59. Глаукома, определение, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Профилактика слепоты от глаукомы.

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза (около 60), имеющих следующие особенности: внутриглазное давление (ВГД) постоянно или периодически превышает толерантный (индивидуально переносимый) уровень; развивается характерное поражение головки зрительного нерва и ганглионарных клеток сетчатки (глаукомная оптическая нейропатия — ГОН); возникают харак­терные для глаукомы нарушения зрительных функций.

Глаукома может возникать в любом возрасте, начиная с рождения, но распро­страненность заболевания значительно увеличивается в пожилом и старческом возрасте. Заболеваемость глаукомой составляет 1 на 1000 населения в год.

К основным патогенетическим звеньям развития многообразных клинических форм глаукомного процесса относятся: нарушения оттока водянистой влаги из глаза; повышение ВГД выше толерантного для зрительного нерва уровня; проги­бание кзади решетчатой пластинки склеры, ишемия и гипоксия головки зрительного не­рва из-за ущемления его волокон и сосудов; глаукомная оптическая нейропа­тия с атрофией зрительного не­рва и его экскавацией; дегенерация (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки.

К головке зрительного нерва относят его внутриглазную часть и прилежащий к глазу участок нерва (протяженностью 1—3 мм), кровоснабжение которого в некоторой степени зависит от уровня ВГД. Тер­мин «диск зрительного нерва» (ДЗН) используют для обозначения видимой при офтальмоскопии части ГЗН.

ГЗН состоит из аксонов ганглионарных клеток сетчатки (ГКС), астроглии, со­судов и соединительной ткани.

Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких перфорированных лист­ков соединительной ткани, разделенных астроглиальными прослойками. Перфо­рации образуют 200 - 400 канальцев, через каждый из которых проходит пучок нервных волокон. В верхнем и нижнем сегментах решетчатая пластинка тоньше, а отверстия в ней шире, чем на других ее участках. Эти сегменты легче деформиру­ются при повышении ВГД.

Изменения зрительных функций при хронической глаукоме возникают не­заметно для больного и медленно прогрессируют, их обнаруживают при обследо­вании пациента, что часто бывает только после потери значительной (30% и более) части нервных волокон в ГЗН. Это затрудняет выявление ГОН в ранней стадии.

Для глаукомы характерна следующая последовательность изменений поля зре­ния: увеличение размеров слепого пятна, появление относительных и абсолютных парацентральных скотом; сужение поля зрения с носовой стороны; кон­центрическое сужение поля зрения - трубочное зрение: поле зрения так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубу; светоощущение с неправильной проекцией света; в финальной стадии болезни зрительные функции полностью исчезают.

Различают врожденную, первичную и вторичную глаукому

Причиной повышения ВГД при глаукоме является выраженное нарушение цир­куляции ВВ в результате гидродинамического блока. Различают несколько вариан­тов гидродинамических блоков, вызывающих развитие различных форм глаукомы: неполное эмбриональное развитие УПК (дисгенез УПК); зрачковый блок; блока­да УПК корнем радужки; блокада УПК гониосинехиями; витреохрусталиковый блок; трабекулярный блок; блокада шлеммова канала (каналикулярный блок).

Дисгенез УПК служит причиной развития врожденной первичной глаукомы, следующие 4 вида блока характерны для первичной и вторичной закрытоу- гольной глаукомы, последние 2 вида — для открытоугольной глау­комы (первичной или вторичной).

Врожденная глаукома генетически детерминирована или вызвана заболевания­ми и травмами плода в период эмбрионального развития или в процессе родов. Этот тип глаукомы проявляется в первые недели, месяцы, но иногда и через не­сколько лет после рождения.

Первичная, глаукома у взрослых имеет мультифакторный генез и связана с инволюционными, возрастными изменениями в глазу.

Выделяют открытоугольную глаукому (ОУГ), обусловленную по­ражением дренажной системы глаза, закрытоугольную глаукому (ЗУГ), при которой повышение ВГД вызвано блокадой УПК внутриглазными структу­рами (радужкой, хрусталиком, стекловидным телом) или гониосинехиями, и смешанную глаукому, при которой сочетаются оба механизма повышения ВГД (табл. 15.1).

Вторичная глаукома является последствием других глазных заболева­ний или общих болезней, сопровождающихся поражением тех глазных структур, которые участвуют в циркуляции ВВ в глазу или оттоке ее из глаза.

Существует также неглаукомная офтальмогипертензия, вызываемая дис­балансом между продукцией и оттоком ВВ.

Классификация первичной глаукомы

Форма глаукомы: Закрытоутольная Открытоугольная Смешанная

Стадия: Начальная (I) Развитая (II) Далекозашедшая (III) Терминальная (IV)

Состояние внутриглазного давления: Нормальное (а) Умеренно повышенное (в) Высокое (с), Острый приступ закрытоу- гольной глаукомы.

Динамика зрительных функций: Стабилизированная Нестабилизированная.

Стадии глаукомы

Выделение 4 стадий развития глаукомы носит условный характер, так как заболева­ние течет непрерывно. При этом принимают во внимание состояние поля зрения и ДЗН.

Начальная (I) стадия — периферическое поле зрения нормальное, но имеют­ся дефекты в центральном поле зрения. Экскавация ДЗН расширена, но не дохо­дит до его края.

Развитая (II) стадия— поле зрения сужено с носовой стороны более чем на 10°, наблюдаются парацентральные скотомы, экскавация в том или ином секторе доходит до края ДЗН.

Далекозашедшая (Ill) стадия — периферическое поле зрения кон­центрически сужено (с носовой стороны меньше 15° от точки фиксации), при офтальмоскопии видна краевая субтотальная экскавация ДЗН.

Терминальная (IV) стадия — полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией света. Может быть небольшой островок остаточного поля зрения в височном секторе.

Уровень тонометрического ВГД: а — нормальное давление (не превышает 26 мм рт. ст.), в — умеренно повышенное давление (от 27 до 32 мм рт. ст.), с — высо­кое давление (превышает 32 мм рт. ст.).

Динамика глаукомного процесса

Различают стабилизированную и нестабилизированную глаукому. В первом случае при длительном наблюдении (не менее 3 месяцев) состояние поля зрения и ДЗН остаются стабильными, во втором — увеличивается дефицит поля зрения и/или экскавация ДЗН. Для ранней диагностики глаукомы и динамическо­го наблюдения за состоянием ДЗН используют ретинальный томограф (HRT).