Коммунальная гигиена

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И КРИТЕРИЕВ ЗДОРОВЬЯ

мическим, экологическим факторам, демографическим и этническим характе­ ристикам, образу жизни, ценностным ориентациям, традициям и прочим приз­ накам, объединяющим ее как единое целое с присущими ей общегрупповыми процессами формирования уровня здоровья.

В связи с тем что и среди населения, и в популяции имеются люди различ­ ного возраста, разных профессий, продолжительности проживания в данном населенном пункте и т. д., в гигиеничных исследованиях для исключения вли­ яния этих факторов и достижения чистоты натурного эксперимента (в плане изучения только фиксированных в конкретном исследовании отдельных фак­ торов) часто применяют понятие когорты.

Когорта — часть населения, объединенная единым сроком наступления определенного события (рождения, приезда в данный населенный пункт или проживания в определенной его зоне, начала трудовой деятельности или рабо­ ты по определенной профессии, вступления в брак и т. п.).

В свое время Ф.Ф. Эрисман в трехтомном труде "Курс гигиены" отмечал, что здоровье населения — это сложное понятие, которое может быть описано только комплексом различных характеристик: "санитарная обстановка" (здо­ ровье) данного населения характеризуется законами, "которым подчиняются, с одной стороны, физическое развитие, а с другой — заболеваемость и смерт­ ность народонаселения'".

Зная содержание вышеперечисленных категорий населения, можно перей­ ти к рассмотрению критериев популяционного здоровья (здоровья населения, общественного здоровья).

В настоящее время уровень здоровья населения, исходя из определения по­ нятия популяционного здоровья и перечня его критериев, данного ВОЗ, можно в целом охарактеризовать следующими показателями: медицинскими (заболе­ ваемость и частота отдельных преморбидных состояний, смертность общая и детская, физическое развитие, инвалидность), социального благополучия (демографическая ситуация, санитарно-гигиенические показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи, социальногигиеничные показатели), психического (заболеваемость психическими болез­ нями, частота возникновения невротических состояний и психопатий, психо­ логический микроклимат).

Из перечисленных показателей здоровья чаще всего используют медицин­ ские, хотя большинство из них отражают не собственно уровень здоровья, а распространенность заболеваний — заболеваемость, инвалидность, смертность, т. е. показатели "нездоровья": чем они выше, тем ниже уровень здоровья соот­ ветствующей группы населения.

ВОЗ разработала перечень критериев социального благополучия, с помо­ щью которых можно проконтролировать степень достижения в разных стра­ нах выдвинутой Генеральной ассамблеей ВОЗ программы "Здоровье для всех

Эрисман Ф.Ф. Санитарная статистика: Приложение к курсу гигиены. — М.: Б.и., 1887. — Т. 2 — С . 5.

773

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

к 2000 году". В число этих критериев входят: 1 ) процент валового националь­ ного продукта, используемого на нужды здравоохранения; 2) доступность пер­ вичной медико-санитарной помощи; 3) охват населения безопасным водоснаб­ жением; 4) процент лиц, иммунизированных против 6 особо распространенных среди населения развивающихся стран инфекционных заболеваний (дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита и туберкулеза); 5) процент обслу­ живания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и в родах; 6) процент детей, родившихся с небольшой массой тела (менее 2500 г); 7) средняя продолжительность предстоящей жизни; 8) уровень грамотности населения.

В связи с отрицательным характером многих медицинских показателей здо­ ровья населения (заболеваемость, смертность и др.) предприняты попытки дать положительные показатели общественного здоровья. В качестве примера мож­ но привести определение Д.Д. Бенедиктова (1981): "Общественное здоро­ вье — это такая интегративная характеристика всей совокупности индивиду­ альных уровней здоровья членов общества, которая, с одной стороны, отражает степень вероятности для каждого человека достижения максимального уровня здоровья и творческой трудоспособности на протяжении максимально про­ должительной индивидуальной жизни, а с другой — характеризует жизнеспо­ собность всего общества как социального организма, его возможности самоза­ щиты и дальнейшего пропорционального роста и социально-экономического развития, рационального использования природных ресурсов и поддержания экономического и другого равновесия с окружающей природой и социальной средой"1.

Это определение поддерживают Ю.П. Лисицин и A.B. Сахно (1984), кото­ рые предложили для наглядного его представления структурную формулу:

где X) — максимальный уровень здоровья; Х2 — творческая трудоспособность; Х3 — максимально продленная индивидуальная жизнь; Y, — жизнеспособ­ ность общества как социального организма; Y2 — возможность самозащиты общества; Y3 — дальнейший пропорциональный рост общества; Y4 — социа­ льно-экономическое развитие; Y5 — рациональное использование природных ресурсов; Y6 — поддержание экономического равновесия; Y7 — прочее равно­ весие с природной и социальной средой.

Приведенные показатели здоровья имеют только теоретическую ценность, так как ни одно из них нельзя использовать на практике из-за отсутствия кри­ териев их количественного измерения.

Поэтому в ближайшем будущем для характеристики популяционного здо­ ровья целесообразно применять медицинские показатели, отражающие забо­ леваемость, смертность и пр.

Венедиктов Д.Д. Всеобщее право на здоровье и его реализация в различных странах ми­ ра. — М. : Медицина, 1981. — С. 234.

774

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Методические принципы изучения состояния здоровья населения

Данные о заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом разви­ тии населения можно получить из различных источников информации, основ­ ными группами которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилак­ тических учреждений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСов, органов государственной статистики; 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических учреждени­ ях выделенных зон наблюдения — так называемые проспективные исследова­ ния; 3) ретроспективная информация за прошедший период; 4) данные врачеб­ ных осмотров населения; 5) данные клинических обследований, лабораторных и инструментальных исследований; 6) результаты медико-социологических исследований (опрос, анкетирование) населения; 7) результаты математичес­ кого моделирования и прогнозирования.

Для решения оперативных повседневных гигиенических вопросов наибо­ лее часто ограничиваются использованием источников первых трех групп, так как остальные хотя и дают более точные данные о здоровье, но очень громозд­ кие и дорогостоящие. Например, для учета максимального числа наиболее влияющих факторов окружающей среды и выявления закономерностей их изо­ лированного и комплексного воздействия на здоровье людей требуются отве­ ты населения, экологов и медицинских работников на большое число вопро­ сов, содержащихся в специальных статистических картах, разработанных для конкретных исследований. Таких карт на каждого обследованного может быть более 10 с суммарным числом вопросов более тысячи, без учета необходимости получения и параллельного анализа обширной информации о состоянии окру­ жающей среды.

После получения информации о показателях, характеризующих с различ­ ных сторон (от физического развития до смертности) состояние здоровья насе­ ления, необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели. Для этого проводят концептуальный (качественный) и математи- ко-статистический (количественный) анализ. Итогом концептуального анали­ за является распределение населения на группы здоровья, а вследствие мате- матико-статистического анализа можно рассчитать обобщенный индекс здоро­ вья данной группы людей.

В дальнейшем с помощью математического моделирования можно уста­ новить количественную зависимость между факторами окружающей среды и группами или индексами здоровья (схема 3).

Группы здоровья. Идея распределения людей на несколько групп по уров­ ню здоровья не является новой. В качестве примера можно привести класси­ фикацию С. С вору па (1960), согласно которой население делится на здоро­ вых и больных с выделением следующих групп здоровых лиц: 1) без како­ го-либо физического или психического дефекта; 2) с врожденным дефектом,

775

Схема 3. Интегральная оценка состояния здоровья популяции

не вызывающим заметного болезненного состояния и не требующим лечения;

3)со следами деформирующих влияний перенесенных болезней и ранений, не вызывающих заметного болезненного состояния и не требующих лечения;

4)с латентными или начальными признаками заболевания, не вызывающими болезненного состояния или ограничения дееспособности.

ВУкраине в течение последних лет использовалась классификация насе­ ления по группам здоровья (табл. 145). Эта классификация позволяет однозна­ чно оценивать изменения в здоровье популяции путем анализа переходов лю­ дей из одной группы в другую.

Фактическое распределение населения на группы здоровья может быть приблизительно таким, как показано в табл. 146, т. е. с учетом, помимо крите­ риев распределения населения на группы здоровья, данных о структуре насе­ ления по выделенным группам, полученных на больших популяциях. Эти дан­ ные можно использовать как своеобразный эталон (относительную гигиениче­ скую норму) для сравнения результатов гигиеничных исследований.

ТАБЛИЦА 145

Классификация населения по группам здоровья

	Группа	Критерии здоровья
	здоровья

I Здоровые

IIЛица с факторами риска; патофизиологическими и биохимическими отклонениями от нормы — преморбидными состояниями; лица, эпизодически болеющие ОРВИ

IIIЛица, часто болеющие ОРВИ; страдающие хроническими заболеваниями без обо­ стрений на протяжении года

IV	Лица, страдающие хроническими заболеваниями, с обострениями на протяжении года
V	Инвалиды по болезни

776

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

		Т А Б Л И Ц А 146
Распределение населения на группы здоровья по критериям здоровья
Группа		Удельный вес населения
	Критерии здоровья	в группе, %
здоровья
		Мужчины	Женщины
1	Здоровые: а) не болевшие за период наблюдения (3 го­	27—28	20—21
	да) острыми и хроническими заболеваниями, у которых
	при медицинских осмотрах не выявлено отклонений
	от нормы; б) болевшие за период наблюдения 1—3 раза
	ОРВИ, у которых при медицинских осмотрах не выяв­
	лено отклонений от нормы
II	Практически здоровые: а) болевшие более 3 раз ОРВИ,	20—21	16—17
	у которых при медицинских осмотрах не выявлено от­
	клонений от нормы; б) с функциональными отклонения­
	ми, преморбидным состоянием или незначительными
	последствиями болезни, выявленными при медицинских
	осмотрах
III	Хронические больные в стадии компенсации	39—40	47—48
IV	Хронические больные в стадии субкомпенсации	11—12	14—15
V	Хронические больные в стадии декомпенсации	1	0,8

Приведенные в табл. 145 и 146 схемы распределения населения на группы здоровья не учитывают такой показатель здоровья, как физическое развитие, что особенно важно при комплексной оценке состояния здоровья детей и под­ ростков. Методика представленная в табл. 147, позволяет охарактеризовать состояние здоровья с учетом физичесокго развития (P.C. Стальнова, 1977).

Как уже отмечалось, распределение на группы здоровья представляет со­ бой концептуальный (качественный) анализ состояния здоровья. Однако для

	моделирования взаимосвязей в системе
	окружающая среда — здоровье и опре­			ТАБЛИЦА 147
	деления ее количественной характерис­	Распределение населения
	тики целесообразнее применять мате-	на группы здоровья с учетом
		физического развития
	матико-статистический анализ, в част­
	ности использовать обобщенные индек­	Оценка	Группы		Физическое
	сы здоровья. Указанные индексы харак­	состояния
			здоровья		развитие
	теризуют уровень здоровья населения,	здоровья
		Очень хорошее	I		Гармоничное
	интегрируя в себе ряд показателей.
	Так как эти индексы играют важную	Хорошее	I		Негармоничное
	роль, к ним предъявляются достаточно		II		Гармоничное
	высокие требования, которые сформу­	Удовлетвори­	II		Негармоничное
	лированы ВОЗ еще в 1971 г. и допол­	тельное	III		Гармоничное
	нены отечественными учеными: 1) до­	Неудовлетво­	III		Негармоничное
	ступность данных для расчета индекса;	рительное
	2) полнота охвата населения; 3) досто­	Плохое	IV		Независимо
	верность (данные не должны изменять­		V		от физического
	ся во времени и пространстве, чтобы				развития

777

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

не оказать существенного влияния на индекс); 4) вычисляемость (простота

иневысокая стоимость расчета); 5) приемлемость метода расчета и оценки; 6) воспроизводимость различными специалистами; 7) специфичность (отраже­ ние изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс); 8) чувствительность к изменению соответствующих явлений; 9) валидность (мера истинного выражения факторов); 10) репрезентативность (отраже­ ние изменений в здоровье отдельных групп населения — возрастно-половых

идр.); 11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней);

12)целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья). При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения на­

шли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова

иД.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979)

идругих ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Поля­ кова и Д.М. Малинского включает: 1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і — номер показателя; j —номер по­

пуляции); 2) расчет усредненных показателей здоровья (Р: ) для всех сравни­ ваемых популяций; 3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (сои) для каждой сравниваемой популяции:

где а і — среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве иссле­ дуемых популяций; 4) замена со у вероятностными оценками (ßy) по специаль­ ной таблице, в которой ßy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от ве­ личины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероят­ ностная оценка ßy принимается равной 0,91); 5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:

где п — количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введе­ ния в индекс.

Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев — распределением на группы здоровья, так и количественных — индексов здоровья.

На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь ме­ жду факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным рас­ пределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, исполь­ зуют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы:

1)личный опыт и интуиция; 2) мнений экспертов; 3) анализ данных литературы;

4)статистический анализ; 5) эксперимент; 6) математическое моделирование;

7)системный анализ.

778

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. По­ следний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрица­ тельных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррек­ ции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система — это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).

Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выяв­ ления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье насе­ ления. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.

Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда — здо­ ровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и резуль­ тативный признаки.

Факториальный признак — этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.

Результативный признак — показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозна­ чать как Y.

Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно. В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявле­ нию и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем насе­

ления может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4). Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важ­ ный в методологическом плане этап исследования.

Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздей­ ствия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловли­ вает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опира­ ясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения са­ мого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направ­ ленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье челове­ ка, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие груп­ пы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории; ка­ ким путем они чаще всего поступают в организм людей; какие изменения воз­ никают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др. Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставлен­ ные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применитель­ но к сформулированной цели.

Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее прог­ рамму. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена

779

Схема 4. Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения

780

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

в достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертовученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сель­ ского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в ко­ торой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании гра­ ницу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружа­ ющей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное уч­ реждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюде­ ния детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабо­ раторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ве­ дущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, кото­ рое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц опре­ деленных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследова­ ния группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого факто­ ра и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для иссле­ дования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследо­ вание, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпиде­ миологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здо­ ровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5—8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружаю­ щей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показа­ телей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выяв­ ленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распрост­ раненный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. Пос­ ле этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

781

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор — показатель здоровья (вариант 1)

влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, интермитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чув­ ствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы насе­ ления, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичнос­ ти и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Напри­ мер, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здо­ ровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от- четных документов), и определения его устанавливается наличие и направлен­ ность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного кри­ терия здоровья.

Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей сре­ ды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

782