Этапы неотложных мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Этап	Мероприятния	Лечебный мероприятия и вмешательства.
І	Адекватная антибактериальная терапия	Сначала эмпирический подход - защищены пеницилини, цефалоспорини ИИИ-Иv поколения, аминогликозиды. Дальше согласно бактериологического исследования.
ІІ	Детоксикация, стимуляция, Витаминотерапия. Физиотерапевтические мероприятия.	Инфузионная терапия, плазмоферез, иммунотерапия. Витамины В1 и В6 Кварц, магнито- и лазеротерапия, ГБО
ІІІ	Оперативные вмешательства: Флегмона новорожденных Гнойный мастит Омфалит: а) простая форма б) флегмонозная в) некротическая	Рассечения 1-1,5 см на участке со здоровой кожей; в центре в шахматному порядке. Дренирование. Перевъъязки через 4-6 часов. Рассечения радиальны до 1,5-2 см, отступив от ареолы. Уменьшение экссудации, санация перекисью водорода, 3%. Санация и дренирование пупка. Рассечения к 1-1,5см на месте некроза, дренирования.
ІV	При отсутствии эффекта и развития токсичных форм	Терапия, как при лечении сепсиса.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз)

Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ с образованием в почках и мочевых путях камней, формирующихся из составных частей мочи.

МКБ встречается в любом возрасте, но у детей и стариков камни почек и мочеточников отмечаются реже, а камни мочевого пузыря - чаще. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек у детей наблюдаются в 2,2-20,2%, у взрослых - в 15-20% случаев. Мочекаменная болезнь регистрируется у детей всех возрастных групп, включая новорожденных, но чаще в возрасте 3-11 лет. У детей уролитиаз в 2-3 раза чаще обнаруживается у мальчиков.

Камни при МКБ возникают во всех отделах мочевыделительной системы: в чашечках, лоханках почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни появляются в одной из почек, но может возникнуть и двусторонний процесс. Камень в почке или мочевых путях может быть единичным, но иногда у одного пациента может быть несколько камней. Величина камней очень разнообразная от мелких камней около 1мм, до гигантских – более 10см в диаметре. Некоторые камни могут существовать у пациента долго, не увеличиваясь в размерах, другие за 6 месяцев вырастают до больших размеров и заполняют всю лоханку и чашечки в почке. У трети больных камни образуются повторно, и болезнь принимает рецидивирующий характер. В настоящее время причина образования камней до конца не выяснена.

Классификация мочекаменной болезни

По локализации в органах мочевой системы	- в почках (нефролитиаз) - в мочеточниках (уретеролитиаз) - в мочевом пузыре (цистолитиаз)
По виду камней	с мочекислыми (уратными) камнями с фосфатными камнями с оксалатными камнями цистиновыми камнями и др.
По течению болезни	первичное формирование камней рецидивное (повторное) формирование камней
Особые формы мочекаменной болезни	- коралловидные камни почек - камни единственной почки - мочекаменная болезнь у беременных

У детей наиболее часты смешанные камни с преобладанием кальциевой соли (оксалаты), солей мочевой (ураты) или фосфорной (фосфаты) кислоты, реже белковые, цистиновые, ксантиновые и др.

Характеристика камней:

мочекислые (уратные)	они состоят из солей мочевой кислоты, имеют желто-коричневый цвет, плотные, с гладкой поверхностью
оксалатные	эти камни состоят из солей щавелевой кислоты, они черно-бурого цвета, плотные с шероховатой поверхностью, на которой могут быть шипы
фосфатные	мягкие, серо-белого цвета, они легко крошатся
цистиновые	самые твердые, имеют гладкую поверхность
смешанные	внутренняя часть таких камней называется ядро и образуется из одного вида солей, а оболочка из других

У новорожденных очаговые отложения солей мочевой кислоты в почечных сосочках в результате мочекислого инфаркта могут послужить началом формирования конкрементов. Нередко заболевание носит эндемичный характер, что может быть обусловлено белково-витаминной недостаточностью, паразитарными болезнями (например, шистосомозом), проживанием в определенных биогеохимических провинциях (Северный Кавказ, Армения, Средняя Азия, Алтайский край, Дальний Восток и др.). Для идиопатической МКБ у детей характерны множественность и двусторонность поражения. Она наблюдается главным образом в возрасте 2—3 лет, но иногда формирование камней может начинаться в 10—15 лет.

Считается, что к МКБ приводит комплекс внешних и внутренних причин:

Внешние причины: особенности питания, физико-химические свойства воды, вредные условия труда, малоподвижный образ жизни, недостаток в пище витамина А и витаминов группы В, применение некоторых лекарств (сульфаниламиды, избыточное употребление аскорбиновой кислоты - витамина С)

Внутренние причины:

- со стороны мочевыделительной системы: аномалии развития почек и мочевых путей (сужения мочевых путей различных причин, единственная почка, подковообразная почка, аномалии, приводящие к нарушению оттока мочи), инфекции мочевого тракта

- со стороны всего организма: состояния дефицита какого-либо из ферментов, приводящее к нарушению нормального обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительное состояние неподвижности (иммобилизация при переломах).

В клинической картине МКБ у детей наиболее частыми симптомами являются разлитая боль в животе, гематурия, пиурия, протеинурия (не более 1 г/л), дизурия, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях (например, при цистинурии) отмечается отставание в физическом развитии вследствие потери организмом незаменимых аминокислот.

Характер боли зависит от локализации, размера камня и возраста ребенка. У детей старшего возраста при наличии больших камней в лоханке, не препятствующих оттоку мочи, наблюдается тупая, непостоянная ноющая боль, не имеющая характерной иррадиации с ощущением тяжести в поясничной области. Боль типа почечной колики встречается главным образом у подростков при мелких конкрементах лоханки и мочеточника, склонных к миграции. Помимо локальной симптоматики МКБ сопровождается симптомами общей интоксикации (лихорадочное состояние, слабость, головная боль, плохой аппетит, рвота, метеоризм и т.д.) с лейкоцитозом и увеличением СОЭ. У детей раннего возраста почечная колика проявляется двигательным беспокойством (особенно выраженным перед мочеиспусканием), иногда подъемом температуры тела. В случае присоединения диспептических явлений возможны диагностические ошибки; нередко дети с правосторонним нефролитиазом подвергаются неоправданной аппендэктомии.

Периодическая гематурия после приступа боли в животе или поясничной области всегда заставляет думать о наличии МКБ. Появление гематурии в конце учащенного болезненного мочеиспускания, сопровождающегося мучительными тенезмами (вплоть до выпадения прямой кишки), присуще камням мочевого пузыря, осложненным циститом. При этом боль иррадиирует в головку полового члена или половую щель. Камни уретры вызывают рези и острую задержку мочи.

МКБ у детей часто сопровождается пиелонефритом, реже воспалительными изменениями по типу интерстициального нефрита (например, при уратурии, цистинурии). Грозными осложнениями МКБ являются пионефроз и анурия, В целом при отсутствии почечной колики симптоматика МКБ у детей очень скудна. При обследовании ребенка с подозрением на МКБ необходимо обращать внимание на состояние других органов, т.к. заболевание их может лежать в ее основе и проявляться соответствующими клиническими признаками (например, мышечная слабость, остеомаляция при почечном канальцевом ацидозе).

МКБ в начале заболевания может не проявляться, даже если камень уже существует. Но в большинстве случаев мочекаменная болезнь начинается с приступа почечной колики.

Почечная колика – это приступ сильных болей в поясничной области. Если камень находится в нижних отделах мочеточника, боль может возникать внизу живота и отдавать в паховую область. Боль возникает внезапно, среди полного здоровья, в любое время суток. Изменение положения тела не сказывается на силе болевых ощущений. Пациенты обычно беспокойны, постоянно двигаются, пытаясь найти положение тела, в котором меньше болит. Иногда возникает тошнота и рвота. Часто бывает учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи.

Причина почечной колики – закупорка камнем мочеточника и резкое повышение давления в почечной лоханке из-за чего лоханка растягивается. В стенке лоханки много болевых рецепторов, поэтому боль обычно сильная. Если размер камня не превышает 05-06 см, то чаще всего камень сам отходит с мочой. При больших размерах камня, или если из-за сужений мочевых путей, или других причин камень долго остается в мочевых путях и продолжает нарушать отток мочи, давление в почечной лоханке длительное время остается повышенным или все время возрастает, такая ситуация может привести к нарушению функции и даже к гибели почки.

При почечной колике применяют атропин или платифиллин, спазмолитики, анальгетики, при их неэффективности - новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой маточной связки. Показана диетотерапия для уменьшения концентрации определенных солей в моче (ограничение продуктов, богатых этими солями, увеличение диуреза). Кроме того, назначают препараты, препятствующие увеличению камней, витамины, фитосборы. По показаниям проводят растворение камней путем экстракорпоральной лито-трипсии или оперативное вмешательство.

Етапи невідкладних заходів при нирковій коліці та лікування сечокам'яної хвороби

№ з/п	Захід	Лікарські заходи
1	Уведення анальгетичних та спазмолітичних засобів.	Вводяться спазмолітики: нейротропні та міотропні. Нейротропні спазмолітики визивають спазмолітичний ефект шляхом порушення передачі нервових імпульсів через М-холінорецептори. Можна застосувати бутил-скополамін (бускопан, спазмобрю, бускоцин) - призначення за віком. Застосовуються також селективні холінолітики -баралгетас, баралгін, максіган, ренальган, спазмолгон, спазмогард.
2	Теплові процедури, блокади:	Теплові ванни, грілка. Блокада круглої зв'язки матки або сім'яного канатика за Лоріном-Епштейном проводиться при неефективності вище перелікованих заходів
3	Катетеризація сечоводу
4	Видалення конкременту консервативним шляхом	Призначення "водних ударів", застосування спазмолітичних засобів - бутилскополаміна, но-спазм, баралгін, баралгетас. Для стимуляції відходження каменів нижньої третини сечоводу застосовують α-адреноблокатори групи дротаверіна-доксазозин, кардура, альфузозін, тамсулозін (омнік)
5	Фізіолікування	Діатермія, вібротермія
6	Літотріпсія
	За відсутністю ефекту	Оперативне лікування

Диагноз

Диагностика МКБ у детей, как и взрослых, базируется на результатах рентгенологического исследования. В детском возрасте рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) встречаются гораздо реже, редки также различные рентгеноконтрастные образования лимфатических узлов, флеболиты и др., затрудняющие диагностику МКБ. Размеры конкрементов, их форма, локализация часто не соответствуют глубине морфологических и функциональных изменений почки и мочевых путей.

Для диагностики МКБ существенное значение имеют такие проявления, как эритроцитурия и кристаллурия, а также результаты бактериологических и биохимических исследований мочи (суточная экскреция кальция, фосфора, щавелевой кислоты, цистина и других метаболитов), химического анализа вышедших камней.

В моче находят микрогематурию (небольшое количество эритроцитов), большое количество солей, реже лейкоциты. Обязательно проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, которое позволяет увидеть камень в любой зоне почки, нижней трети мочеточника (верхний и средний отдел мочеточника недоступен для УЗИ) и в мочевом пузыре. Для точного установления диагноза проводят экскреторную урографию – исследование с помощью контрастных веществ, которое помогает точно установить место закупорки мочевых путей. Иногда проводят компьютерную и магниторезонансную томографию.

Лечение МКБ должно быть комплексным. Тактика лечения мочекаменной болезни зависит от возраста и общего состояния больного, от причин, вызвавших образование камней, от их расположения, количества, формы и химического состава. По составу различают камни оксалатные, уратные, фосфатные, цистиновые и другие. У детей раннего возраста чаще всего обнаруживаются цистиновые; они образуются из аминокислоты цистина и отличаются способностью к самоотхождению.

Иногда длительным и терпеливым применением ряда препаратов и тщательным соблюдением диеты удается приостановить образование камня и даже добиться его отхож-дения. Но следует напомнить, что и медикаменты, и лечебное питание назначаются с учетом ряда обстоятельств и прежде всего химического состава камня.

Лечение уратной и ксантиновой МКБ: Высокожидкостный режим Подщелачивание мочи Низкопуриновая диета Аллопуринол с осторожностью (5 мг/кг, но не более 100 мг) Никотинамид (50-100 мг/день)

Лечение цистиновой МКБ: Обильное питье (2-3 л/с или 50-100 мл/кг) Подщелачивание мочи на ночь (NaHCO3 до 30 г, цитратные смеси) Ограничение в пище рыбы, творога, обогащенных метионином Диуретики – диакарб, гипотиазид Д-пеницилламин (купренил) до 1-2 г/с в комлексе с вит. В6, А, Е Оперативное лечение МКБ

Лечение детей с МКБ принципиально не отличается от лечения взрослых. Камень из мочевых путей должен быть удален. При небольших камнях лоханки или мочеточника назначают препараты, активирующие уродинамику, для самостоятельного отхождения камней, антибактериальные препараты и препараты для растворения камней. Если размер камня до 0,5 см назначают цистенал, артемизол, эннантин, ависан. Если камень не удается удалить при помощи консервативных мероприятий или дистанционных методов, а дальнейшее нахождение камня в мочевых путях угрожает возникновением осложнений со стороны почек (способствует развитию хронического воспалительного процесса), выполняется оперативное лечение. После удаления камней из мочевых путей пациент должен принимать профилактическое лечение, которое во многом зависит от вида камней. Назначается диета и водный режим, растительные мочегонные препараты, санаторно-курортное лечение.

Камни почек. Основным методом лечения больных с небольшими камнями в почках (до 1,5-2,0 см) является дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Под ультразвуковым и/или ретгенологическим наведением производится дробление камней под внутривенной анестезией. Вмештельство может выполняться в амбулаторном режиме.

Недостатками дистанционной литотрипсии являются ограниченные возможности метода при дроблении камней более 2,0 см. В некоторых случаях (камни высокой плотности и/или относительно большого размера) необходимо повторные сеансы литотрипсии. После дробления осколки самостоятельно отходят по мочеточнику в мочевой пузырь и далее наружу.

При наличии камней высокой плотности и/или крупных камней (2,0 см и более) показана перкутанная контактная литотрипсия камней почек (нефролитотрипсия).

Суть метода состоит в том, что под рентгеновским или ультразвуковым контролем в почку через небольшой кожный разрез вводится нефроскоп и зонд литотриптора. Выполняется не только дробление конкремента, но и удаление его осколков. Операция проводится только в условиях стационара под общей или спинальной анестезией. Этим методом возможно одномоментное полное удаление крупных камней. Пациент выписывается из клиники на 3-4 сут. после вмешательства. Преимуществами этого метода является возможность удалять множественные камни из почки практически любого размера. Однако, в некоторых случаях для удаления больших и сложных камней (например, коралловидные камни) показана открытая операция – пиелолитотомия.

Показаниями к открытой операции являются:

1. сложные камни;

2. неэффективность дистанционной и/или контактной литотрипсии;

3. ожирение II-III ст.

4. выраженное искревление позвоночного столба, ребер;

5. камни, расположенные в нефункционирующей почке.

При наличии одиночных камней большого размера в лоханке почки, возможно их удаление лапароскопически (лапароскопическая пиелолитотомия). Данная операция является альтернативой открытому вмешательству.

Камни мочеточников. При наличии мелких конкрементов (менее 5-6 мм) в мочеточнике при назначении консервативной терапии возможно их самостоятельное отхождение в 80 % случаев. Во многом это зависит от локализации камней в мочеточнике:

• верхняя треть мочеточника – 25 %

• средняя треть мочеточника – 45 %

• нижняя треть мочеточника – 70 %.

При камнях большего размера (от 7 мм и до 20 мм) или при неэффективности консервативного лечения показана дистанционная литотрипсия. Эффективность этого лечения зависит от локализации, размера камней, их плотности.

Эффективность дистанционной литотрипсии камней мочеточника (по данным литературы)

Локализация камней	Эффективность	Необходимость повторного дробления
Верхняя треть	77,4 (63-100) %	10,0 %
Средняя треть	80,3 (60-98) %	8,2 %
Нижняя треть	77,9 (59-100) %	9,4 %

Не менее эффективным методом лечения камней мочеточников является уретероскопия и контактная литотрипсия. Под общей или спинальной анестезией в мочеточник вводится уретероскоп, с помощью которого осматривается просвет мочеточника на всем протяжении и лоцируется камень. С помощью пневматического, ультразвукового или лазерного литотриптора конремент разбивается на осколки, крупные из которых удаляются с помощью зажима или специальной петли, а мелкие отходят самостоятельно. После операции устанавливается мочеточниковый стент на 7 сут. Пациент выписывается из стационара через 1-2 дня.

Эффективность данной операции (по данным разных исследователей от 60 до 95%) зависит от размера камня и его локализации в мочеточнике. Чем больше конкремент и чем выше он расположен в мочеточнике, тем ниже эффективность контактной уретеролитотрипсии.

При неэффективности дистанционной и контактной литотрипсии и в случаях, когда выявлены большие камни в мочеточнике (2 см и более), пациенту предлагается лапароскопическая операция – лапароскопическая уретеролитотомия. В натоящее время она является альтернативой открытой операции. Под общей анестезией через 3-4 прокола вводятся видеокамера и хирургические инструменты. После выделения мочеточника над камнем выполняется разрез его стенки. Камень удаляется, на дефект стенки мочеточника накладывается несколько рассасывающихся швов. Пациент активизируется на следующий день и выписывается из стационара на 3-4 сут. В случаях, когда по различным причинам (выраженный воспалительный или спаечный процесс) выполнение лапароскопической операции невозможно, выполняется открытая операция – уретеролитотомия.

Камни мочевого пузыря. Выбор метода лечения камней мочевого пузыря зависит от ряда факторов: размеры, количество, наличие инфравезикальной обструкции.

При возможности пройти в мочевой пузырь цистоскопом камни до 2 см подвергаются трансуретральной контактной литотрипсии. При больших размерах – выполняется открытая операция – цистолитотомия.

Необходимо отметить, что удаление камней из органов мочевой системы не является критерием излеченности, так как в большом количестве случаев (до 40-50 %) камни могут рецидивировать. После любого оперативного вмешательства лечение мочекаменной болезни не заканчивается. Необходимо достаточно длительное консервативное лечение под наблюдением опытного специалиста с целью коррекции водно-солевого обмена и профилактики повторного образования камней.

Лечение МКБ у детей должно проводиться при совместном контроле урологов и педиатров. Хирургические методы лечения на сегодняшний день остаются основными при МКБ.