
|
|
pQ (pR) интервал |
• |
Невозможно определить при отсутствии зубца Р; |
|
|
• |
укорочен при эктопической предсердной |
|
|
тахикардии |
|
|
RR интервал |
Одинаковой продолжительности |
|
|
Комплекс QRS |
Узкий (более чем в 90% случаев), менее 0,09 сек |
|
|
Суправентрикулярная тахикардия с широким комплексом QRS (более 0,09 сек) возникает при аберрантном проведении электрических импульсов изза развития частотно-зависимой блокады ножек пучка Гиса, либо блокады дополнительных путей проведения. Кроме того, широкий QRS комплекс наблюдается при атриовентрикулярной антидромной тахикардии, когда импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а возвращается к предсердиям через атриовентрикулярный узел.
Точная дифференциальная диагностика между суправентрикулярной тахикардией с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией требует записи, по крайней мере, ЭКГ в 12 отведениях и может быть дополнена пищеводной ЭКГ. Как суправентрикулярная тахикардия, так желудочковая тахикардия могут быть причиной гемодинамической нестабильности, поэтому шоковое состояние у пациента не может служить дифференциально-
диагностическим критерием между суправентиркулярной тахикардией с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией.
При тахикардии с широким комплексом у младенцев, детей и подростков в первую очередь необходимо предполагать наджелудочковую тахикардию с аберрантным проведением, нежели желудочковую тахикардию. Однако не следует забывать, что для желудочковой тахикардии характерны широкие комплексы QRS.
Трепетание предсердий
Не типичная для детского возраста тахиаритмия с узким комплексом QRS. Возникает из-за циркуляции возбуждения в предсердиях. На ЭКГ регистрируются регулярные пилообразные зубцы P с частотой 250 – 480 в мин. с отсутствующей между ними изолинией. Атриовентрикулярная проводимость вариабельна (1:1, 2:1, 3:1 и т.д.) и от этого зависит ЧСС. Желудочковый ритм регулярный, но может быть и нерегулярным.
Желудочковая тахикардия
Не типичная для детского возраста тахиаритмия с широким комплексом QRS. При желудочковой тахикардии с пульсом частота желудочковых сокращений варьирует от частоты близкой к норме до 200 и выше. При частом желудочковом ритме снижается ударный объем и сердечный выброс, исчезает пульс, то есть имеет место быть желудочковая тахикардия без пульса. Ухудшение коронарной перфузии и повышение потребности миокарда в кислороде приводит к фибрилляции желудочков.
ЭКГ признаки желудочковой тахикардии:
|
|
|
|
Таблица № 6 |
|
|
|
|
|
||
ЧСС |
• |
Регулярный ритм с ЧСС 120 в мин и выше |
|||
Комплекс QRS |
Широкий, более 0,09 сек |
|
|
||
Зубец Р |
• |
Отсутствует |
|
|
|
|
• |
Иногда |
отмечается |
атриовентрикулярная |
|
|
диссоциация |
|
|
• |
При не частом ритме возможна ретроградная |
|
деполяризация предсердий с желудочково-предсердной |
|
|
ассоциацией 1:1 |
|
Зубец Т |
• |
Дискордантный комплексу QRS, как правило |
Дифференциальная диагностика между желудочковой тахикардией и наджелудочковой с аберрантным проведением затруднена. К счастью аберрантное проведение при наджелудочковой тахикардии у детей встречается менее, чем в 10% случаев.
Желудочковая тахикардия:
•
•
Мономорфная
Полиморфная (включая Torsades de pointes)
Рис.11. Желудочковая тахикардия (мономорфная)
Рис.12. Желудочковая тахикардия (Torsades de pointes)
Желудочковая тахикардия без пульса может быть мономорфной, когда на ЭКГ все комплексы QRS одинаковые по форме и полиморфной, когда комплексы QRS отличаются друг от друга по своей форме. Тахикардия Torsades de pointes (пируэтная тахикардия) – это отдельная форма полиморфной желудочковой тахикардии. При ней комплексы QRS непрерывно меняются по
форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы пляшут вокруг изолинии. Частота сердечного ритма лежит в пределах 150 – 250 в мин. Развивается при значительном удлинении интервала QT как врожденного характера, так и приобретенного. Длительность интервала QT оценивается при синусовом ритме и не может быть определена во время тахикардии. На короткой ленте может быть зарегистрировано удлинение интервала QT, а не эпизоды пируэтной тахикардии поскольку они непродолжительны.
•Факторы предрасполагающий к пируэтной тахикардии
•Синдром удлиненного интервала QT (часто врожденного характера)
•Гипомагнеемия
•Передозировка антиаритмиков (IА класса: квинидин, прокаинамид, дизопирамид; IС класса: энкаинид, флекаинид; III класса: соталал, амиодарон)
•Передозировка других лекарственных средств: трициклических антидепрессантов, блокатор кальциевых каналов, фенотиазинов)
Желудочковая тахикардия, включая пируэтную, может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Внезапная смерть, которая случается у пациентов с удлиненным интервалом QT, обусловлена пируэтной тахикардией или первичной фибрилляцией желудочков. Полиморфная желудочковая тахикардия не связанная с синдромом удлиненного интервала QT лечится как желудочковая тахикардия.
Неотложные мероприятия при тахиаритмиях
При тахикардии регистрируемой по монитору тактика неотложной терапии зависит от ответов на следующие вопросы:
1.Определяется ли пульс (или имеются признаки кровообращения)?
•Пульс отсутствует или отсутствуют другие симптомы кровообращения
o Начать СЛР, готовиться к ранней дефибрилляции
•Пульс определяется
o Следовать алгоритму терапии тахикардии
2. Адекватна ли периферическая перфузия тканей?
•Периферическая перфузия неадекватна
o Следовать алгоритму терапии тахикардии с пульсом и неадекватной периферической перфузией
•Периферическая перфузия адекватна:
o Следовать алгоритму терапии тахикардии с пульсом и неадекватной периферической перфузией
3. Узкий или широкий комплекс QRS?
•Узкий комплекс QRS
o Дифференцировать синусовую и наджелудочковую тахикардию
•Широкий комплекс QRS
o Дифференцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию
Приоритетность лечебно-диагностических мероприятий при жизнеугрожаемой аритмии и гемодинамической нестабильности:
•Откройте и поддерживайте проходимость дыхательных путей
•Начните оксигенотерапию с высокой концентрацией О2
•При необходимости начинайте вспомогательную вентиляцию
•Оцените адекватность периферической перфузии тканей
•При необходимости начинайте наружный массаж сердца
•Подключите монитор для регистрации ЭКГ, пульсоксиметрии
•Обеспечьте сосудистый доступ (установите ангиокатетер в вену или иглу внутрикостно)
•Определите в крови уровень калия, ионизированного кальция, магния, глюкозы, газовый состав и КЩР
•Оцените неврологический статус
•Лечение гипотермии (согревание)
• Принять решение о необходимости введения соответствующих типу аритмии антиаритмических препаратов.
Одновременно с начальными мероприятиями необходимо проводить диагностику и устранение возможных сопутствующих причин.
Специфические неотложные мероприятия:
•Приемы повышающие тонус nervus vagus (при тахикардии с узким комплексом QRS и стабильной гемодинамикой или пока идет подготовка для синхронизированной кардиоверсии.
•Синхронизированная кардиоверсия
•Медикаментозная терапия
•Консультации специалистов
Приемы стимулирующие блуждающий нерв
В норме при стимуляции блуждающего нерва пульс урежается. При наджелудочковой тахикардии стимуляция блуждающего нерва может прервать приступ тахикардии, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости. Если правильный ритм не восстановился и гемодинамика остается стабильной, прием повторяют. При отсутствии эффекта используют другие приемы стимуляции блуждающего нерва или проводят медикаментозную терапию. При нестабильной гемодинамике приемы стимулирующие блуждающий нерв используют только пока готовятся к проведению фармакологической или электрической кардиоверсии.
•Положите пакет с ледяной водой на лицо и глаза, так чтоб не вызвать обструкции дыхательных путей
•Ребенка более старшего возраста попросите дуть через пережатую соломинку
При проведении приемов стимулирующих блуждающий нерв необходимо мониторирование ЭКГ. Не рекомендуется использовать такие приемы как надавливание на глаза и массаж области каротидного синуса
Кардиоверсия
Электрическая кардиоверсия болезненная и пугающая процедура для детей. Когда ситуация позволяет необходимо наладить сосудистый доступ и седатировать пациента перед кардиоверсией. При нестабильной гемодинамике кардиоверсия проводится немедленно, не затрачивая время на выполнение сосудистого доступа и введение седативных препаратов.
Синхронизированная кардиоверсия
Современными дефибрилляторами возможно выполнение несинхронизированной и синхронизированной кардиоверсии. Несинхронизированная дефибрилляция используется для лечения дефибриллируемых ритмов в время реанимации после остановки сердца. Синхронизированная кардиоверсия позволяет выполнить разряд через несколько миллисекунд после зубца R. Это позволяет избежать выполнение разряда в момент реполяризации (во время регистрации зубца T). При нанесении разряда во время реполяризации желудочков, возможно развитие фибрилляции желудочков.
Показания для синхронизированной кардиоверсии:
•Неотложная кардиоверсия при тахиаритмиях (наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия с пульсом, трепетание предсердий) с нестабильной гемодинамикой (артериальной гипотензией, слабой периферической перфузией, сердечной недостаточностью);
•Плановая кардиоверсия при постоянной форме наджелудочковой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии;
Доза энергии разрядов
При синхронизированной кардиоверсии используются меньшие дозы энергии разряда. При наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии с пульсом, которые явились причиной гемодинамической нестабильности и сохраняются несмотря на проведенные первичные неотложные мероприятия начальная доза равна 0,5 – 1,0 Дж/кг. Доза может повышаться с каждым следующим разрядом на 0,5 – 1,0 Дж/кг до 2,0 Дж/кг. Все последующие разряды должны быть 2,0 Дж/кг. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, вероятно необходимо пересмотреть диагноз наджелудочковой тахикардии в пользу синусовой тахикардии.
Кардиоверсия неэффективна при эктопической предсердной тахикардии, при которой пейсмейкерная активность эктопического очага превышает пейсмейкерную активность синусового узла. Кардиоверсия не прекращает пейсмейкерную активность эктопического очага.
•Кардиоверсия.
Кардиоверсия - воздействие постоянного тока, синхронизированное с комплексом QRS. При различных тахиаритмиях (кроме фибрилляции желудочков) воздействие постоянного тока должно быть синхронизировано с комплексом QRS, т.к. в случае воздействия тока перед пиком зубца Т может возникнуть фибрилляция желудочков.
•Дефибрилляция.
Воздействие прямого тока без синхронизации с комплексом QRS называется дефибрилляцией. Дефибрилляция проводится при фибрилляции желудочков, когда нет необходимости (и нет возможности) в синхронизации воздействия постоянного тока.
Электрическая кардиоверсия впервые была описана Лауном (Lown) в 1963 г. Термин «кардиоверсия постоянным током» обозначает нанесение электрического разряда с синхронизацией с собственной активностью сердца (комплексом QRS) и позволяет избежать электрического разряда во время
уязвимого периода желудочков, когда возникает риск непреднамеренной индукции ФЖ. Обычно для синхронизации используется зубец R на поверхностной ЭКГ, поскольку он легко определяется алгоритмом дефибриллятора.
Наружная электрическая кардиоверсия проводится с помощью кожных электродов, расположенных на передней грудной клетке. Кардиоверсия проводится натощак, в состоянии адекватной общей анестезии (или седации) для предотвращения болевых ощущений при воздействии электрического разряда. Успешность кардиоверсии зависит от плотности потока, проходящего через дефибриллируемый отдел сердца. Плотность потока зависит от формы электрического импульса, выбранного уровня мощности и трансторакального импеданса. Чем выше импеданс, тем меньше проходящий ток. Трансторакальный импеданс зависит в основном от конституции, контакта электродов с кожей и размером и позицией кожных электродов. Для положительного результата кардиоверсии необходимо, чтобы критическая масса миокарда предсердий оказалась в электрическом поле. Такой принцип является обоснованием применения переднезадней позиции электродов для кардиоверсии в отличие от передневерхушечной позиции. Некоторые рандомизированные исследования указывают на значительно лучшие результаты при переднезаднем расположении электродов. Поскольку не было продемонстрировано недостатков переднезадней позиции электродов, эта позиция считается предпочтительной в клинической практике. Так как до проведения электрической кардиоверсии нельзя определить оптимальную для пациента конфигурацию, то в случае неудачной первой попытки показана попытка альтернативной конфигурации. Большинство аппаратов для наружной кардиоверсии выдают монофазный ток с максимальной энергией 360 Дж. Положительный результат электрической кардиоверсии при персистирующей ФП составляет около 80% и зависит от таких показателей, как длительность пароксизма, возраста пациента, увеличения ЛП, тяжести основного заболевания, наличия кардиомегалии и ожирения.
Наиболее современные наружные дефибрилляторы выдают двухфазную форму импульса. Максимальная подача энергии ограничивается 200 Дж. Рандомизированные исследования показали, что двухфазные дефибрилляторы обладают большей эффективностью, позволяют уменьшить число попыток дефибрилляции, и уменьшить энергию воздействия, и также уменьшить ожоги кожи по сравнению с монофазными дефибрилляторами. Эффективность трансторакальной кардиоверсии составляет >90%. Начало кардиоверсии с более высокой мощности может способствовать уменьшению количества попыток дефибрилляции (и, таким образом, суммарной энергии). После одной или двух неудачных попыток кардиоверсии с максимальной энергией и с использованием обеих позиций электродов на фоне введения антиаритмических препаратов, могут предприниматься дальнейшие попытки двойного шока (разряд одновременно двух дефибрилляторов) или внутренней кардиоверсии. Внутренняя кардиоверсия ФП выполняется с использованием постоянного тока высокой мощности (200-300 Дж) между катетером, расположенным в ПП, и пластиной, расположенной на задней поверхности грудной клетки. В рандомизированных исследованиях внутренняя кардиоверсия оказалась более эффективной по сравнению с монофазной наружной дефибрилляцией в группе контроля. Внутренняя кардиоверсия может применяться у пациентов с ожирением и хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно если этим пациентам планируется электрофизиологическое исследование по другим причинам. Другой метод внутренней кардиоверсии использует низкую мощность разряда (‹20 Дж) с нанесением между электродом-катетером (катод) с большой площадью поверхности в ПП и другим катетером (анод), расположенным в коронарном синусе или левой ЛА. Чреспищеводная кардиоверсия также рассматривается как альтернативный вариант наружной кардиоверсии. В последнем случае разряд средней мощности (20-50 Дж) подается между электродом в пищеводе и пластиной в прекордиальной области. Считается, что метод безопасен и эффективен и может быть совмещен с проведением
чреспищеводной ЭхоКГ, выполняемой для исключения тромбов непосредственно перед кардиоверсией.
После кардиоверсии может наблюдаться транзиторная элевация сегмента ST на ЭКГ, а также повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, в то время как уровень тропонинов T и I не повышается. Повреждение миокарда вследствие электрической кардиоверсии не исследовалось на микроскопичесом уровне.
Кардиоверсия противопоказана пациентам с передозировкой препаратов наперстянки, так как воздействием постоянного тока могут быть индуцированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Однако в терапевтических концентрациях дигоксин не вызывает жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма при проведении кардиоверсии. Низкий уровень калия крови может способствовать появлению злокачественной желудочковой аритмии во время кардиоверсии, поэтому до ее проведения уровень калия крови должен быть на нужном уровне. Перед плановой кардиоверсией необходима соответствующая антикоагулянтная подготовка.
• Методика проведения кардиоверсии-дефибрилляции
В случае проведения плановой кардиоверсии пациент должен не есть в течение 6-8 часов, для избежания возможной аспирации.
Ввиду болезненности процедуры и наличия страха у пациента, применяют общую анестезию или внутривенную анальгезию и седацию. При исходном угнетении дыхания используют ненаркотические анальгетики.
При проведении кардиоверсии-дефибрилляции необходимо иметь под рукой следующий набор:
o Инструментарий для поддержания проходимости дыхательных путей. o Электрокардиограф.
o Аппарат искусственной вентиляции легких.
o Лекарственные препараты и растворы, необходимые для процедуры. o Кислород.
Последовательность действий при проведении электрической дефибрилляции:
o Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца.
o Обязателен надежный доступ к вене больного.
o Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
o Смазать пластины гелем, установить по шкале требуемый заряд и зарядить электроды.
o Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).
o Для максимального снижения электрического сопротивления при
электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
o Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой. o Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.
Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
•Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
o Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
o Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.
•Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции
o Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков.
Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ.
При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 200Дж.
Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.
o Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной
подготовки антиакоагулянтами. o Нарушения дыхания.
Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии.
Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться
стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация.
o Ожоги кожи.
Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.
o Артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсиидефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия невыражена и сохраняется недолго.
o Отек легких.
Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий.
o Изменения реполяризации на ЭКГ.
Изменения реполяризации на ЭКГ после проведения кардиоверсиидефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.
o Изменения в биохимическом анализе крови.
Повышения активности ферментов (АСТ, ЛДГ, КФК) связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность МВ КФК увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.
Фармакотерапия нарушений ритма
|
|
|
Таблица №7 |
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
Показания и |
Доза и способ применения |
|
|
|
противопоказания |
|
|
Аденозин |
Показания |
Доза |
|
|
|
• |
Препарат выбора при |
|
|
|
наджелудочковой |
• Мониторируя ЭКГ в/в |
|
|
|
тахикардии |
быстро вводят 100 мкг/кг |
|
|
|
• |
Эффетивен при |
(первая доза не более 6 мг) |
|
|
наджелудочковой |
• Через 15-30 сек возможно |
|
|
|
тахикардии, возникающей |
восстановление синусового |
|
|
по механизму ре-ентри на |
ритма |
уровне |
• При неэффективности |
атриовентрикулярного узла |
вводят повторон в дозе 200 |
• Может быть полезен в |
мкг/кг, но максимум 12 мг. |
дифдиагностике между |
Эта доза предпочтительнее, |
наджелудочковой |
когда аденозин вводится в |
тахикардией и трепетанием |
периферические вены. |
предсердий |
Способ применения |
• Не эффективен при |
|
трепетании и фибрилляции |
• Так как у аденозин очень |
предсердий и тахикардиях |
короткий период полураспада |
обусловленных не |
(менее 10 секунд), вводится |
механизмом циркуляции |
как можно быстрее |
возбуждения на уровне |
• Препарат быстро |
атриовентрикулярного узла |
метаболизирутеся |
Механизм действия |
эндотелиоцитами и |
эритроцитами |
•Кратковременная • Для ускорения поступления
|
атриовентрикулярная |
|
препарата к точке |
|||
|
блокада (приблизительно 10 |
|
приложения в сердце, следом |
|||
|
сек) |
|
|
|
быстро вводят 10-15 мл |
|
|
Предупреждения |
|
физиологического раствора. |
|||
|
|
• Аденозин может вводиться |
||||
|
• |
Кратковременная (10 – |
внутрикостно. |
|||
|
15 сек) брадикардия, |
|
|
|||
|
атриовентрикулярная |
|
|
|||
|
блокада 3 степени или |
|
|
|||
|
асистолия не является |
|
|
|||
|
противопоказанием для |
|
|
|||
|
повторного введения |
|
|
|||
|
аденозина |
|
|
|
|
|
Амиодарон |
Показания |
|
|
|
Доза |
|
|
• |
Эффективен |
при |
• При нестабильной |
||
|
различных |
предсердных |
и |
гемодинамике как при |
||
|
желудочковых тахиаритмиях |
наджелудочковой, так и при |
||||
|
• |
Применяется |
при |
желудочковой тахикардии |
||
|
гемодинамически |
|
|
начальная доза амиодарона 5 |
||
|
стабильной |
|
|
|
мг/кг (максимум 300 мг) |
|
|
наджелудочковой |
|
|
вводится в течении 20 – 60 |
||
|
тахикардии |
рефрактерной |
к |
мин. Так как при введении |
||
|
приемам, |
стимулирующим |
амиодарона возможно |
|||
|
блуждающий |
нерв |
и |
снижение контрактильности |
||
|
аденозину. |
|
|
|
миокарда и развитие |
|
|
• |
Безопасен и |
эффективен |
артериальной гипотонии, |
||
|
при |
гемодинамически |
рекомендуется более |
|||
|
нестабильной |
желудочковой |
медленное введение |
|
||||||
|
тахикардии |
|
|
|
|
препарата при тахиаритмии, |
||||
|
Механизм действия |
|
нежели чем при |
|
|
|||||
|
|
реанимационных |
|
|
||||||
|
• Ингибирует альфа- и бета- |
мероприятиях после |
|
|||||||
|
адренергические рецепторы, |
остановки сердца. |
|
|
||||||
|
вызывает |
вазодилатацию, |
• Повторная доза 5 мг/кг |
|
||||||
|
замедляет |
|
|
|
|
может вводиться до |
|
|||
|
атриовентрикулярную |
|
максимальной суточной дозы |
|||||||
|
проводимость |
|
|
|
15 мг/кг ( не приевышая |
|
||||
|
• Удлиняет |
интервал |
QT, |
максимальную дозу для |
|
|||||
|
QRS |
|
|
|
|
взрослых 2,2 г/сут) |
|
|||
|
Предупреждения |
|
|
Способ применения |
|
|||||
|
• Удлиняя |
интервал |
QT, |
• Быстрое |
|
введение |
||||
|
увеличивает |
риск |
развития |
амиодарона |
приводит |
к |
||||
|
полиморфной |
желудочковой |
вазодилатации |
|
и |
|||||
|
тахикардии |
|
(torsades |
de |
артериальной |
|
гипотонии. |
|||
|
pointes) |
|
|
|
|
Также |
может |
развиться |
||
|
• Редкими, |
|
|
|
но |
атриовентрикулярная блокада |
||||
|
существенными |
|
|
или |
|
полиморфная |
||||
|
осложнениями |
амиодарона |
желудочковая тахикардия. |
|
||||||
|
являются |
|
брадикардия, |
• Рекомендуется |
|
|
||||
|
гипотензия |
и |
полиморфная |
мониторирование |
АД |
во |
||||
|
желудочковая тахикардия. |
время |
введения |
амиодарона. |
||||||
|
• Эти |
предостережения |
При неинвазивном измерении |
|||||||
|
имеют особую актуальность |
АД требуются частые замеры |
||||||||
|
при наличии |
печеночной |
• Не |
|
рекомендуется |
|||||
|
недостаточности |
|
|
совместное |
c амиодароном |
|||||
|
|
|
|
|
|
применение |
других агентов, |
|||
|
|
|
|
|
|
пролонгирующих |
интервал |
|||
|
|
|
|
|
|
QT |
|
|
(например |
|
|
|
|
|
|
|
прокаинамидом) |
|
|
||
Прокаинамид |
Показания |
|
|
|
|
Доза |
|
|
|
|
|
• Эффективен |
|
|
при |
• Насыщающая доза 15 мг/кг |
|||||
|
предсердных |
|
|
и |
вводится в течении 30-60 мин |
|||||
|
желудочковых |
|
аритмиях, |
с мониторированием ЭКГ и |
|
|||||
|
вкючая наджелудочковую и |
АД. |
|
|
|
|
||||
|
желудочковую тахикардии. |
Способ применения |
|
|||||||
|
• Может |
|
прекратить |
|
||||||
|
наджелудочковую |
аритмию |
• Инфузия должна |
|
||||||
|
резистентную |
к |
другим |
осуществляться медленно во |
||||||
|
антиаритмикам |
|
|
избежании блокад, |
|
|||||
|
• Может быть использован |
артериальной гипотонии и |
|
|||||||
|
для |
|
купирования |
удлинения интервала QT, |
|
|||||
гемодинамически |
|
который увеличивает риск |
||||
стабильной |
|
|
|
желудочковой тахикардии |
||
наджелудочковой |
|
или torsades de pointes |
||||
тахикардии |
рефрактерной |
к |
• При |
|
неинвазивном |
|
вагусным |
воздействиям |
и |
измерении АД требуются |
|||
аденозину |
|
|
|
частые замеры |
|
|
• Эффективен |
для лечения |
• Применение прокаинамида, |
||||
трепетания |
и |
фибрилляции |
как |
и |
амиодарона, |
|
предсердий |
|
|
|
увеличивает |
риск |
|
• Может применяться для |
полиморфной |
желудочковой |
||||
лечения |
|
желудочковой |
тахикардии. |
|
||
тахикардии |
|
|
|
|
|
|
Механизм действия
•Пролонгирует эффективный рефрактерный период предсердий и желудочков, нарушает проводимость
•Замедляя
внутрижелудочковую проводимость, пролонгирует интервал QT, QRS и PR
Предупреждения
•Возможно парадоксальное укорочение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла и ускорение проведения через узел. Это может быть механизмом, объясняющим увеличение частоты сердечных сокращений при использовании прокаинамида для лечения эктопической предсердной тахикардии.
•Может вызвать артериальную гипотонию благодаря вазодилатирующему эффекту
•Метаболиты прокаинамида могут аккумулировать в организме и вызывать
|
почечную дисфункцию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Лидокаин |
Показания |
Доза/способ применения |
|
||||
|
• |
Алтернативное средство |
Насыщающая доза 1 мг/кг |
|
|||
|
для купирования |
лидокаина |
|
|
|
||
|
гемодинамически |
Далее проводится инфузия со |
|||||
|
стабильной желудочковой |
скорстью 20 -50 мкг/кг/мин |
|||||
|
тахикардии |
Если возникает задержка |
|
||||
|
|
|
более чем на 15 мин между |
||||
|
Не используется для при |
первым болюсным введением |
|||||
|
наджелудочковых аритмия с |
и началом продолжительной |
|||||
|
узким комплексом QRS |
инфузии лидокаина, |
|
||||
|
Механизм действия |
рекомендовано повторное |
|
||||
|
болюсное введение в дозе 0,5 |
||||||
|
• |
Блокатор натриевых |
– 1,0 мг/кг для |
|
|
||
|
каналов, снижает автоматизм |
восстановления |
|
|
|||
|
и подавляет желудочковые |
терапевтической |
|
|
|||
|
аритмии с широким |
концентрации лидокаина. |
|
||||
|
комплексом QRS |
|
|
|
|
|
|
|
Предупреждения |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Передозировка |
|
|
|
|
|
|
лидокаином может |
|
|
|
|
|
|
|
наблюдаться у пациентов с |
|
|
|
|
|
|
|
низким сердечным |
|
|
|
|
|
|
|
выбросом, при почечной или |
|
|
|
|
|
|
|
печеночной |
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности. |
|
|
|
|
|
|
Сульфат |
Показания |
Доза |
|
|
|
||
Магния |
Используют при лечении |
25 |
– |
50 |
мг/кг |
в/в, |
|
|
тахикардии torsades de |
внутрикостно (максимально 2 |
|||||
|
pointes и желудочковой |
г), |
вводится за |
10-20 |
мин |
||
|
тахикардии на фоне |
(быстрее |
при |
остановке |
|||
|
гипомагнеемии. |
сердца |
в |
результате |
|||
|
|
|
тахикардии torsades de pointes |
||||
Другие препараты, такие как дигоксин, бета-блокаторы, используются для лечения наджелудочковой тахикардии после согласования с консультантами.
Верапамил - блокатор кальциевых каналов, не рекомендуется к применению рутинно у младенцев для лечения наджелудочковой тахикардии. Описаны случаи рефрактерной артериальной гипотензии и остановки сердца
после применения верапамила. При использовании у детей старше 1 года дозируется из расчета 0,1 мг/кг.
Специфические неотложные мероприятия при тахиаритмиях с пульсом
|
|
|
|
Таблица №8 |
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятие |
|
Тахиаритмия с узким |
|
Тахиаритмия с |
|
|
|
QRS |
|
широким QRS |
|
Воздействие |
|
|
|
|
|
на блуждающий |
Наджелудочковая |
Наджелудочковая |
|
||
нерв |
тахикардия |
тахикардия |
|
||
Синхронизированная |
Наджелудочковая |
Желудочковая |
|
||
кардиоверсия |
тахикардия |
тахикардия |
|
||
|
Трепетание предсердий |
|
|
|
|
Медикаментозная |
• |
Аденозин |
Желудочковая |
|
|
Терапия |
• |
Амиодарон |
тахикардия: |
|
|
|
• |
Прокаинамид |
• |
Амиодарон |
|
|
• Верапамил у детей > 1 |
• |
Прокаинамид |
|
|
|
г |
|
• |
Лидокаин |
|
|
|
|
Torsades de pointes |
|
|
|
|
|
• |
Сульфат магния |
|
|
|
|
Наджелудочковая |
|
|
|
|
|
тахикардия |
|
|
|
|
|
с аберрантным |
|
|
|
|
|
проведением: |
|
|
|
|
|
• |
Аденозин |
|
|
|
|
• |
Амиодарон |
|
|
|
|
• |
Прокаинамид |
|
|
|
|
|
|
|
Оцените ритм по 12
стандартным отведениям ЭКГ или кардиомонитору
Тахикардия
спульсом и адекватной периферической перфузией
•Оцените и поддерживайте витальные функции
•Проводите оксигенотерапию
•Подключите кардиомонитор/дефибриллятор
|
Симптомы |
||
|
сохраняются |
||
Узкий QRS |
|
Широкие QRS |
|
(≤ 0,09 с) |
|
(> 0,09 с) |
|
Оцените ширину QRS |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Возможна
желудочная
тахикардия
Вероятна синусовая |
|
Вероятна наджелудочковая |
тахикардия |
|
тахикардия |
• Соответствующий анамнез |
|
• Внезапное начало |
• Зубец Р нормальный |
|
• ЗубецР отсутствует/или изменен |
• Интервал R-R вариабелен |
|
• ЧСС не изменяется при усилении |
при постоянномP-R |
|
активности (интервал R-R |
интервале |
|
постоянен) |
• ЧСС у детей до года: обычно |
|
• ЧСС у детей до года: обычно ≥220 |
<220 уд/мин |
|
уд/мин |
• ЧСС у детей старше года: |
|
• ЧСС у детей старше года: обычно |
обычно <180 уд/мин |
|
≥180 уд/мин |
|
|
|
|
Примените |
|
|
|
|
|
вагусные |
|
|
|
|
|
приемы (без |
|
|
|
|
|
промедления) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ищите и лечите причину |
|
• Сосудистый доступ |
|
||
|
|
• в/в Аденозин 0,1 мг/кг |
|
||
|
|
||||
|
|
(макс. первая доза 6 мг) |
|
||
|
|
|
|||
|
|
болюсно.Можно удвоить |
|
||
|
|
первоначальную дозу или |
|
||
|
|
дать (макс. – 12 мг) |
|
||
|
|
|
|
|
|
•Консультация кардиолога. Установление причин тахикардии и соответствующее лечение
Фармакологическая кардиоверсия:
•Амиодарон 5 мг/кг в/в
20-60 мин
Или
•Прокаинамид 15 мг/кг в/в 30-60 мин
Не назначайте их вместе рутинно
Возможно применение
аденозина, если еще не применялся
•Синхронизированная
электрическая кардиоверсия:
•Седатируйте пациента
•0,5-1 дж\кг если неэффективно, повысьте до 2 дж\кг.
•Оцените ЭКГ по12 отведениям
Тахикардия
Оцените ритм по 12
стандартным отведениям ЭКГ или кардиомонитору
спульсом и плохой периферической перфузией
•Оцените и поддерживайте витальные функции
•Проводите оксигенотерапию
•Подключите кардиомонитор/дефибриллятор
|
|
|
Симптомы |
|
||
|
|
|
сохраняются |
|||
|
Узкий QRS |
|
|
Широкие QRS |
||
|
|
|||||
|
(≤ 0,09 с) |
|
|
(> 0,09 с) |
||
Оцените ширину QRS |
||||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Возможна
желудочная
тахикардия
Вероятна синусовая |
|
Вероятна наджелудочковая |
тахикардия |
|
тахикардия |
• Соответствующий анамнез |
|
• Внезапное начало |
• Зубец Р нормальный |
|
• Зубец Р отсутствует/или изменен |
• Интервал R-R вариабелен |
|
• ЧСС не изменяется при усилении |
при постоянномP-R |
|
активности (интервал R-R |
интервале |
|
постоянен) |
• ЧСС у детей до года: обычно |
|
• ЧСС у детей до года: обычно ≥220 |
<220 уд/мин |
|
уд/мин |
• ЧСС у детей старше года: |
|
• ЧСС у детей старше года: обычно |
обычно <180 уд/мин |
|
≥180 уд/мин |
|
|
|
•Синхронизированная кардиоверсия: 0,5-1 дж\кг: если неэффективно, повысьте до 2 дж\кг. Седатируйте, если возможно, но не медлите с кардиоверсией
•Можно ввести аденозин, если это не задержит кардиоверсию
Примените
вагусные приемы (без промедления)
Ищите и лечите причину |
|
• Если имеетсяв/в доступ: Аденозин |
|
|
Рекомендуется |
|
|
0,1 мг/кг (макс.Начальная доза 6 мг) |
|
|
посоветоваться со |
|
|||||
|
|
болюсно.Можно удвоить |
|
|
специалистом |
|
|
первоначальную дозу или дать |
|
|
• Амиодарон 5 мг/кг |
|
|
|
|
в/в 20-60 мин |
|
|
|
(макс. – 12 мг) |
|
|
|
|
|
|
|
Или |
|
|
|
Или |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
• Прокаинамид 15 |
|
|
|
• Синхронизированная |
|
|
|
|
|
|
|
мг/кг в/в 30-60 мин |
|
|
|
кардиоверсия: 0,5-1 дж/кг; если |
|
|
|
|
|
|
|
Не назначайте их |
|
|
|
неэффективно, повысьтедо 2 дж/кг. |
|
|
|
|
|
Седатируйте, если возможно, но не |
|
|
вместе рутинно |
|
|
медлите с кардиоверсией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возможные причины тахиаритмий
Таблица №9
−Гиповолемия
−Гипоксия или проблемы с ветиляцией
−Ацидоз
−Гипоили гиперкалиемия
−Гипогликемия
−Гипотермия
−Токсины/побочное действие лекарств
−Тампонада сердца
−Напряженный пневмоторакс
−Тромбоз (коронарных или легочных артерий)
−Травма
Распространенность, особенности клинического течения аритмий у детей
Аритмии - нарушения ритма сердца. Могут осложнять течение таких серьезных заболеваний, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, острый миокардит, клапанные ревматические пороки сердца. Различают следующие основные нарушения ритма и проводимости: синусовые нарушения ритма, суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий; желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков; нарушения проводимости - синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I, II и III степени, блокады ножек пучка Гиса.
Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях; эти ситуации являются также показанием к госпитализации. Нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препаратами далеко не всегда оказывается безопасной. Вероятность развития аритмогенного эффекта (т. е. развития аритмии вследствие применения лекарственного средства) составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмиков; особенно часто он развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. Вероятно поэтому в Германии с 1993 г. запрещено применение антиаритмических препаратов для лечения нарушений сердечного ритма, не угрожающих жизни.
Применение антиаритмических средств является преимущественно прерогативой врача; среднему медицинскому персоналу может быть поручен контроль за эффективностью терапии в промежутках между врачебными осмотрами. В то же время нарушения ритма нередко требуют неотложной помощи, так как становятся причиной тяжелых нарушений кровообращения, а
иногда сами по себе представляют угрозу для жизни больного. Следствием аритмии с нарушением гемодинамики могут стать приступ стенокардии, острая сердечная недостаточность, обморок, коллапс или шок, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия. Поэтому в случае невозможности оказания врачебной помощи, в экстренных ситуациях антиаритмическую терапию приходится проводить фельдшеру.
Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия, постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков декомпенсации, экстрасистолия (за исключением желудочковой при остром инфаркте миокарда), атриовентрикулярная блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе, блокады ножек пучка Гиса в большинстве случаев вообще не требуют медикаментозного лечения. Неотложную терапию аритмий проводят при пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи - Адамса - Стокса).
Cуправентрикулярные тахикардии (СВТ) являются наиболее частыми и клинически значимыми нарушениями ритма сердца (НРС) у детей раннего возраста. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности. Резюмируя разноречивые данные о структуре СВТ у детей раннего возраста, можно заключить, что если синдром WPW является наиболее частой причиной пароксизмальных атриовентрикулярных re-entry тахикардий, то предсердные тахикардии являются наиболее частыми хроническими и непрерывно-рецидивирующими нарушениями сердечного ритма у детей до 3 - летнего возраста.
Частота суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000. Примерно у 50% детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности. У 9-14% новорожденных c НРС регистрируются эпизоды трепетания предсердий. Желудочковые тахикардии у детей встречаются значительно реже - в соотношении 1:70 по отношению к
СВТ. Пациенты раннего возраста составляют особую группу, у которых аритмии имеют особенности как в этиологии, так и в клинических проявлениях и лечебных подходах. В анамнезе пациентов первых лет жизни, страдающих аритмиями, с высокой частотой встречаются асфиксия, недоношенность, патология беременности матери, патологическое течение родов.
Особенностью клинического течения аритмий у данной категории пациентов является быстрое развитие явлений недостаточности кровообращения. Лечение тахиаритмий у детей первых лет жизни является чрезвычайно трудной задачей, что обусловлено частым развитием проаритмогенных эффектов антиаритмической терапии
Нарушения ритма сердца - одни из наиболее опасных и частых осложнений большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Нет необходимости доказывать актуальность проблемы нарушений ритма, в том числе и у пациентов с синдромом WPW. Вместе с тем, хотелось бы подчеркнуть, что нарушение сердечного ритма и проводимости это не только электрофизиологический (ЭФ) синдром, но и соответствующее каждому виду аритмии изменение гемодинамики. Развитие насосной несостоятельности формируется у таких пациентов как взаимодействие процессов распространения электрического возбуждения в миокарде и особенностей его механического ответа.
Согласно исследованиям J.C.Salerno и совт., признаки аритмогенной кардиомиопатии (АКМП) и недостаточность кровообращения в конечном итоге регистрировались у 50-80% детей с хронической или непрерывнорецидивирующей предсердной тахикардией. Общепризнанным фактом является высокая рефрактерность предсердных аритмий к проводимой медикаментозной терапии, которая является отличительным признаком данных нарушений ритма сердца. Дополнительной проблемой медикаментозной терапии у детей раннего возраста является сложность дозирования таблетированных антиаритмиков, а так же быстрое возникновение толерантности к препаратам и проаритмические эффекты при их применении.
Поэтому актуальным является поиск альтернативных медикаментозной терапии методов лечения тахиаритмий у данной возрастной группы пациентов.
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) с использованием постоянного тока является самым распространенным и эффективным методом восстановления синусового ритма при тахиаритмиях у взрослых. Эффективность ЭИТ достигает 90-95% и зависит от таких факторов, как длительность существования аритмии, электрофизиологических механизмов ее развития, степени поражения миокарда предсердий, фоновой патологии и целого ряда других причин. Возможность устранения тахиаритмий c помощью ЭИТ основывается на принципе одновременной деполяризации «критического» числа кардиомиоцитов и последующего выхода их из состояния рефрактерности с восстановлением синусового ритма. Если при лечении фибрилляции желудочков электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Это и создает угрозу возникновения фибрилляции желудочков. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, B.Lown (1962) предложил осуществлять ЭИТ разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20-30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Такое воздействие получило название синхронизированной кардиоверсии.
В настоящее время широкое распространение получила бифазная кардиоверсия. Бифазный разряд оказывает меньшее повреждающее действие из-за того, что его пиковый ток меньше, позволяет добиться равномерной деполяризации и предотвратить появление контуров повторного входа. Показаниями для синхронизированной кардиоверсии являются фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярная (АВ) re-entry тахикардия на фоне синдрома WPW, АВ узловая тахикардия, предсердная re-entry тахикардия, желудочковая re-entry тахикардия. Как правило, кардиоверсия бывает неэффективной при эктопических предсердных и эктопических АВ узловых тахикардиях. В последние годы в иностранной литературе появилось
множество публикаций об успешном использовании кардиоверсии для купирования суправентрикулярных тахиаритмий, в том числе у детей до 1 года
иноворожденных.
Рекомендации ILCOR 2010 по проведению электроимпульсной терапии
Дефибрилляция детей. 2010 (изменение предыдущих рекомендаций)
Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не бо лее 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.
2005 (предыдущая версия). Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного ручного дефибриллятора составляет 2 Дж/кг. Второй и последующие разряды подаются с энергией 4 Дж/кг.
Основания. В настоящее время недостаточно данных для внесения существенных изменений в действующие рекомендованные уровни энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18—50% случаев фибрилляции желудочков. Для сравнения с эффективностью импульсов с более высоким уровнем энергии недостаточно данных. Известны клинические случаи успешной дефибрилляции с энергией 9 Дж/кг без побочных эффектов. Требуется больше данных.
Фиксированная и нарастающая энергия разрядных импульсов
2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Оптимальный уровень энергии первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определен. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору уровня
энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов. Исходя из имеющихся данных, если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.
Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертердефибриллятора
2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно накладываются в передне-заднее или передне-боковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.
2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства.
Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертердефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции.
Список литературы:
1.Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. /Под ред. В.Дж.Мандела. - М.:Медицина, 1996.- Т.3.- 463с.
2.Бокерия Е.Л. Эктопическая предсердная тахикардия у детей: клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии.- 2006.- №3.- С. 16-19.
3.Болезни сердца. Руководство для врачей. Под редакцией Р.Г. Оганова. Москва, 2006.
4.Зильбер А.П. «Этюды критической медицины». Москва, «МЕД пресс
–информ», 2006, 560 С.
5.Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. Под редакцией Ю.Р. Ковалева. Фолиант, СанктПетербург, 2002.
6.Иванов Г.Г. Показатели ЭКГ высокого разрешения в оценке повреждения миокарда и отдаленного прогноза у больных пароксизмальной мерцательной аритмией при проведении кардиоверсии // Функциональная диагностика, 2007.- № 1.- С. 39-43.
7.Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния в практике врача первого контакта. СПб. Специальная литература.1998 –248 с.
8.Кушаковский М.С. Аритмии сердца // СПб.: Фолиант, 2004.- 669 с.
9.Молочный В.П. Интенсивная терапия и реанимация детей. – Хабаровск: Изд-во, ДВГМУ. – 2003 – 204с.
10.Мюллер З. Неотложная помощь. Справочник практического врача. Москва 2005, «МЕД пресс – информ», 2005, 454С.
11.Обзор рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года. 32С.
12.Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечнососудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. – 2007. - №1 – С. 4-7.
13.Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Руководство по инфузионнотрансфузионной терапии. – МИА. Москва – 2003 – 182с.
14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией Чазова Е.И и Беленкова Ю.Н. Литтерра, Москва, 2005.
15.Роджерс М., Хелфаера М.. Руководство по педиатрии. (Неотложная помощь и интенсивная терапия). СПб. Издательство «Питер», 1999. – 1120 с.
16.Руководство по кардиологии. Под редакцией Г.И.Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова. В 4-х томах. Москва, 2002-2003.
17.Руководство по скорой медицинской помощи. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2006, 782 С.
18.Руксин В.В. Неотложная кардиология. Невский диалект, СанктПетербург, 2001.
19.Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М.: Медицина, 1994 –
368 с.
20.Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю., Попов С.В. Синхронизированная кардиоверсия – альтернативный метод лечения суправентрикулярных аритмий у детей раннего возраста. // Вестник аритмологии. – 2008. - №52. – С. 41-44.
21.Стивен М. Селбст, Кейт Кронен. Секреты неотложной педиатрии. Москва «МЕД пресс – информ», 2006, 479С.
22.Сумин С.А. Неотложные состояния. – Москва, «Фармацевтический мир», 2000. – 464 с.
23.Сыркин А.Л. Неотложная кардиология. Москва, 2004.
24.Тейлор Д.Д. Основы кардиологии. МЕДпресс-информ, 2004.
25.Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. Бином, Москва,1997.
26.Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. СПб.: Специальная литература,1999. – 216 с.
27.Шевченко Н.М. Рациональная кардиология. Справочное руководство. 3-е издание. Оверлей, Москва, 2001.
28.Biarent D., Bingham R., Richmond S. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Pediatric life support // Resuscitation.- 67SS1.- 2005.- P. 97-133.
29.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003; 24; 1601-10.
30.Josef A. Carcillo, Kato Han, John Lin, Richard Orr. Goal-directed management of pediatric shock in the emergency department. – Clinical Pediatric Emergency Medicine. - 2007. – Jul. - P.165 – 175.
31.PALS Provider Manual. American Heart Association, 2006.