51. Дисбинокулярная амблиопия. Клиника. Принципы лечения содружественного косоглазия (плеопто-ортоптическое и хирургическое).

Амблиопия — односторонее или чаще двустороннее снижение максималь­но корригированной остроты зрения при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути. Иногда ее называют снижением зрения глаза от неупо­требления. Амблиопия бывает дисбинокулярной (при патологических бинокуляр­ных связях) и анизометропической (при разнице в рефракции более 1 диоптрии), обскурационной. Анормальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зри­тельных образов (анизейконии). Обскурационная амблиопия возникает при не­прозрачности оптических сред (бельмо, катаракта). Амблиопия имеет место в 60-80% случаев содружественного косоглазия, острота зрения при этом может снижаться до сотых долей единицы. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Таким образом, дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия. Однако амблиопия может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает очень низкой остротой зрения (ниже 0,2), при котором невозможно слияние изображений. Выключение в таких случаях одного глаза из акта бинокулярного зрения приводит к его отклонению.

Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на ам- блиопию с неправильной фиксацией. Принадлежность амблиопии к той или иной группе во многом определяет тактику лечения.

При амблиопии с правильной фиксацией косящий глаз при выключе­нии второго глаза способен фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна. При амблиопии с неправильной фиксацией фикси­рование предмета происходит так называемой ложной макулой. Ложной макулой может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации, так как при отклонении глаза раздражению постоянно подвергается один и тот же участок сетчатой оболочки. В итоге макула теряет способность к фиксации объ­ектов, и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.

Наличие правильной или неправильной фиксации можно определить следую­щим образом: прикрыв пациенту здоровый глаз, просят его смотреть косящим гла­зом на заранее прикрепленный в центр лупы затеняющий шарик. В случае сохране­ния правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна, при неправильной фиксации тень расположится в каком-либо дру­гом участке сетчатки.

Анормальная корреспонденция сетчаток (АКС)—это новая функциональная связь между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчат­ки, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложная макула). Эта новая функциональная связь приспосабливает отклоненный глаз к бинокулярно­му зрению под углом косоглазия. По сути, это позитивная сенсорная адаптация к косоглазию (в противоположность супрессии). В этом случае бинокулярное зре­ние неполноценно, обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок, что обеспечивает некоторую рельефность зрения. АКС развивается чаще при аль­тернирующем косоглазии, причем псевдомакула может образовываться на обоих глазах. При значительном косоглазии (35 градусов и более) АКС обычно не раз­вивается, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствитель­ным периферическим отделом сетчатки. Вместо АКС в таких случаях развивается скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Для бинокулярного зрения необходима одновременная би- фовеальная фиксация обоими глазами, т.е. каждый глаз отдельно воспринимает объ­ект фиксации, принимая участие в формировании образа.

Условия, необходимые для бинокулярного зрения следующие: наложение по­лей зрения, правильное нейромышечное развитие координации с направлением зрительных осей на объект, отсутствие патологии зрительных путей, приблизи­тельно одинаковые четкость и размер изображения в обоих глазах.

Для достижения бинокулярного зрения необходимо решить следующие задачи: устранить амблиопию, анормальную корреспонденцию сетчаток, вос­становить фузионную способность, добиться правильного положения глазных яблок. Иногда в процессе лечения возможно решение лишь части поставленных задач.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его обнаружения. После­довательность лечения избирается для каждого пациента индивидуально. Первым шагом является назначение корригирующих очков для постоянного ношения. При наличии аккомодационного косоглазия этой меры может быть достаточно. В дальнейшем по мере роста глаза и изменения клинической рефракции в сторо­ну эмметропии очки будут меняться и, в конечном итоге, могут быть отменены полностью. Ношение очков показано также при частично аккомодационном ко­соглазии, так как в той или иной мере они также устраняют косоглазие. При не­аккомодационном косоглазии очки не изменяют положения глазных яблок, но при наличии аметропии все-таки назначаются, так как очки препятствуют присоеди­нению аккомодационного компонента, улучшают остроту зрения.

Ортоптическое лечение — система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения (рисунок 16.6).

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии. Наиболее известный метод лечения амблиопии — прямая окклюзия — выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза для усиления нагрузки на амблиопичный глаз. Выключение производят на длительный срок (несколько месяцев) путем за­крытия соответствующей половины очков. На фоне прямой окклюзии прибегают к специальным тренировкам косящего глаза — искусственно усиливают зритель­ную нагрузку при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, собиранию мозаики, других мелких предметов. Создание аналогичной нагрузки возможно при помощи компьютерных программ. Применяют аппаратные методы трениро­вок. Выключение лучшего глаза, с последующими тренировками косящего приме­няют при амблиопии с правильной фиксацией. Следует иметь ввиду, что длитель­ная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза, поэтому необходим периодический контроль за состоянием его функций.

Режим ношения окклюдера (целый день или периодически) зависит от возрас­та пациента и степени амблиопии. Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, тем короче время ношения окклюдера. Если острота зрения не повы­силась течение 6 мес., эффект дальнейшего лечения сомнителен.

При амблиопии с неправильной фиксацией прямая окклюзия не применяется, так как может закрепить неправильную фиксацию. В таких случаях прибегают к обратной окклюзии, т.е. к выключению на 3-4 недели амблиопичного глаза с це­лью развития торможения в области ложной макулы и растормаживания истиной, однако такая мера не всегда дает результаты. Кроме обратной окклюзии возможны другие способы устранения эксцентричной и восстановления фовеолярной фик­сации — световая стимуляция желтого пятна, лазерная стимуляция.

Пенализация (штрафование)¹ —альтернативный метод, при кото­ром зрение лучше видящего глаза затуманивается инсталляцией атропина или стеклами. Метод наиболее эффективен при лечении амблиопии слабой степени.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического² лечения.

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярно­го зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косогла­зия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

При достижении относительно высокого зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для этого выключают из акта зрения один глаз (боль­ной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей).

При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и вос­становление нормальной корреспонденции сетчаток должны проводится только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на разделении полей зрения, например, синоптофоре. Отсутствие эффекта от плеоптического и ортоптического лечения является показанием к хирургическому лечению. При больших углах косоглазия хирургиче­ское лечение может предшествовать плеоптоортоптическому.

Хирургическое лечение косоглазия заключается в ослаблении действия силь­ной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) или в усилении действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия сильной мышцы выполняется путем ее пересадки дальше от лимба (рецессия) или путем рассечения мышцы на части с их последующим сшиванием. Усиление действия слабой мышцы достигает­ся ее пересаживанием ближе к лимбу, или ее подвергают резекции (рисунок 16.7). Часто приходится прибегать к комбинированным вмешательствам (одновременно резекция слабой мышцы и рецессия сильной). Иногда хирургическое лечение ко­соглазия выполняется в несколько этапов. В послеоперационном периоде прово-

дится восстановление и укрепление бинокулярного зрения (рисунок 16.8).

Сроки лечения косоглазия в целом индивидуальны и зависят от вида косогла­зия, времени его возникновения, общего состояния больного, наследственных факто­ров. Время возникновения косоглазия может указывать на его этиологию. Чем раньше возникло косоглазие, тем более вероятна не­обходимость хирургического лечения. Чем позже возникло косоглазие — тем больше вероятность аккомодационного компонен­та. Время для развития бинокулярного зре­ния составляет в среднем 2-3 года. Результат лечения во многом зависит от мотивации к лечению — настойчивости и соблюдения рекомендуемой схемы лечения со стороны ребенка и его родителей. Весь комплекс по лечению косоглазия желательно завершать до поступления ребенка в школу.

Система наблюдения и реабилитации пациентов с косоглазием должна вклю­чать не только офтальмологическую службу, но и дошкольные и школьные учреж­дения.

Профилактика косоглазия заключается в систематическом осмотре детей, сво­евременном и правильном назначении и ношении очков, своевременном оздоров­лении детей. В системе профилактики косоглазия должны принимать участие не только офтальмологи и родители, но и педагоги, и врачи других специальностей, медицинские работники школ и детских садов.

Заболевания хрусталика.