Коммунальная гигиена

Но децентрализованная система име­ ет и следующие недостатки: а) возникает необходимость в дублировании в лечеб­ ных корпусах специальных лечебно-ди­ агностических кабинетов; б) транспор­ тировать еду приходится из централь­ ной кухни в корпуса на дальние рассто­ яния; в) удлиняются пути движения ме­ дицинского персонала, больных; г) не­ обходима большая площадь земельного участка под застройку; д) возрастают денежные затраты на благоустройство территории и возведение коммуникаций больницы.

Прежде чем подойти к гигиеничес­ кой характеристике централизованной системы застройки больницы, следует подчеркнуть, что все помещения боль­ ницы общего типа можно объединить в 3 функциональные группы:

I — "жилые" помещения (палаты и комнаты для дневного пребывания больных);

II — лечебно-диагностические;

III — административно-хозяйствен­ ные.

Взаиморасположение функциональ­ ных групп помещений на территории больницы определяет систему застройки.

Желание максимально объединить лечебно-диагностические и вспомога­ тельные службы, предельно приблизить

Рис. 125. Генеральный план децентрали­ зованной системы строительства больницы: 1 — административный корпус; 2 — поликли­ ника; 3 —терапевтический корпус; 4 — хирур­ гический корпус; 5 — кожно-венерологический корпус; 6 — фтизиатрический корпус; 7 — кор­ пус для ЛОР и глазного отделений; 8 — инфек­ ционный корпус; 9 — детский корпус; 10 — ро­ дильный корпус; 11 — пищеблок; 12—17 — слу- жебно-хозяйственные здания; 18 — патолого-

анатомический корпус; 19 — пропускник

их к больному, эффективно использовать возможности современной санитар­ ной техники (кондиционирование воздуха, панельное отопление и др.) способ­ ствовали созданию централизованной системы застройки (рис. 126).

Радикальным воплощением принципов этой системы было расположение практически всех структурных подразделений больницы (в некоторых вариан­ тах — в том числе и пищеблок и патологоанатомическое отделение) в много­ этажном здании.

Преимущества централизованной системы:

1. Рациональное использование всеми отделениями лечебно-диагности­ ческого оборудования.

2.Возможность взаимной консультации специалистов разного профиля.

3.Удобные внутренние коммуникации между отделениями с помощью вер­ тикального лифта, особенно это удобно в слякоть и холод.

673

4. Сокращение путей движения боль­ ных, медицинского персонала, доставки пищи.

5. Рентабельность. За счет меньшей площади участка и отсутствия дублиро­ вания помещений, функциональных под­ разделений и инженерных сетей умень­ шаются затраты на строительство и тех­ ническое оборудование больницы.

		Наряду с этим централизованная
		система имеет и недостатки: а) большое
		количество посетителей в одном здании,
		где расположены все лечебные отделе­
		ния, поликлиника, аптека, администра­
		тивно-хозяйственная часть, лаборатория
		и пр., что усложняет и снижает эффек­
		тивность мероприятий по профилакти­
		ке ВБИ; б) ухудшаются условия боль­
	Рис. 126. Генеральный план больницы на	ничной среды. Высокая концентрация
		технических средств приводит к превы­
	400 коек:

/ — главный корпус; 2 — хозяйственный кор­ шению уровня шума. Микроклимат верх­

пус; 3 — патологоанатомический корпус	них этажей в какой-то мере определяет­
	ся степенью ветрозащиты помещений,

которые могут интенсивно продуваться. Затрудняется пользование больных больничным садом. Худшими являются и условия для экстренной эвакуации (например, при пожаре или стихийном бедствии).

Научный анализ условий эксплуатации больниц разной вместительности и систем их застройки показал, что в наибольшей мере отвечает медико-техно­ логическим и гигиеническим требованиям централизованно-блочная система. В архитектурно-строительном плане ее реализуют таким образом: один или несколько палатных корпусов (6—9-этажные здания), в которых размещаются все палатные отделения, кроме инфекционного, и один или несколько мало­ этажных зданий (2—4 этажа) для операционных, лечебно-диагностических, вспомогательных и других служб, объединенных крытыми наземными или под­ земными переходами. По такой системе в Киеве построены клинические боль­ ницы № 3, 4 и 9.

В настоящее время эта система дает наибольший экономический эффект при строительстве многопрофильных больниц. Прежде всего, значительно уменьшаются размеры земельных участков больницы. Так, если для больни­ цы на 200 коек при децентрализованной системе необходимо 4 га, при сме­ шанной — 3,5 га, то при централизованно-блочной — 3 га. Для больницы на 600 коек — 6,5; 6,0 га и 5,5 га соответственно. Такую систему застройки обыч­ но используют в больших городах.

Смешанная система дает возможность избежать некоторых недостатков децентрализованной системы. При смешанной системе застройки соматичес-

674

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

кие отделения, не требующие изоляции, объединяют в главном, 4—5-этажном, корпусе. Там оборудуют также централизованные, хорошо укомплектованные отделения — рентгенологическое, физиотерапевтическое, приемное, оперблок и клинико-диагностическую лабораторию. В отдельных зданиях располагают инфекционное и туберкулезное отделения.

Кроме того, в отдельных корпусах оборудуют поликлинику, администра­ тивно-хозяйственную часть, аптеку.

Такая система застройки больницы, с гигиенической точки зрения, заслу­ живает положительной оценки и является наиболее распространенной в Украи­ не. По этой системе построено большинство общих больниц, как сельских, так и городских.

Смешанная система застройки позволяет функционально зонировать тер­ риторию больничного участка, сократить расстояние для транспортировки больных, перевозки пищи, других грузов, обеспечить лечебно-охранительный режим, эффективно использовать сложное диагностическое и лабораторное оборудование.

Функциональное зонирование территории больницы

Независимо от системы застройки больницы, организация ее территории должна обеспечить надлежащий гигиенический и противоэпидемический ре­ жим, а также лечебно-охранительный комфорт. Для этой цели территорию боль­ ницы по функциональному признаку разделяют на следующие зоны: а) лечеб­ ных корпусов для неинфекционных больных; б) лечебных корпусов для инфек­ ционных больных; в) поликлиники; г) садово-парковая; д) патологоанатомического корпуса; е) хозяйственная.

Пищеблок размещают в зоне лечебных корпусов для неинфекционных бо­ льных или в хозяйственной зоне в отдельных зданиях или пристройках.

Согласно нормативным документам, действующим на территории Украи­ ны и стран СНГ, регламентированы не только зонирование территории боль­ ницы, но и изоляция этих зон. Так, между зонами и по периметру территории больницы предусмотрена полоса зеленых насаждений шириной не менее 15 м.

Обязательным условием функционального зонирования территории боль­ ницы является организация отдельных въездов (не менее 3):

•в зону лечебных корпусов для неинфекционных больных;

•в зону инфекционного корпуса;

•в хозяйственную зону (можно объединить с проездом к патологоанатомическому корпусу).

Размещая здания на земельном участке больницы, необходимо соблюдать такие минимальные разрывы:

1)между длинными сторонами палатных корпусов — 2,5 высоты более вы­ сокого здания, но не менее 24 м;

2) между палатными корпусами и патологоанатомическим корпусом или зданиями, расположенными в хозяйственной зоне (кроме пищеблока), — не ме­ нее 30 м;

675

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

3)между пищеблоком и патологоанатомическим корпусом — не менее 30 м;

4)между радиологическим корпусом и другими зданиями — не менее 25 м;

5)между корпусами с палатами и жилыми домами — не менее 30—50 м,

взависимости от этажности лечебно-профилактических учреждений.

Следует помнить, что формальное соблюдение 30-метрового разрыва меж­ ду палатными корпусами и патологоанатомическим корпусом не всегда гаран­ тирует надлежащий лечебно-охранительный режим и отсутствие отрицатель­ ного психоэмоционального воздействия на больных. Для этого необходимы такие архитектурно-планировочные решения, которые не допускают просмотр патологоанатомического корпуса и подъездов к нему больными, находящими­ ся в палатах, столовых или в садово-парковой зоне.

Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологичес- кие, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, долж­ ны оборудоваться в отдельных зданиях. Для них выделяют отдельные садовопарковые зоны. При расположении на участке больницы поликлинического корпуса последний должен размещаться ближе к периферии участка.

Перед главными входами в больницы, поликлиники, диспансеры и роди­ льные дома предусмотрено оборудовать площадки для посетителей из расче­ та 0,2 м2 на 1 койку, или одно посещение в смену, но не менее 50 м2. Перед въез­ дами на территорию должны быть стоянки для автотранспорта учреждений, сотрудников и посетителей, но не ближе 100 м от палатных корпусов. Времен­ ные стоянки автотранспорта индивидуального пользования следует планиро­ вать на расстоянии не ближе 40 м от главного въезда в стационар.

На территории инфекционной больницы (корпуса) должны быть выделе­ ны "чистая" и "грязная" зоны, изолируемые друг от друга полосой зеленых насаждений. На выезде из "грязной" зоны должна быть крытая площадки для дезинфекции автотранспорта.

Здания лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений, санатори­ ев обычно проектируют не выше 9 этажей (при условии градостроительного обоснования этажность может быть увеличена по согласованию с территори­ альными органами Государственного пожарного надзора).

Палатные отделения детских больниц и корпусов (в том числе палаты для детей в возрасте до 3 лет с матерями) следует располагать не выше 5-го этажа, палаты для детей в возрасте до 7 лет и детские психиатрические отделения (па­ латы) — не выше 2-го этажа.

Палаты для детей в возрасте до 7 лет допустимо оборудовать выше 5-го этажа при условии монтирования противодымной защиты путей эвакуации и системы автоматического пожаротушения.

Важными объективными критериями гигиенической оценки территории больницы являются процент застройки и озеленения. Практика показывает, что застройка земельного участка не должна превышать 15%, озеленение участ­ ка — не менее 60%. На хозяйственный двор, переходы, проезды остается поч­ ти 25% территории.

Озеленение территории больницы создает благоприятные условия для пре­ бывания больных и поддержания лечебно-охранительного режима в стацио-

676

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

наре. Значение зеленых насаждений очень велико и определяется их влиянием на микроклиматические условия окружающей среды. Благодаря зеленым на­ саждениям температура воздуха летом снижается, а зимой — повышается. Уве­ личение влажности воздуха и уменьшение скорости ветра создает ощущение прохлады. Летом снижается температура почвы и зданий, что особенно важно для южных регионов. В зоне озеленения уменьшается интенсивность шума на 30—40%. Ветрозащитное действие деревьев распространяется на расстояние, в 10 раз превышающее их высоту. Зеленые насаждения имеют пылезащитные свойства, особенно летом. Крона, ствол не только задерживают пыль, но и ад­ сорбируют газы, пары, а также бактерий. Особенно велико пылезащитное зна­ чение кустов и травяных газонов.

В больничном саду больные имеют возможность много двигаться, а это стимулирует обмен веществ, деятельность миокарда, нервной системы, мотор­ ную функцию кишечника, способствует улучшению аппетита, сна. Там обору­ дуют площадки для аэро-, гелиотерапии, лечебной физкультуры.

Много видов растений и деревьев выделяют фитонциды (эфирные масла, смолы и т. п.), которые губительно действуют не только на сапрофитные, но и патогенные микроорганизмы. Например, фитонциды листьев березы, тополя

ипихты убивают стафилококки, стрептококки, возбудителей туберкулеза. Хвоя

илистья дуба выделяют фитонциды, которые убивают кишечную флору.

Поэтому для озеленения территории больницы можно использовать раз­ личные декоративные деревья (березу, каштан, клен, липу и др.), кустарнико­ вые (сирень, жасмин и др.) и вьющиеся (виноград, плющ, лианы и др.) расте­ ния. Минимальное расстояние от ствола дерева до стены здания должна быть не менее 5 м, от кустов — не менее 1,5 м.

По периметру участок лечебно-профилактического учреждения со стацио­ наром обязательно ограждают.

Обобщая требования к зонированию территории больницы, следует отме­ тить такие правила: 1) расположение на территории больницы функционально не связанных с ней объектов запрещается; 2) на территории больницы не дол­ жны создаваться условия для пересечения так называемых чистых и грязных маршрутов.

Внутренняя планировка основных подразделений больницы

Исходя из функционального назначения различных помещений, их услов­ но можно объединить в такие группы:

1 ) для приема и выписки больных;

2)для постоянного пребывания больных (палатные отделения);

3)лечебно-диагностические;

4)вспомогательные помещения медицинского назначения;

5)помещения службы питания;

6)административно-служебные и бытовые помещения;

7)помещения для служб и сооружений инженерного, санитарно-техничес- кого, электротехнического, ремонтного обеспечения.

677

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Технологический процесс обслуживания больного начинается с приемно­ го отделения. Оно является "зеркалом больницы". Здесь у больного складыва­ ется первое впечатление о больнице, что имеет большое значение для его пси­ хологического состояния и успеха лечения. Поэтому следует заботливо отно­ ситься к больным, обеспечить четкость в работе, образцовый порядок, уют.

Основными функциональными задачами этого отделения являются следу­ ющие: а) прием, регистрация и распределение больных; б) установление орие­ нтировочного медицинского диагноза; в) решение вопроса о необходимости в стационарном или амбулаторном лечении; г) оказание медицинской помощи; д) санитарная обработка больных неинфекционного профиля; е) осуществле­ ние мероприятий по предупреждению занесения и распространения инфекци­ онных болезней; ж) организация эвакуации больных, нуждающихся в лечении

вдругих лечебных учреждениях; з) выписка больных и выдача справок. Одной из основных задач является своевременное выявление, изоляция

винфекционное отделение больных с подозрением на инфекционные болезни. Для этого обязательно проводят осмотр кожи, зева, термометрию пациента. Поэтому в отделении должно быть достаточное количество шпателей и термо­ метров. Прием больных проводят в соответствии с профилем заболевания.

Расчетное количество больных, поступающих в приемные отделения в сут­ ки, принимают в соответствии с количеством коек в больнице или определен­ ном отделении: 2% — в туберкулезных, психиатрических, реабилитационных больницах; 15% — в больницах "Скорой медицинской помощи", родильных домах; 10% — в других больницах.

Приемные отделения и помещения для выписки больных должны быть от­ дельными для детского, акушерского, гинекологического (в родильном доме), кожно-венерологического, инфекционного, туберкулезного и психиатрического отделений.

Приемные помещения других отделений следует проектировать общими и располагать в главном корпусе больницы или в корпусе с наибольшим коли­ чеством коек, чтобы они имели удобную связь с палатными и лечебно-диагнос­ тическими отделениями стационара.

Отделения для приема и выписки больных следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въез­ да на территорию больницы. Для возможности подъезда машин скорой помо­ щи к отделению следует предусмотреть пандус с навесом для стоянки 1—2 ма­ шин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами — тамбур с отоплением.

Количество потоков больных следует принимать: в тубдиспансерах и бо­ льницах для восстановительного лечения — 1 поток на 800 коек; в психиатри­ ческих больницах — 1 поток на 600 коек; в больницах "Скорой медицинской помощи" — 1 поток на 150 коек; для других стационаров — 1 поток на 200 коек.

На каждый поток в больницах (кроме инфекционных, детских и акушерс­ ких) следует предусмотреть одну смотровую комнату и один санитарный про­ пускник. Если нет отапливаемых переходов, санитарные пропускники проекти-

678

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

руют отдельно в каждом корпусе. Помещения для выписки предусматривают в каждом палатном корпусе.

Винфекционных больницах и инфекционных отделениях многопрофиль­ ных больниц для приема больных следует оборудовать приемно-смотровые бок­ сы, количество которых зависит от количества коек в отделении: до 60 коек — 2 бокса; свыше 60—100 коек — 3 бокса; от 100 коек — 3 + х, где х — 1 допол­ нительный бокс на каждые 50 коек отделения.

Винфекционных отделениях входы, лестницы и лифты должны быть от­ дельными для приема и выписки больных.

Для приема в стационар больных детей следует организовать (как и в ин­ фекционных больницах) приемно-смотровые боксы. Их количество зависит от количества коек терапевтического и хирургического профиля: в терапевтичес­ ком — 2%, хирургическом — 4%. Для приема инфекционных больных допол­ нительно предусматривают изоляцию приемного отделения (посредством ор­ ганизации санитарных пропускников для персонала и больных) и приема боль­ ных через диспетчерскую в приемно-смотровых боксах.

Вакушерских стационарах группы приемных помещений (смотровые и для санитарной обработки рожениц и беременных) следует оборудовать общи­ ми для физиологического отделения и отделения патологии беременности и отдельно — для обсервационного, гинекологического отделений. Приемные отделения родильных домов (акушерских отделений) имеют в своем составе фильтр с выходом на два изолированных потока: в обсервационное отделение

иотдельно в акушерское физиологическое с отделением патологии беремен­ ности. При этом на каждый поток предусматривают смотровую с гинекологи­ ческим креслом и помещение для санитарной обработки. Пути движения боль­ ных всех отделений, в том числе лестницы и лифты, должны быть изолирова­ ны друг от друга.

При приемных отделениях больниц, родильных домов, других стациона­ ров можно организовывать специализированные боксы (рентгеновский, опера­ ционный, реанимационный, родильный).

Для оказания экстренной круглосуточной травматологической помощи в больницах, имеющих в своем составе ортопедотравматологические отделения, организуют травмпункты. Их необходимо располагать на первых этажах.

Больные поступают в приемное отделение такими путями:

•планово (по направлениям поликлиники в определенное время);

•по "скорой медицинской помощи" (ургентных больных доставляют ма­ шинами "скорой медицинской помощи");

•самостоятельно (без направления лечебных заведений, по собственной инициативе). Такие больные нуждаются преимущественно в амбулаторной по­ мощи или медицинской консультации.

Состав, размер и расположение помещений приемных отделений опреде­ ляют согласно ДБН В. 1.2-10-2001 "Учреждения здравоохранения".

Работа приемного отделения связана с подъездом санитарных машин, по­ этому не допускается его расположение под окнами палатных отделений.

679

Рис. 127. Санпропускник приемного отделения больницы:

Л — ожидальня; В — смотровая; С — раздевальня; D — ванная; Е — одевальня; 1 — скамья; 2 — кушетка; 3 — стол; 4 — табуретка; 5 — парикмахерский столик; 6 — ванна; 7 — душевая кабина; 8 — камин для сжигания волос; 9 — шкаф; 10 — умывальник; 11 — столик; 12 — скамья и душ

Основные помещения приемного отделения — это смотровая комната и помещения для санитарной обработки (рис. 127). Смотровая комната предназ­ начена для осмотра, обследования больных и установления предварительного диагноза, а при необходимости — и оказания медицинской помощи. Смотровую комнату необходимо оборудовать у входа в приемное отделение, желательно рядом с санпропускником. Размеры ее должны обеспечивать свободный про­ езд каталки.

Санитарный пропускник предназначен для гигиенической обработки боль­ ных, направляемых в палатные отделения, приема личных вещей и выдачи больничной одежды. Количество санитарных пропускников должно отвечать количеству потоков больных.

Кроме этих помещений, в состав приемного отделения входят вестибюль, регистратура, кабинет дежурного врача, уборные для персонала и больных, помещения для хранения одежды больных, каталок, уборочного инвентаря и др. Планировать приемное отделение необходимо так, чтобы избежать перекрест­ ного заражения больных, т. е. потоки госпитализируемых и выписываемых больных не должны встречаться.

Гигиенические требования к внутренней планировке палатных

отделений для соматических больных

Палатное отделение — основной функциональный элемент стационара. Здесь осуществляют диагностику заболеваний, лечение, надзор и уход за боль­ ными. Чаще всего палатное отделение имеет 60 коек (рис. 128). В отдельных случаях их количество увеличивают до 90—120 или уменьшают до 15—24 ко­ ек. При вместимости свыше 30 коек палатное отделение состоит из палатных секций, общих помещений и специализированных кабинетов.

Палатная секция — это основная архитектурно-планировочная и функ­ циональная единица стационара, изолированный комплекс палат и лечебно-

680

681

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

вспомогательных помещений, предназначенных для больных с однотипными заболеваниями. Количество коек в палатной секции должно быть не менее 20 и не более 30 (кроме психиатрических). Стандартная палатная секция для взрос­ лых рассчитана на 30 коек. В каждой палатной секции должно быть 60% палат на 4 койки и по 20% — на 1 и 2 койки. Для секции на 30 коек должно быть: 6 палат на 4 койки, 2 — на 2 койки и 2 — на 1 койку. Кроме палат, в состав па­ латной секции входят такие лечебные и вспомогательные помещения, как ка­ бинет для врачей, процедурная, помещения для дневного пребывания больных, буфетная со столовой (посадочных мест не менее 50% от количества больных), клизменная, кладовые (для инвентаря, аппаратуры, чистого и грязного белья), санитарный узел (туалеты, ванные комнаты, умывальные и пр.). Количество санитарных приборов для больных в стационарах рассчитывают так: один при­ бор на 15 человек в мужских туалетах и на 10 человек в женских, кроме отде­ лений с палатами, имеющими приближенные санитарные узлы.

Главной задачей во время проектирования палатных секций является обе­ спечение гигиенического комфорта и удобства обслуживания. Поэтому пала­ ты следует располагать компактно, помещения для обслуживания — обособ­ лено, посты дежурных медицинских сестер — в центре секции, санитарные узлы выносить на периферию палатных секций.

По архитектурно-планировочным решениям палатные секции могут быть проходными и непроходными. Хуже, конечно, проходная секция, поскольку там значительно выше бактериальное загрязнение и на 4—5 дБ выше уровень шума.

Очень важным гигиеническим показателем палатной секции является от­ ношение площади вспомогательных помещений к площади палат. Где будет лучше больному? Разумеется, там, где их больше, там и будет лучше обслужи­ вание. Поэтому это отношение должно быть не менее 1. В старых больницах площадь палат занимает до 60%, то есть 0,6.

Пути движения больных и медицинского персонала должны быть макси­ мально короткими и не пересекаться.

Есть разные варианты компоновки отделений и внутренней планировки палатных секций. Преимущество следует отдать тем вариантам, где в большей мере реализован принцип четкого разграничения палат и технико-технологи­ ческих помещений, где созданы оптимальные условия быта и лечебно-охрани­ тельный режим.

Наиболее распространенный вариант внутренней планировки отделения — коридорная система с одноили двухсторонней застройкой. Все гигиеничес­ кие преимущества имеет удобный для передвижения, светлый и хорошо вен­ тилированный коридор с односторонней застройкой. Он является резервуаром чистого воздуха для палат, благодаря ему осуществляется сквозное проветри­ вание палат. Но при односторонней застройке коридора секция, а следователь­ но, и отделение, растягиваются в длину, что усложняет обслуживание больных. Разрешено застраивать вторую сторону коридора, но не более чем на 60% от его длины. Расстояние между световыми "карманами" должно быть не более 24 м, а между световым "карманом" и окном в торце коридора — 36 м. Ширина

682