Конспект лекций ОРП

другой – к детренировке нарушенных функциональных механизмов в пе- риод восстановления. Необходимая динамичность достигается применени- ем широко используемых в диетотерапии принципов щажения и трениров- ки.

Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его про- грессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д.).

Щажение бывает механическим, химическим и термическим.

Механическое воздействие на органы пищеварения связано прежде всего с объемом пищи, ее консистенцией, видом кулинарной обработки.

Для достижения механического шажения требуется исключить из питания грубые, трудноперевариваемые продукты (растения с грубой клетчаткой, жесткие части мяса, рыбы, хлеб из муки грубого помола, некоторые крупы, овощи и т.д.). Уменьшение механического воздействия на пищеваритель- ную систему достигается путем специальной кулинарной обработки.

Химическое воздействие пищи зависит от состава продуктов или способа их приготовления. Химическое щажение во многих диетах преду- сматривает ограничение потребления поваренной соли вплоть до ее полно- го исключения.

Термическое воздействие. При составлении рационов следует пом- нить, что наиболее благоприятное воздействие на органы пищеварения оказывают блюда с температурой близкой к температуре тела человека.

Принцип тренировки заключается в расширении первоначально стро-

гой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений с целью перехода на полноценный пищевой режим.

Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он заклю- чается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем с целью предупрежде-

ния частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и тренировки неглубоко нарушенных функциональных механизмов для их восстановления следует переходить на принцип тренировки. Он осуществ- ляется по «ступенчатой» системе и системе «зигзагов».

«Ступенчатая» система предусматривает постепенное расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений. При переходе к принципу «тренировки» необходимо иметь в виду, что из- лишняя поспешность в расширении диеты так же, как и чрезмерное ее за- тягивание, может оказывать отрицательное влияние. Чтобы избежать это- го, необходимо ориентироваться на динамику клинических признаков, со- стояние нарушенных функциональных механизмов, а также связанных с ними последствий. Эта система в случае ликвидации патологического про- цесса позволяет дозировать постепенное расширение диеты вплоть до пе-

101

рехода на рациональное питание, соответствующее физиологическим по- требностям организма.

Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое, кратко- временное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их приме- нения получили название контрастных.

Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагрузочные («плюс- зигзаги») и разгрузочные («минус-зигзаги»).

Нагрузочные диеты («плюс-зигзаги») используются в соответствии с принципом тренировки. Их именуют еще как «праздничные дни». Они предусматривают включение в рацион пищевых веществ, содержание ко- торых либо резко ограничено, либо они вовсе исключены из основной дие- ты. Периодическое назначение (вначале 1 раз в 7 – 10 дней) нагрузочных диет способствует толчкообразному стимулированию ослабленных функ- ций. Эти диеты обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых веществ, вызывают повышение аппетита в результате внесения разнообра-

зия в питание больного и облегчают переносимость нередко длительных и весьма строгих диетических режимов. Нагрузочные диеты, к тому же, яв- ляются функциональной пробой. Хорошая переносимость нагрузочной диеты имеет важное психопрофилактическое значение: укрепляет уверен-

ность больного в наступивших положительных сдвигах и указывает на возможность перевода на более расширенный пищевой рацион. Постепен- ное увеличение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при хоро- шей переносимости приводит к тому, что основной диетой может стать на- грузочная, а бывшая ранее основная становится разгрузочной. Таким обра- зом, осуществляется зигзагообразный переход от строгой к более разнооб- разной и полноценной диете.

Разгрузочные диеты («минус-зигзаги») основаны на ограничении

энергетической ценности или связаны с целенаправленной перестройкой химического состава рациона, обеспечивающего щажение поврежденных функциональных механизмов, а также корригирование обменных наруше- ний. Специальные разгрузочные дни могут периодически (1 раз в 7 – 10 дней) назначаться при ряде заболеваний (с начала лечения на фоне относи- тельно строгих диет). Проведение разгрузочных дней целесообразно даже после восстановления нарушенных функций, так как в этот период они от- личаются некоторой лабильностью и нуждаются в периодической разгруз- ке и щажении.

При назначении лечебного питания в принципе могут использоваться две системы: элементная и диетная.

Элементная система предусматривает разработку для каждого боль- ного индивидуальной диеты с конкретным перечислением показателей ка- ждого из элементов суточного пищевого рациона.

102

Диетная система характеризуется назначением в индивидуальном по- рядке той или иной диеты из числа заранее разработанных и апробирован- ных.

Влечебно-профилактических учреждениях применяется в основном диетная система. В нашей стране получили преимущественное распро- странение рекомендованные и утвержденные Министерством здравоохра- нения СССР для повсеместного применения диеты, разработанные в кли- нике лечебного питания Института питания АМН СССР, с номерной сис- темой обозначения по номенклатуре, предложенной М. И. Певзнером. Эта система лечебного питания, именуемая раньше как групповая, предусмат- ривает 15 основных лечебных диет (столов) и группу контрастных, или разгрузочных, диет. Кроме того, часть основных диет (1, 4, 5, 7, 9, 10) име- ет несколько вариантов, обозначаемых прописными буквами русского ал- фавита, которые добавляются к номеру основной диеты (например, 1а, 16, 5а и т. д.).

Используемая система позволяет обеспечивать индивидуализацию ле- чебного питания в условиях обслуживания большого числа больных с раз- личными заболеваниями. Это достигается применением как основы одной из наиболее подходящих основных диет или ее вариантов с соответствую- щей коррекцией (путем добавления либо изъятия отдельных продуктов и блюд, позволяющих регулировать химический состав и кулинарную обра- ботку). При дополнительном назначении рекомендуется пользоваться про- дуктами, обладающими определенными лечебными свойствами (творог, молоко, печень, арбуз, яблоки и т. д.). Без ущерба разнообразию питания одни и те же продукты в различной форме приготовления и блюда в раз- ных сочетаниях можно вводить в несколько диет. Применяемая система обеспечивает преемственность и организацию лечебного питания при об- служивании большого числа больных.

Вожоговых и туберкулезных отделениях больные, страдающие от- сутствием аппетита, могут пользоваться полуресторанной системой пред-

варительных заказов с предоставлением возможности выбора отдельных блюд из нескольких предлагаемых или одного из вариантов комплексных рационов.

Режим питания больных должен строится индивидуально в зависимо- сти от характера заболевания и особенностей его течения, наличия аппети- та, прочих методов терапии, общего и трудового режимов. Однако в лю- бом случае необходим более частый прием пищи (5 – 6 раз). При пятиразо- вом питании целесообразно вводить второй завтрак, а при шестиразовом – еще и полдник. Лихорадящим больным прием основного количества пищи показан в часы снижения температуры тела, когда обычно улучшается ап- петит.

103

11.3 Парентеральное и зондовое питание

Парентеральное питание является своеобразной формой лечебного питания. Его применяют при выраженном нарушении обмена веществ, ко- гда прием пищи естественным путем невозможен, а также, если не удается корригировать нарушенный метаболизм в связи с недостаточным усвоени- ем пищевых веществ. В первом случае необходимо полное парентеральное питание, которое должно включать все компоненты, необходимые для компенсации нарушенного метаболизма (пластические, энергетические, электролитные и т. д.). В последнем случае оно может быть частичным.

Обязательным является введение парентеральным путем лишь азотистых веществ. Остальными ингредиентами организм может обеспечиваться эн- теральным путем. Основным показателем целесообразности парентераль- ного питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, ко- торый не устраняется энтеральным путем.

Показания к парентеральному питанию могут быть условно разделе- ны на абсолютные и относительные (Р. М. Гланц и Ф. Ф. Усиков, 1979).

К числу абсолютных показаний, когда парентеральное питание долж- но быть полным, относятся:

1)предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пище- вода, желудка, когда прием пищи естественным путем невозможен (суже- ния, ожоги, опухоли и т. д.);

2)в течение 3 – 7 дней после экстирпации гортани, хирургических вмешательств на глотке, пищевом канале, в том числе по поводу перито- нита;

3)тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, кишечные, желчные и панкреатические свищи, абсцессы);

4)острый панкреатит, когда исключается оральное питание;

5)тяжелые гнойно-септические процессы и травмы (в том числе об- ширные ожоги тела);

6)реанимационные мероприятия при терминальных состояниях. Относительные показания, когда парентеральное питание может быть

частичным, включают:

1)нарушения усвоения пищи на почве тяжелой патологии органов системы пищеварения (тяжелые формы энтероколита, панкреатита, неспе- цифического язвенного колита, язвенной болезни, желудочно-кишечные свищи, агастральная астения, состояния после обширной резекции тонкой кишки), в том числе при инфекционных заболеваниях (дизентерия, холера

идр.);

2)заболевания с расстройством синтеза белка (цирроз печени, гепа-

тит);

104

3) заболевания с выраженной белковой недостаточностью на почве повышенного катаболизма белка (тиреотоксикоз, абсцессы легких, брон- хоэкта-тическая болезнь, токсикоз беременных и т. д.).

Для парентерального питания используются пищевые вещества в форме, адекватной метаболическим возможностям клеток: белки – в виде смесей аминокислот, углеводы – в виде моносахаридов, жиры – в виде тонких стабильных эмульсий.

Парентеральное питание осуществляют через любую периферическую вену конечностей. Однако его удобнее всего проводить через катетер, вве- денный в подключичную вену, что снижает вероятность развития ослож- нений (флебиты и тромбофлебиты). Когда невозможно наладить внутри- венную трансфузию, можно вводить питательные растворы внутрикостно (подвздошная, пяточная). Изотонические солевые растворы, 5 % раствор глюкозы, белковые гидролизам, растворы аминокислот, водорастворимые витамины можно вводить внутримышечно и подкожно (болезненно!).

Усвоение аминного азота наиболее эффективно происходит при вве- дении питательной смеси внутривенно со скоростью 20 – 30 капли в минуту.

Противопоказаниями к парентеральному питанию служат печеночная недостаточность, острая и хроническая недостаточность почек, тромбоэм- болии, гипергидратация организма, недостаточность кровообращения.

Зондовое питание используют при нарушении акта жевания и глота- ния, что наблюдается при заболеваниях, травмах, ранениях и ожогах челю- стно-лицевого аппарата, полости рта, глотки, пищевода, при хирургиче- ских вмешательствах на них, неврологических заболеваниях (сосудистые поражения, опухоли мозга и др.), черепно-мозговых травмах и операциях. Его применяют у больных, находящихся в бессознательном или коматоз- ном состоянии, а также у резко ослабленных, которые неспособны прини- мать пищу обычным путем.

При нарушении проходимости пищевода (стриктуры, опухоли, хирур- гические вмешательства) зонд вводят в желудок через гастростому. При стенозе антрального отдела желудка или невозможности наложения гаст- ростомы (тотальное поражение желудка) зондовое питание осуществляют через еюностому. При сохранении проходимости зонд вводят в желудок через носовой ход, глотку и пищевод. Для энтерального питания, которое практикуется, в частности, после резекции желудка, зонд вводят в началь- ные отделы тонкой кишки.

Для зондового питания пищу используют в жидком и полужидком ви- де. С этой целью продукты и блюда тщательно измельчают (протирают) и разводят той же самой жидкостью (бульон, молоко, фруктовый сок, овощ- ной отвар, чай, кофе и т. д.).

105

Особенно удобны для зондового питания выпускаемые отечественной пищевой промышленностью измельченные пюреобразные или гомогени- зированные продукты для детского и диетического питания. Большинство из них обогащены витаминами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами. Для зондового питания удобны также специ- альные сухие молочные продукты – энпиты, характеризующиеся высокой биологической ценностью, высокой степенью дисперсности частиц, вхо- дящих в их состав компонентов, и легкой усвояемостью. Созданы энпиты различной биологической ценности (белковые, жировые, обезжиренные, противоанемические).

Энтеральное питание обычно применяется в сочетании с паренте- ральным, так как для энтерального питания могут использоваться неболь- шие объемы, которые не позволяют обеспечивать организм достаточным количеством энергии, воды и электролитов. Для энтерального питания не- обходимы особые питательные смеси, по составу и консистенции близкие

кхимусу при обычном питании.

Кчислу противопоказаний для зондового питания относятся выра- женная тошнота и рвота, парез кишок после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, наличие трахеостомы или интубация трахеи.

Вопросы для самоподготовки:

1.Что такое лечебное питание питание? Какова основная задача ле- чебного питания?

2.Дайте определение диете и диетологии. Перечислите основные ха- рактеристики диеты.

3.Что нужно учитывать при построении диеты?

4.Назовите требования, предъявляемые к диетам.

5.В чем заключается тактика диетотерапии?

6.Когда применяется парентеральное питание?

7.В каких случаях применяют зондовое питание?

106

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Коляшкин, М.А. Справочник медицинской сестры-диетолога [Текст]

/М.А. Коляшкин, Н.Н. Полушкина. Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 317 с.

3.Физиология человека. [Текст] / Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. – М.: Медицина, 2007. – 656 с.

2.Губергриц, А. Я. Лечебное питание [Текст] / А. Я. Губергриц, Ю.В. Линевский. – М.: «Высшая школа», 1977. – 576 с.

4.Мельникова, М.М., Основы рационального питания : Учебно- методическое пособие [Текст] / М.М. Мельникова, Л.В. Косованова. – Но- восибирск: Новосиб. гос. пед. унив., 2000. – 103 с.

5.Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни : Методические указания №225 [Текст] // Мед. научн. уч.-метод.

журнал. –2002, №11. – С. 38-52.

6.Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы 2.4.5.2409-08 от 23.07.2008 N 45. Санитарно-эпидемиологические требования к органи- зации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреж- дениях начального и среднего профессионального образования.

7.Мицык, В.Е., Рациональное питание и пищевые продукты [Текст] / В.Е. Мицык, А.Ф. Невольниченко. Киев: Урожай, 1994. – 334 с.

8.Столяр, В.И. Рациональное питание [Текст] / В.И. Столяр. Киев: Наукова думка, 1991. – 368 с.

9.Уголев, А.М. Теория адекватного питания [Текст] / А.М. Уголев //

Клин. медицина, 1986. – Том 64, №4. – С. 15-24.

10.Арансон, Н.В. Питание для спортсменов [Текст] / Н.В. Арансон – М.: ФИС, 2000. – 245 с

11.Вайнбаум, Я.С. Гигиена физического воспитания и спорта: учеб. пособие для студентов высших пед. учебных заведений [Текст] / Я.С. Вайнбаум. М.: Изд. Центр «Академия», 2002. – 240 с.

12.Методические основы рационального питания в физической куль- туре и спорте: учеб. Пособие [Текст] / под ред. В.В. Белоусова. – Спб:

Олимп-СПб, 2003. – 168 с.

13.Пшендин, А.И. Рациональное питание спортсменов. Для любителей и профессионалов [Текст] / А.И. Пшендин – Спб: Издательство «Олимп-

Спб», 2003. – 160 с.

107

Учебное издание

Попова Надежда Николаевна

ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

108