BZhD_Metodichka_1

Кожная, кожно-бубонная форма встречается сравнительно редко. При кожной форме, переходящей обычно в кожно-бубонную, выявляют­ ся изменения в виде некротических язв, фурункулов, гемморагического карбункула. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно, папула, ве­ зикула, пустула. Язвы при чуме на коже отличаются длительностью те­ чения, заживают медленно, образуя рубцы.

Бубонная форма - наиболее частая. Основным признаком является бубон (воспаление ближайшего к месту внедрения возбудителя чумы лимфатического узла). Бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой (неподвижный, плохо контурируемый).

Легочная форма - на фоне общетоксических признаков появляют­ ся боли в грудной клетке, одышка, рано наступает угнетение психики, бред. Кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто пенистая, с прожилками алой крови. Характерно несоответствие между данными объективного обследования и общим тяжелым состоянием больного.

Септическая форма - ранняя тяжелая интоксикация, чрезвычайно тяжелые общие симптомы заболевания и быстрая смерть (резкое паде­ ние кровяного давления, кровоизлияния на слизистых, коже, кровотече­ ние из внутренних органов).

Примечание. Не исключена возможность развития чумного ме­ нингита с тяжелым течением и заканчивающегося неблагоприятным ис­ ходом. Широкое применение антибиотиков, изменяющих клиническую картину чумы, может привести к появлению стертых и атипичных форм болезни.

121

Холера Холера - острое инфекционное заболевание, характеризующееся

развитием тяжелого гастроэнтерита, сопровождающегося нарушением водно-электролитного обмена и обезвоживанием организма.

Возбудитель: холерный вибрион двух подвидов - Vibrio cholerae и Vibrio cholerae El-Тог. Холерные вибрионы являются щелочнолюбивыми микробами. По типу дыхания - облигатные аэробы. Дезинфицирующие вещества в обычных концентрациях, высушивание, прямой солнечный свет оказывают губительное действие на вибрионы, которые особенно чувствительны к действию кислот.

Источник инфекции: больной человек, вибрионоситель. Относится к группе антропонозных заболеваний.

Пути передачи: от человека к человеку через объекты внешней среды. К одному из основных факторов передачи относят открытые во­ доемы. Отмечаются вспышки пищевые и контактно-бытовые. Распро­ странению холеры могут способствовать мухи.

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибриона, заражающей дозы и восприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел. Возможность сохранения вибрионов в же­ лудке и проникновение их в жизнеспособном состоянии в тонкий ки­ шечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудоч­ но-кишечного тракта, сопровождаемых снижением кислотности желу­ дочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальти­ кой, в случаях злоупотребления алкоголя, после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн микробных тел. Проникнув в

122

дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают к слизи­ стой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин, который является причиной развития острой диареи, приводящей к де­ гидратации и нарушению баланса электролитов. Под действием токсина отмечается гиперсекреция воды и электролитов (из-за активации фер­ мента аденилатциклазы). Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы (поэтому необ­ ходима оральная терапия глюкозо-электролитными растворами). Всасы­ вание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток, повыша­ ется активность некоторых групп простагландинов и некоторых внутри­ клеточных медиаторов. Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в корот­ кий срок достигают больших объемов. Дегидратация и дисбаланс элек­ тролитов являются ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие меха­ низмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недос­ таточность развиваются лишь при декомпенсированном обезвоживании.

Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня). Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибрионосительства до тяжелей­ ших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов. Тяжесть клинического течения бо­ лезни и интенсивность терапии определяется в первую очередь выра­ женностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико­

123

физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в процентах дефицита мас­ сы тела больного.

Различают четыре степени обезвоживания.

Дегидратация 1-й степени: жидкий стул и рвота обычно не повто­ ряются чаще 2-4 раз в сутки и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы сво­ дятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико­ химические показатели крови в пределах нормы. Длительность болезни - 1-2 дня. Больные обычно не обращаются за медицинской помощью, вы­ явление их связано с большими диагностическими трудностями, по­ скольку без бактериологического обследования часто невозможно отли­ чить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Встречается наиболее часто (в 50-60% случаев) и регистрируется глав­ ным образом в разгаре и на спаде эпидемии.

Дегидратация 2-й степени: наблюдается у 15-25% больных. Поте­ ри жидкости составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается ост­ ро, чаще всего с появлением обильного стула - 10-15 раз в сутки, посте­ пенно теряющего свой каловый характер и приобретающего вид рисово­ го отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневый и красно­ ватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он приобре­ тает вид мясных помоев. Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами, хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто нестой­ кий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. В отдельных случаях - кратковре­

124

менные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, судорожные подер­ гивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигоурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще на­ блюдается гипокапиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.

Дегидратация 3-й степени: объем теряемой жидкости - 9% массы тела. От предыдущих степеней отличается наличием выраженных сим­ птомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от 4-й степени, отсутствуют вторичные нарушения го­ меостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчеза­ ют более быстро в процессе регидрационной терапии. Водянистый ха­ рактер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспоко­ ят неутолимая жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симпто­ мы эксикоза: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осип­ лость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 °С. Язык сухой, при пальпации живота - урчание, возможна лег­ кая болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено, плотность плазмы равняется 1028-1032 г/л, гематокрит 0,48-0,55 г/л. Концентрация ионов калия и хлора в крови снижается при относительной i ипернатриемии.

Дегидратация 4-й степени, ичи декомпенсированное обезвожива­ ние (алгид): встречается к 8-15% случаев. Характеризуется стремитель­

125

ным развитием болезни, протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 ч развивается обезвоживание, достигающее 10% и более массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта понос и рвота могут прекра­ титься, появляясь вновь в процессе регидратации или после ее оконча­ ния. Выражены симптомы эксикоза: заостряются черты лица, появляется симптом «темных очков» вокруг глаз, кожные покровы холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные со­ кращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления почти не выражены, отмечается вынужденное положение конечностей. Характерны гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, само­ произвольное сморщивание ее в виде «руки прачки». Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развива­ ются лишь незадолго до смерти. Пульс частый, слабого наполнения, не­ редко не прощупывается. АД резко снижено или не определяется. Дыха­ ние поверхностное, до 50-60 в минуту. Развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия. В периферической крови при хо­ лере отмечается увеличение числа эритроцитов (до 7-109 /л), лейкоцитов (до 20-60-109 /л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, по­ вышенная агрегация форменных элементов крови, значительная гемо­ концентрация (гематокрит 0,5-0,7 г/л, плотность плазмы 1035-1042 г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз. По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов серд­ ца и тахикардия. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело, что обусловлено наряду с обезвоживанием поражением ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушения

126

сознания, возможно развитие комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.

У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабиль­ ности водносолевого баланса определение небольшого дефицита жидко­ сти при начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно при невозможности проведения специальных лабо­ раторных исследований. В этих случаях на практике возможно выделе­ ние трех степеней дегидратации, определяемых на основании клиниче­ ских признаков (табл. 10).

Таблица 10.

Клинические симптомы степеней дегидратации

	Симптом или		Степени обезвоживания
	признак	1-я (3-5%)	2-я (6-8%)	3-я (10% и выше)
	Диарея	Водянистый стул 3-	6-10 раз в день	Более 10 раз в день
		5 раз в день
	Рвота	Нет, или незначи­	4-6 раз	Очень частая
		тельное количество
	Жажда	Умеренная	Выраженная	Не может пить
	Моча	Не изменена	Небольшое количест­	Не мочится в течение 6
			во, темная	ч
	Общее состоя­
		Хорошее,	Плохое, сонливое	Очень сонливое,
	ние
		бодрое	или раздражительное	бессознательное
	Слезы	Есть	Нет	Нет
	Глаза	Обычные	Впалые	Впалые, сухость конъ­
				юнктивы
	Слизистые рта и	Влажные	Сухие	Очень сухие
	язык
	Дыхание	Нормальное	Учащенное	Очень учащенное
			Кожная складка рас­	Кожная складка рас­
	Тургор кожи	Не изменен		правляется очень мед­
			правляется медленно
				ленно
				Частый, слабого напол­
	Пульс	Нормальный	Чаще, чем обычно	нения или не прощупы­
				вается
	Родничок	Не западает	Запавший	Очень запавший
	Средний расчет	30-50 мл/кг	60-90 мл/кг	90-100 мл/кг
	дефицита жид­
	кости

127

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены в пер­ вую очередь на восстановление водно-солевого баланса. Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. При обезвоживании 3-4-й степени уже во время транспорти­ ровки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.

Водно-солевая терапия должна проводиться в два этапа:

1-й этап (регидратация) - восстановление исходных потерь жидкости в течение первых часов после начала терапии;

2-й этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая проводится весь последующий период до прекращения диареи.

Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение

1 -3 ч в объеме, который соответствует исходному дефициту массы тела. Больным с обезвоживанием 1-й и 2-й степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначение препарата «Глюкосолан», который растворяют в питьевой воде при тем­ пературе 40-42 °С непосредственно перед употреблением. Приготовлен­ ный раствор содержит: натрия хлорида 3,5 г, натрия бикарбоната 2,5 г, калия хлорида 3,5г, глюкозы 20 г на 1 л питьевой воды. Взрослому при­ готовленный раствор назначается для питья исходя из оптимальной объ­ емной скорости 1-1,5 л/ч. Больные обычно пьют по 200 мл каждые'8-12 мин в течение 2-3 ч. При отсутствии «Глюкосолана» возможно приго­ товление в аптеке навесок. В последнее время стали использовать «Ре­ гидрон» и «Цатроглюкосолап», которые содержат натрия цитрат в дозе 2,9 г (вместо натрия бикарбоната из-за неспособности таких солевых растворов долго храниться). В ряде случаев регидратацию целесообраз­ но проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через начо1 астральный зонд. При повторяющейся рвоте, нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует

128

переходить на внутривенную инфузионную терапию. Больным с обез­ воживанием 3-4-й степени в период регидратации абсолютно показано ввнутривенное струйное введение полиионных растворов. При этом рас­ твор, подогретый до 36-38 °С, вводят струйно с объемной скоростью 70120 мл/мин (до 5-7 л за 1-1,5 ч). Наиболее адекватное замещение теряе­ мых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигаются при внутривенной инфузии раствора «Квартасоль», который содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,5 г, натрия бикарбоната 1,0 г, калия хлорида 1,5 г на 1 л апирогенной воды. Струйное введение жидко­ сти должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления АД, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертензии. Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяже­ лых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вво­ димой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражне­ ний и рвотных масс, которые измеряются по 4-6-часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту каргу заноет епеш'мнм о пульсе, АД, частоте дыханий, температуре тела, а 1акже фишки химических показателях крови: плотность плашы, и 'м а т к р т , мчшгм трации электролитов, показатели КЩ1\ (' учетм иаиедоиинныч пока зателей проводится индивидуальная коррекция noiepi. жидкоеш и м ет болических нарушений. Корригирующую терапию обычно прополи i п\ тем внутривенной капельной инфузии указанных полиионных рас шорни или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральпое пне дение указанных выше глюкозо-электролитных растворов. Водносолевая терапия у детей также проводится внутривенным вливанием раствора «Квартасоль» с добавление 15-20 г глюкозы на 1 л раствора. Регидратация у детей до 2 лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 ч, причем в первый час вводится лишь 40% объема

129

жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидко­ сти у детей с дегидратацией

1-2-й степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд. Водно­ солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутст­ вии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражне­ ний в течение последних 6-12 ч. Суммарный объем растворов, вводимых взрослому, больному холерой, за 3-5 дней лечения составляет 10-30 л и более. Больным холерой, у которых была дегидратация 2-4-й степени, в период реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перо­ рально назначают калия оротат или панангин по 1-2 таблетки три раза в день, 10% растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по сто­ ловой ложке три раза в день. При лечении декомпенсированного обез­ воживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны, так как они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недоста­ точности. Помимо регидратационной терапии больным холерой назна­ чают перорально один из следующих препаратов:

тетрациклин - 0,3-0,5 г через каждые 6 ч;

доксщиклин - 0,1 г каждые 12 ч в первые сутки лечения, в последующем 0,1 г один раз в сутки;

левомицетин - 0,5 г через каждые 6 ч;

эритромицин - 0,5 г через каждые 6 ч;

фуразолидон - 0,1 г через каждые 6 ч;

ципрофлоксацин - 0,5 г через каждые 12 ч.

Детям назначают препараты в дозах, соответствующих возрасту: 15-17 лет - 3/4 дозы взрослых;

130