А5-1

в них должна быть не ниже 60%.

4. Операционные столы, аппараты ингаляционного наркоза,

ИВЛ и другие электрические аппараты и приборы должны быть надежно заземлены.

5.Персонал операционной обязан носить одежду из хлопчатобумажной ткани, обувь на кожаной подошве или антистатической резины.

6.Сразу после окончания анестезии анестетики следует сливать из испарителей.

7.Все части аппаратов ингаляционного наркоза, требующие смазки, следует смазывать только специальной смазкой (РТУ № БУ6562), а эндотрахеальные трубки - чистым глицерином.

Подготовка больного к наркозу

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вмешательство, подлежит осмотру анестезиолога-

реаниматолога для определения его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной и предоперационной подготовки и психотерапевтической беседы.

При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований, диагноз и объем предстоящей операции.

В отношении общехирургических больных принят рутинный комплекс предоперационных исследований, позволяющих выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей

41

анестезии, операции и послеоперационного периода: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза,

общий белок, мочевина, креатенин, билирубин), определение группы крови и Rh-фактора, ЭКГ, R-графия грудной клетки. При патологиче-

ских изменениях указанных показателей предоперационное обследо-

вание расширяется в соответствии с показателями.

Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:

1. Общую оценку состояния больного (удовлетворительное,

средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное);

2.Жалобы;

3.Анамнестические данные о ранее перенесенных заболевани-

ях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном медикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, антидепрессивных препаратов и т.д.;

4. Результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического статуса (нормальная, cниженная, повышенная масса те-

ла), психоэмоциональной возбудимости, данных физикального иссле-

дования внутренних органов. Обязательны сведения об уровне АД,

ЧСС, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкус-

сии и аускультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре ниж-

них конечностей (отеки, трофические растройства, варикозное расши-

рение вен);

5. Оценка результатов лабораторных, функциональных и дру-

гих исследований;

42

6.Определение степени риска анестезии и операции;

7.Заключение о выборе метода анестезии;

8.Данные о медикаментозной подготовке.

Определение степени риска операции и анестезии. Риск опера-

ции и анестезии обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного

(хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургиче-

ского вмешательства (степень травматичности, обширности и дли-

тельности), опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, нали-

чием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.

Определение степени операционно-анестезиологического риска по МНОАР

Проводится оценка по трем критериям:

1.Общее состояние больного

2.Объем оперативного вмешательства

3.Вид анестезиологического пособия

Оценка общего состояния больного:

Удовлетворительное – 0,5 балла. Пациенты, не имеющие забо-

леваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приво-

дит к нарушению общего состояния.

Средней тяжести – 1 балл. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение

43

миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфи-

зема, легкая гипертензия).

Тяжелое – 2 балла. Пациенты с тяжелыми нарушениями обще-

го состояния, которые связаны или не связаны с хирургическими за-

болеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции

(например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процес-

сами).

Крайне тяжелое – 4 балла. Пациенты с очень тяжелым нару-

шением общего состояния, которое может быть связано с хирургиче-

скими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни без операции и во время ее проведения (сердеч-

ная декомпенсация, кишечная непроходимость и т.д.).

Терминальное – 6 баллов. Пациенты в терминальном состоя-

нии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать летального исхода во время операции или в ближайшие часы после нее (терми-

нальная стадия перитонита, декомпенсация цирроза печени, геморра-

гический шок 4 степени).

Оценка объема и характера операции:

0,5 балла. Малые полостные операции или операции на по-

верхности тела (удаление липомы, вправление вывиха, грыжесече-

ние).

44

1 балл - на внутренних органах, позвоночнике, нервной систе-

ме (холецистэктомия, грыжа межпозвоночного диска, сшивание нер-

ва).

1,5 балла. Операции в различных областях хирургии, нейрохи-

рургии, урологии, травматологии, онкологии (пересадка холедоха,

панкреатодуоденальная резекция).

2 балла – сложные продолжительные операции на сердце,

крупных сосудах (без АИК), реконструктивные операции.

2,5 балла – операции на сердце и магистральных сосудах с применением АИК, трансплантации.

Оценка характера анестезии:

0,5 балла – местная анестезия с потенцированием.

1 балл – местная регионарная анестезия с сохранением спон-

танного дыхания – эпидуральная, внутривенная, ингаляционный ма-

сочный наркоз.

1,5 балла - комбинированный эндотрахеальный наркоз.

2 балла - комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочета-

нии с регионарной анестезией, а также специальными методами (ги-

потермия, вспомогательное кровообращение).

2,5 балла – комбинированный эндотрахеальный наркоз с при-

менением специальных методов и методов интенсивной терапии и реанимации.

Степень риска:

I степень (незначительная) - 1,5 балла;

45

II степень (умеренная) - 2-3 балла;

III степень (значительная) - 3,5-5 баллов;

IV степень (высокая) - 5,5-8 баллов;

V степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов.

При экстренной анестезии степень риска увеличивается на 1

балл.

Премедикация:

Под премедикацией понимают непосредственную медикамен-

тозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач:

1.Предотвращение предоперационного эмоционального стресса;

2.Достижение нейровегетативной стабилизации;

3.Снижение реакции на внешние раздражители;

4.Уменьшение секреции желез;

5.Создание оптимальных условий для проявления действия об-

щих анестетиков;

6.Профилактика аллергических реакций в ответ на применение в

процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.

Фармакологические группы лекарственных препаратов приме-

няемые для премедикации:

М – холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин).

Антихолинергические свойства атропина позволяют эффектив-

но блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиаль-

ного дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе, глаукоме. Для премеди-

46

кации атропин вводят внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) в

дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг.

У детей атропин используется в тех же дозах.

Антигистаминные. С целью профилактики аллергических реак-

ций используют блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов. Димедрол -

обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется

1% раствор в дозе 0,1-0,5 мг/кг в/в и в/м.

Супрастин - обладает выраженной антигистаминной, а также периферической антихолинергической активностью, седативный эф-

фект менее выражен. Дозы - 2% раствор 0,3-0,5 мг/кг в/в и в/м.

Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седа-

тивным действием. Дозы - 0,2 % раствор - 0,03-0,05 мг/кг в/м и в/в.

Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию не-

сколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказы-

ваться ввиду частого возникновения нежелательной дисфории, тош-

ноты, рвоты, гипотензии, угнетения дыхания, развития синдрома за-

висимости. Появление новых препаратов НПВС с выраженным анальгетическим эффектом, не имеющих побочных свойств, прису-

щих наркотическим анальгетикам, позволяет применять НПВС в со-

ставе премедикации.

Транквилизаторы – оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действие. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, ре-

47

ланиум). Доза для премедикации - 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минималь-

ное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиои-

дами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг в/м, 0,1-0,25 мг/кг перо-

рально. Как вариант премедикации «на столе» возможно в/в введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг. Основой со-

временной премедикции с применением транквилизатора является использование мидазолама (дормикум, флормидал). Для премедика-

ции применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Внутри-

венная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримы-

шечная - 0,06-0,08 мг/кг. Более высокие дозы мидазолама могут вы-

звать дыхательную депрессию.

Нейролептики, дающие психоседативный эффект. Дроперидол -

нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможе-

ние, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью пре-

медикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают де-

прессии дыхания, наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом боль-

ные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут

48

испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.

В том случае, когда в состав премедикации входят три груп-

пы препаратов: М-холиноблокаторы, антигистаминные препараты и анальгетики, это стандартная премедикация, при включении в преме-

дикацию транквилизаторов, нейролептиков и т.д., говорят о расши-

ренной премедикации.

Основные этапы анестезии

1. Обеспечение венозного доступа для проведения инфузионно-

трансфузионной терапии (ИТТ) во время операции и анестезии.

Цель ИТТ при подготовке к операции, в период премедикации,

введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперацион-

ном периоде следующая:

лечение и профилактика волемических нарушений, вызванных потерей крови, плазмы и других жидкостей;

поддержание в/в пути введения анестетиков и других препа-

ратов;

корригирующая терапия нарушений водно-солевого баланса,

кислотно-основного состояния и т.д.

2.Вводная анестезия (наркоз).

Вводный наркоз – это период от начала общей анестезии до дос-

тижения хирургической стадии наркоза. Может быть осуществлён введением соответствующих препаратов в/в, в/м, ингаляционно. В со-

временной анестезиологии преобладает в/в вводная анестезия.

3.Поддерживающая анестезия.

49

Основной или базис-наркоз – это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эф-

фективной защиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства. Базис-наркоз может осу-

ществляться путем применения препаратов для неингаляционной

(постоянное или дробное в/в введение препарата) и ингаляционной анестезии (масочный и эндотрахеальный способы).

4. Выведение из анестезии.

Способы проведения общей анестезии

В зависимости от путей введения наркотических веществ в ор-

ганизм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционные методы общей анестезии: ингаляционная об-

щая анестезия достигается введением в организм летучих или газооб-

разных наркотических веществ. В механизме поглощения и распреде-

ления в организме ингаляционных анестетиков принято различать две фазы - легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создается необходимая концентрация анестети-

ка в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси.

В циркуляторной фазе происходит поглощение анестетика кро-

вью и перенос его тканям.

Проводить ингаляционную анестезию можно масочным или эн-

дотрахеальным способом.

Масочная общая анестезия показана:

при малотравматичных операциях, не требующих релаксации

50