Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

	конечных			треугольников,
	вытягивающихся					кверху			и
	книзу		(нижние			нависают
	над	верхними				отростками
	нижележащих					позвонков,
	как черепицы). Между ин­
	тенсивно			подчеркнутыми,
	обращенными друг к другу,
	их контурами проецируются
	рентгеновские				щели			меж­
	позвоночных				суставов,				ще­
	ли которых направлены ко­
	со сверху вниз и несколько
	кзади. Позади суставов рас­
	полагается			сложное			проек-
	ционно суммирующееся изо­
	бражение			остистых			отрост­
	ков,	поперечных				отростков
	и задних отделов ребер, за
	контур		которого			могут			не­
	сколько			выступать				лишь
	концы		остистых			отростков.
	На протяжении					всего		груд­
	ного	отдела			позвоночника					Рис. 34. Боковой снимок ThI	—ThII.
	изображение				каждой			пары
	ребер	пересекает				наискось сзади наперед изображение соответствую­

щего позвонка. О нормальных анатомических соотношениях в грудном отделе на боковом снимке, как и на прямом, судят по двум линиям, проведенным по передним и задним контурам тел позвонков. Эти ли­ нии плавные и параллельные одна другой, несколько дугообразно изо­ гнуты из-за наличия грудного кифоза.

Боковой снимок ThI—ТhII (прицельный)	производится в	положе­
нии на боку при максимально разведенных кверху и книзу верхних ко­
нечностях. Этот прием позволяет избежать	суперпозиции	плечевого
пояса и получить четкое изображение СVII—ThI—ThII (рис.		34) — их

тел, дуг с суставными отростками, межпозвоночных пространств и меж­ позвоночных отверстий.

Косые снимки в зависимости от степени поворота позволяют допол­ нительно изучить межсуставные отделы дуг и остистые отростки, ко­ торые не выявляются на боковом снимке, а также более детально ре- берно-позвонковые и реберно-поперечные сочленения. На косых сним­ ках хорошо выявляются и тела ThI—ThII.

Поясничный отдел. Прямой снимок (рис. 35, а) поясничного отдела целесообразно производить так, чтобы на нем имелось изображение ThXI-ThII и LI. ЭТО позволяет сразу изучить наиболее сложные в ана­ томическом отношении и наиболее богатые вариантами строения его переходные отделы. На прямом снимке тела поясничных позвонков представляются в виде массивных четырехугольных образований с не­ сколько вытянутыми в стороны углами (особенно нижними) и вогнуты­ ми боковыми контурами (ср. рис. 19, а). Верхние и нижние поверхности тел чаще всего представляются двухконтурными в силу их косой аксиальности по отношению к пучку лучей из-за наличия поясничного лор­ доза. Двойные контуры отображают передний и задний края лимбуса,

83

Рис. 35. Прямые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б, в — секторальные.

причем дифференцировать их помогает седловидная изогнутость, харак­ терная для заднего контура [Мазо И. С, 1979].

Между телами прослеживаются межпозвонковые пространства, в той или иной степени перекрытые краями тел. В поясничном отделе высо­ та этих пространств достигает 10—15 мм. Межпозвоночное пространст­ во между LV —SI , соответствующее последнему межпозвонковому диску, на прямом снимке не прослеживается из-за перехода поясничного лор­ доза в крестцовый кифоз (расположение мыса — промонториума), и нижний контур тела LV накладывается на изображение крестца. На фоне тел позвонков, примерно посредине их вертикального размера, вблизи боковых контуров располагаются изображения корней дуг, ко­ торые очень вариабельны по конфигурации. Чаще всего это хорошо контурируемые овалы или окружности. Внутренний контур верхних поясничных (как и нижних грудных) позвонков может быть плоским или даже вогнутым, и тогда они приобретают форму фасоли. Они мо­ гут быть также вытянутыми, линзообразными. У LV, иногда у LIV дуги в силу их косого расположения по ходу лучей могут совсем не выяв-

84

ляться или выявляться в виде незамкнутого вытянутого полуовала. От корней дуг в стороны отходят хорошо контурирующиеся поперечные отростки. Размеры их также очень вариабельны и могут быть разными даже у соседних позвонков. Расстояние между внутренними контурами корней дуг, т. е. ширина позвоночного канала, в поясничном отделе на всем его протяжении равняется 35—40 мм (см. рис. 32, б). Между кор­ нями дуг на фоне тел отчетливо прослеживаются пластинки дуг с про­ долговато вытянутыми фигурами остистых отростков в центре, что в обшей сложности напоминает фигуру бабочки.

Концы остистых отростков у LI—LIII проецируются на тела позвон­ ков и на нижележащие межпозвоночные пространства, а у LIV—LV — только на тела. В то же время расположение остистых отростков варьи­ рует в зависимости от степени поясничного лордоза. При гиперлордозе их изображения проекционно перемещаются кверху и у LIV—LV могут перекрывать вышележащее межпозвоночное пространство. На прямом снимке отчетливо прослеживаются и суставные отростки. Верхние, про­ екционно укороченные в виде небольших конусов (или овалов), отхо­ дят от корней дуг кверху, почти не выходя за верхние контуры тел, а нижние представляются широкими и как бы свешиваются от нижне­ го контура дуг по бокам остистого отростка, перекрывая межпозвоноч­ ное пространство и накладываясь на изображение нижележащих тел.

В силу косого расположения межпозвоночных суставов в пояснич­ ном отделе их щели на прямом снимке оказываются расположенными по ходу луча далеко не всегда и отчетливого изображения чаще всего не дают. Сами суставные отростки отдельных позвонков в этом отделе очень вариабельны по форме, величине, а главное симметричности рас­ положения по обеим сторонам (см. с. 59). Если суставные щели рас­ полагаются вертикально в сагиттальной плоскости, они хорошо просле­ живаются на прямом снимке. Если они располагаются во фронтальной плоскости, суставные щели не видны, а суставные отростки, наклады­ ваясь один на другой, дают суммарное изображение (рис. 35, б). Часто оба сустава располагаются различно: один в сагиттальной, другой во фронтальной плоскости, один вертикально, другой горизонтально или с наклоном под разными углами, и сами отростки оказываются разной длины (рис. 35, в). В этих случаях для их изучения требуются допол­ нительные целенаправленные косые снимки. На прямом снимке могут быть выявлены и другие часто встречающиеся анатомические вариан­ ты этого отдела (см. рис. 52, 55, 56, а, б).

При нормальных анатомических соотношениях в поясничном отде­ ле на прямом снимке боковые контуры всех тел, как и внутренние кон­ туры позвоночного канала, располагаются по прямой линии, а высота и форма каждого межпозвоночного пространства по обе стороны от остистого отростка одинаковы.

При выполнении бокового снимка поясничного отдела во избежание проекционных искажений из-за «провисания» позвоночника использу­ ются различные методические приемы. Наилучшим из них является латерография [Мазо И. С, 1975]. На боковом снимке (рис. 36) тела позвонков LI—LIV имеют форму правильных четырехугольников, переднезадний размер которых лишь немного преобладает над высотой (ср. рис. 19, б). Высота их несколько нарастает от LI к LIV. Передний кон­ тур тел немного вогнут, задний прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие боковые края тел, интенсивно очерчены, в той или иной степени вогнуты и могут быть одноконтурными или двухконтурными,

85

Рис. 36. Боковые снимки поясничного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

что зависит от наличия сколиоза или неточности проекции (двухконтурными могут быть и задние края). Тело Lv по форме несколько от­ личается от остальных в силу своего анатомического строения и рас­ положения на вершине изгиба при переходе от поясничного лордоза в крестцовый кифоз. Оно имеет форму в разной степени выраженного кли­ на со скошенной кпереди нижней площадкой и вытянутым книзу передненижним углом. Его изображение перекрывается изображением крыльев подвздошных костей.

Межпозвоночные пространства в поясничном отделе самые высокие (12—15 мм), увеличиваются от LI к LIV, имеют двояковыпуклую фор­ му. Наибольшая выпуклость приходится на заднюю половину, что со­ ответствует расположению в них мякотного ядра. В зависимости от сте­ пени лордоза высота передних отделов дисков несколько превышает высоту задних. Это особенно выражено в последнем диске Lv—SI, ко­ торый, как и тело LV, имеет форму клина. Передний отдел его может превышать задний почти вдвое (в зависимости от выраженности промонториума).

От верхней половины задних контуров тел позвонков отходит сум­ марное изображение дуг в виде широкой полосы, по верхнему и ниж­ нему краям которой располагаются межпозвонковые вырезки: верх­ няя — небольшая, нижняя — глубокая, образующие межпозвоночные отверстия. В поясничном отделе они имеют вытянутую, овальную форму и большие размеры (8—10x15—20 мм), спереди ограничены задними

86

контурами смежных тел и межпозвоночным пространством, а сзади суставными отростками. Межпозвоночное пространство между LV и SI (пресакральное) перекрыто крыльями подвздошных костей.

Суставные отростки отходят от дуг тотчас за межпозвоночными вырезками и проекционно сливаются между собой в одно общее изо­ бражение, в которое вписываются еще и поперечные отростки. Сустав­ ные щели межпозвоночных суставов в силу этого обычно не прослежи­ ваются. Кзади от суммарного изображения суставных отростков контурируются остистые. Они большего размера, имеют почти квадратную форму с закругленными задними углами. Каждый остистый отросток располагается на уровне соответствующего тела.

Основания остистых отростков не контурируются, из-за чего опре­ делить с достаточной точностью переднезадний размер позвоночного канала на уровне поясничного отдела не представляется возможным. Каналу соответствует пространство между передними контурами су­ ставных отростков и задними контурами тел.

Остистый отросток LV меньше других и перекрывается изображени­ ем крыльев подвздошных костей. При нормальных анатомических со­ отношениях в поясничном отделе позвоночника линии, проведенные вдоль передних и задних контуров тел, параллельны между собой и, плавно закругляясь, переходят в передний и задний контуры тела крестца.

На боковом снимке выявляются степень физиологического лордоза поясничного отдела и его изменения, соотношение с крестцом и вели­ чина пояснично-крестцового угла. Угол перехода, так же как форма тела LV и пресакрального межпозвоночного диска, индивидуально очень вариабелен. Пояснично-крестцовый угол измеряется между ли­ ниями, проведенными вдоль передних поверхностей тела LV и крестца. В среднем угол составляет около 135°, но часто встречаются уплощение угла до 160° и более плавный пояснично-крестцовый переход, или, нао­ борот, его заострение до 120—115° (promontorium acutum) (рис. 37, а, а1, б). Последний вариант у женщин может иметь акушерское значение. Имеется прямая зависимость между степенью отклонения крестца и поясничным лордозом. Чем больше отклонение крестца, тем выраженнее компенсаторный лордоз (рис. 37, в).

Для	изучения функции поясничного отдела (как и шейного; см.
рис. 30)	производятся боковые снимки в положении исследуемого стоя,

при обычной физиологической нагрузке, с максимальным сгибанием и разгибанием туловища. На первом снимке (рис. 38, а) физиологический лордоз исчезает и переходит в той или иной степени выраженный ки­ фоз. Форма межпозвоночных пространств изменяется. Высота их пе­ редних отделов уменьшается, а задних, наоборот, увеличивается. Пе­ редние края тел сближаются. На втором снимке (рис. 38, б) физиологи­ ческий лордоз резко увеличивается. Форма межпозвоночных пространств изменяется в противоположном направлении, и задние края тел сбли­ жаются между собой. Сопоставляя два снимка, можно изучить объем движений и обнаружить нарушение стабильности со смещением тел позвонков кпереди или кзади. Для функциональных проб используют и прямые снимки с наклоном туловища в правую и левую сторону, ко­ торые помогают выявить нестабильность сегментов с боковыми смеще­ ниями (латеролистез).

На косых снимках с поворотом туловища на 35—40° (рис. 39) по­ лучается раздельное изображение суставных отростков с прилежащей

87

Рис. 37. Варианты пояснично-крестцового угла (а, б). Компенсаторный гиперлор­ доз (в).

частью дуг с той стороны, которая во время снимка была расположе­ на ближе к пленке. Между интенсивно очерченными суставными по­ верхностями прослеживаются рентгеновские суставные щели, которые направлены несколько наискось сверху вниз и кнутри и в этой проек­ ции чаще всего располагаются по ходу центрального луча. Косые сним­ ки лучше, чем прямые и боковые, позволяют выявить варианты сустав­ ных отростков и особенно боковые щели дуг (спондилолиз) (см. рис. 59).

88

Рис. 38. Функциональное исследо­ вание поясничного отдела.

а — сгибание; б — разгибание.

Рис. 39. Косой снимок пояснично­ го отдела.

На снимках всех отделов позвоночника в любых проек­ циях хорошо выявляется их костная структура — мелкогуб­ чатая в шейном и верхнегруд­ ном отделе, приобретающая все более выраженный функ­ ционально обусловленный ри­ сунок по направлению к ниж­ ним поясничным позвонкам, в которых четко выявляется сис­ тема горизонтальных и верти­ кальных балок соответственно силам давления и растяжения (см. рис. 3, д). Нередко, осо­ бенно в старческом возрасте, когда костная структура ста­ новится более паротичной, на боковых снимках выявляются поперечно идущие полосы про­ светления, соответствующие венам Бреше (см. с. 54), ко­ торые могут быть даже варикозно расширенными.

			Крестцово-копчиковый						от­
		дел.		На		прямом		снимке
		(рис. 40) крестец (ср. рис.24)
		имеет			форму		треугольника,
		вершиной				направленного			кни­
		зу. Верхний контур его, соот­
		ветствующий верхней площад­
		ке тела SI, перекрывается изо­
		бражением				нижней части тела
		LV.	Внизу			крестец		переходит
		в изображение копчика. Сред­
		нюю, наиболее плотную по те­
	Рис. 40. Прямые снимки крестца и копчика и	ни	часть этой фигуры пересе­
		кают		поперечно			расположен­
	типы крестца.
		ные 4 (иногда 5) интенсивные
	а — экстраартикулярный; б — интраартикуляр-
		линии,			соответствующие				сино­
	ный.
		стозам			между телами крестцо­
	вых позвонков. По концам этих линий	с обеих			сторон		проецируются

крестцовые отверстия. Их изображение очень вариабельно и зависит от степени изгиба крестца и проекционных условий. На уровне SI—SII спинные и тазовые отверстия обычно проецируются раздельно в виде

округлых просветлений (спинные выше тазовых)	и четко очерчены.
В среднем отделе они проекционно совпадают и	контурируются лишь

в виде дугообразных линий. Нижняя пара, как и верхняя, может прое­ цироваться раздельно.

Боковые массы крестца в верхней своей части перекрываются изо­ бражением крыльев подвздошных костей, в нижней проецируются на фоне малого таза. Ушковидные поверхности крестца и подвздошных ко­ стей, образующие крестцово-подвздошные сочленения, накладываясь

90

Рис. 41. Боковые снимки крестца и копчика, варианты их кривизны и угла наклона таза.

друг на друга, образуют очень вариабельную по форме, вытянутую фи­ гуру с удвоенными контурами, образованными краями суставных по­ верхностей. Посредине крестца отчетливо прослеживается довольно широкая, интенсивная, непрерывная, а иногда четкообразная линия срединного гребня. На уровне SI V —SV она раздваивается, образуя сводчатой формы незамкнутую снизу фигуру, обусловленную краями открытого крестцового канала. Ее ширина и протяженность очень ва­ риабельны. Остальные крестцовые гребни, образованные рудиментами поперечных и суставных отростков, отчетливого изображения не дают, лишь по краям верхней поверхности тела SI контурируются треуголь­ ной формы суставные отростки его, сливающиеся с нижними сустав­ ными отростками LV. Хорошо выявляются экстраартикулярный (см. рис. 40, а) и интраартикулярный (см. рис. 40, б) типы крестца, обус­ ловленные соотношением его суставной и внесуставной частей (см.

с.67) и половые различия.

Унижнего конца крестца отделенный от него полосой просветле­ ния, обусловленной крестцово-копчиковым синхондрозом, располагает­ ся копчик. Его целесообразно снимать прицельно узким тубусом с кра­ ниальным наклоном центрального луча. Он состоит из небольших чет­ ко очерченных костных фрагментов. Первый копчиковый позвонок по размерам значительно больше остальных. Он имеет отчетливо выра­ женное тело, рожки, направленные кверху и суммирующиеся с изоб­ ражением крестца, и вытянутые в стороны боковые массы — рудимен­ тарные поперечные отростки. Остальные копчиковые позвонки пред­ ставляют собой небольшие продолговатые или округлые образования, разделенные полосами просветления или слившиеся вместе.

91

Крестцово-копчиковый отдел богат анатоми­ ческими вариантами, которые хорошо выявля­

ются на прямом снимке (см. рис. 53, 54, 58).

Боковой снимок (рис. 41) позволяет опреде­

лить степень крестцового кифоза и истинный

размер крестца (на прямом снимке

он в

той

или иной степени может быть

проекционно уко­

рочен), а также (как и на боковом снимке по­

ясничного

отдела)

выраженность

пояснично-

крестцового угла. На

боковом

снимке

крестец

представляется

в

виде изогнутого

клина с

бо­

лее широким верхним концом. Кривизна этого

клина,

т. е. крестцовый

кифоз, индивидуально

варьирует в широких пределах, и крестец по

форме

может

быть

как

выпрямленным

(см.

рис. 41, а), так и дугообразным

(см. рис. 41, б).

Его передняя

(тазовая)

поверхность

гладкая с

четким контуром, задняя — бугристая, и за ее кон­

тур в той или иной степени выступают верхушки

крестцовых гребней. Верхний край, отображаю­

щий верхнюю поверхность тела SI, обычно двух-

контурный. Между ним и нижним контуром тела

LV располагается

межпозвоночное пространство,

соответствующее

последнему

межпозвоночному

диску. Через все изображение крестца, ближе кза­

ди, проходит широкая светлая полоса, отобра­

Рис. 42. Боковой снимок

жающая

крестцовый

канал

с

подчеркнутыми

контурами

его

передней

и

задней

стенок. При

грудины.

нормальных

анатомических

взаимоотношениях

передний

контур

крестцового

канала

плавно,

без ступенчатости переходит в задний контур тела Lv. Кпереди от про­ света крестцового канала могут выявляться поперечно идущие интен­ сивные полосы — синостозы между телами позвонков. Изображение верхней половины крестца перекрыто суммарным изображением крыльев подвздошных костей.

Прямым продолжением крестца является изображение копчика, ко­ торый чаще всего представлен цепочкой нескольких костных фрагмен­ тов, расположенных один за другим (продолжая изгиб крестца), раз­ деленных с крестцом и между собой светлыми промежутками или слившихся вместе.

Грудная клетка. Обзорные снимки грудной клетки (прямой и бо­ ковой) производятся обычно в положении стоя за экраном. Эти сним­ ки позволяют изучить конфигурацию грудной клетки, размеры ее верхней апертуры, величину реберного угла, количество и форму ребер, наличие их анатомических вариантов, состояние окостенения реберных хрящей. Производство двух снимков на максимальном вдохе и макси­ мальном выдохе позволяет определить размах движения грудной клет­ ки. Грудина в силу своего анатомического расположения на прямом снимке грудной клетки совпадает с позвоночником и отдельного изо­ бражения не дает. В связи с этим основными снимками при исследо­ вании грудины являются боковой и косой.

Боковой снимок грудины (рис. 42) производится в положении ле­ жа строго на боку с вытянутыми над головой руками. Он может быть

92