Тема 16

Методологические проблемы диагностики

1. сущность процесса познания как репродуктивной подсистемы системы сознания.

2. диагностика как специфическая форма познавательной деятельности.

3. проблема истинности диагноза.

Диагноз («диагнозис» - распознавание) – мыслительный процесс определения характера и сущности заболевания на основе всестороннего исследования состояния больного. Постановка диагноза – разновидность познавательной деятельности.

1. в самом общем плане познание – это часть деятельности, которая остоит из двух подсистем: репродуктивная (получение исходной информации) и продуктивная.

Эта структура деятельности полностью совпадает со структурой нервной деятельности.

Познание – процесс отражения материального и духовного бытия, необходимого для рационального взаимодействия человека с миром. Как и всякое управляемое взаимодействие, деятельность человека состоит из двух подсистем – репродуктивной (обратная связь/познавательная деятельность) и продуктивной (прямая/управляемая связь/практическая деятельность/клиническая диагностика).

По своим функциям познание относится к информации, передаваемой по афферентным волокнам от периферии к центральной нервной системе (аналогично по общей структуре). Так же, как афферентная информация, познание служит информационной базой для принятия практического/клинического решения.

Субъект познания – человек или группа людей, осуществляющих познавательную деятельность (в том числе все человечество).

Объект познания – материальные/духовные предметы, на которые направлена познавательная деятельность субъекта.

Но в отличие от афферентной информации, где поток направлен от периферии к центру, информационный поток в сфере познания носит более ложный характер. Основной поток направлен от объекта к субъекту, но он обеспечивается потоками противоположного направления (4 направления).

От субъекта к объекту: - формирование способов и форм познания;

- конструирование субъектом идеальных образов познания вещей (понятий);

- наложение на текущую информацию прошлого опыта (апперцепция);

- социальные установки и социальные заказы.

В отличие от афферентной информации, реализуемой на уровне явления, познание человека реализуется на двух уровнях – чувственное и логическое.

2. диагноз – логическая формула, в которой отражается заболевание и состояние больного в понятиях современной науки.

Следовательно, в функциональном плане диагноз выступает как специфическая форма познавательной деятельности, создающей информационные предпосылки для лечебных и профилактических действий.

Субъектом диагностических действий является врач, т. е. человек, обладающий медицинской теорией, врачебной техникой и семиотикой, а также развитым логическим мышлением.

Объект диагностики является человек или животное, страдающее реальными или потенциальными патологическими изменениями в организме.

Постановка диагноза – решение научно-познавательных задач, опирающееся на данные медицинской науки.

В организационном плане диагноз – часть практической деятельности врача. Т. о., диагноз относится к двум формам деятельности: по функции – познавательная, а организационно – практическая.

Качественные отличия диагностики от научных исследований в медицине.

Критерии	Научные исследования	диагностика
Главная задача	Открытие новых законов	Решение конкретных задач, обеспечение профилактики и лечения на основе имеющихся законов
Предмет	Общее и существенное в патологии	Выяснение единичного/специфического в заболеваниях данного индивида
Объект	Идеальный объект	Конкретный больной
Задача	Открытие новых заболеваний	Фиксация индивидуальных особенностей заболевания

В диагностическом процессе выделяют два основных этапа: аналитический (собирание фактов и данных о болезни) и синтетический (сопоставление, проверка фактов, формулировка выводов – логический этап).

Патогенез каждого симптома. С нарушением структуры или функции какого органа связан данный симптом. Установление причинно-следственных связей. Но анализ – это только начало исследования, первый этап. Синтетичский этап – мысленное соединение составных частей, свойств патологического процесса, изучение его как единого целого. Задачи: - связать симптомы в единую патологическую картину;

- выделить из сложной картины болезни комплекс решающих симптомов и высказать предположение о нозологической форме заболевания;

- попытаться оценить всё состояние организма больного и с этой точки зрения определить единую картину заболевания, если не удаётся – высказать гипотетическую картину.

Для решения этих задач необходимы ка специальные знания, так и логическая грамотность врача.

Синтез не может означать простого ложения всех сведений в аморфную совокупность. Выделить в множестве симптомов основное звено. В диагностической литературе сложилось две противоположных точки зрения на результаты диагностики:

- для врача имеет значение лишь конкретная картина заболевания, общие рассуждения лишены смысла (позитивизм);

- патологический анализ есть высшая стадия диагностического процесса.

Идеальный объект, созданный на основе реальных фактов.

17 классов заболеваний – рубрики, подрубрики.

3. истина – адекватное отношение познающей мысли объекту познания, и характеристика одного из главных свойств исследования мысли, без учёта которого нельзя сформулировать и выработать рациональные рекомендации.

Истина по своей сущности однозначна, но в чистом виде не существует, только по отношению к мысли, а мысль - ..., поэтому в сложных явления неоднозначна/относительна.

Диагноз – мысленный процесс подведения обнаруженных элементов отклонения от нормы под нозологическую номенклатуру. Истинность диагноза состоит в адекватности картины болезни, выраженной в нозологических терминах, фактическому состоянию больного. Следовательно, в истинности диагноза адекватность деятельности субъекта опосредована объектно-субъектными отношениями нозологической терминологией.

Если есть ошибки в нозологии или патологии - врач не виноват.

Если врач открыл эти ошибки, это не достоинство диагноза, а вклад в теорию.

Источники ошибок диагностики: - возможность неточности исследований эмпирической информации;

- элементы неопределенности в патолого-нозологической трактовке заболеваний;

- мыслительные способности врача.

Т. о., можно рассчитывать лишь на относительную истинность диагноза.

Диагноз должен настолько точно отражать состояние больного, чтобы быть основой.

Диагноз бывает ошибочный (болезнь, которой не существует) и просмотренный (обнаруженный, среди других заболеваний).

Проверка качества диагноза: - сличение клинического и патолого-анатомического диагноза;

- сличение диагноза при направлении и патолого-анатомического диагноза;

- сличение диагноза при направлении и у выписавшегося больного.

Ошибки. Причины объективные (недостаток знаний, оборудования) и субъективные (невнимательное отношение к процессу диагностики, субъективное восприятие явлений органами чувств врача и его моральные качества.

Логические ошибки: - поспешное обобщение вследствие нарушения элементарных правил обследования больного;

- заключение о причине: после этого не значит вследствие этого;

- ошибочное применение аналогии;

- пост фактум – диагноз по результатам лечения.

Самое совершенное знание логики не может предотвратить от ошибок – принцип дополнительности.

Логические доказательства правильности диагноза (ссылки на факты или эмпирические зависимости, истинность которых доказана или общепризнана; ссылки на твердо установленные определения понятий в науке; ссылки на законы науки) и опровержение неправильного диагноза (обнаружение ошибочности аргументов оппонента, обнаружение ошибочности логических правил или законов диалектики, опровержение тезиса (диагноза) путем установления ложности следствий, недопустима ссылка на авторитет или молодость оппонента).

Доказательства бывают прямые и косвенные.

Критерии истинности диагноза: - степень совпадения диагноза одних медицинских учреждений с другими;

- степень совпадения клинического и патологоанатомического диагноза (не является абсолютным);

- по ходу и результатам лечения.