А5-1

ходимость в специальной наркозно-дыхательной аппаратуре, позво-

ляющей проводить анестезию с минимальным газотоком; высокая плотность и диффузионная способность Xe (опасность возникновения диффузионной гипоксии - для ее предупреждения необходимо в тече-

ние 4-5 мин. после отключения Xe вентилировать легкие больного О2;

заполнение просвета кишечника, брюшной полости и др. - это весьма ограничивает применение Xe в кардиохирургии и торакальной хирур-

гии); депрессия дыхания при сочетании с опиоидными анальгетиками.

Неингаляционные методы общей анестезии.

Понятие «неингаляционные методы общей анестезии» объеди-

няет те методы, при которых воздействие общего анестетика на орга-

низм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способа-

ми. Традиционно под другими способами принято понимать в/в, в/м,

пероральный, а также ректальный. Наиболее распространенным среди неингаляционных методов общей анестезии остается в/в благодаря простоте, удобству дозировке и управления анестезией. В/в общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное кровяное русло, откуда происходят проникновение его в ЦНС и рас-

пределение его по органам и тканям.

Все препараты, применяемые для неингаляционной общей ане-

стезии, подразделяются на препараты барбитуровой кислоты (барби-

тураты) и небарбитуровые.

Препараты барбитуровой кислоты:

Тиопентал натрия - натриевая соль барбитуровой кислоты. Вы-

пускается во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 0,5 или 1 г сухо-

61

го вещества. Пористая аморфная масса со слегка желтоватым оттен-

ком, хорошо растворимая в воде.

Гексенал - натриевая соль тиобарбитуровой кислоты. Выпуска-

ется во флаконах емкостью 10 мл, содержащих 1 г сухого вещества.

Белая или слегка розоватая аморфная масса, хорошо растворимая в воде.

Препараты барбитуровой кислоты анальгетической активностью не обладают, обладают гипнотическим, противосудорожным действи-

ем, кроме того, выраженными ваготоническими свойствами, значи-

тельным депрессивным действием на миокард и умеренной вазодила-

тацией центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, ударного объема сердца (УОС) и компенсаторное уве-

личение ЧСС. Используют в виде 1-2% раствора, допустимо примене-

ние 5% раствора в начальной дозе 5-10 мг/кг. Высшая разовая и су-

точная доза – 1 г.

Показания к применению препаратов барбитуровой кислоты:

вводная анестезия при комбинированной общей анестезии;

анестезия при проведении кардиоверсии;

однокомпонентная анестезия (моноанестезия) при кратко-

срочных нетравматичных манипуляциях.

Противопоказания:

хроническая и острая дыхательная недостаточность;

заболевания печени;

острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Небарбитуровые препараты:

62

Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест, кетмин), выпускается во флаконах емкостью 10 мл 5% раствора и в ампулах по 2 мл 5% рас-

твора. Применяется как для в/в, так и для в/м анестезии. Клиника об-

щей анестезии кетамином определяется своеобразным действием пре-

парата на ЦНС. Кетамин вызывает активацию лимбической системы с последующим распространением возбуждения на таламо-

кортикальные структуры, что приводит к дезорганизации деятельно-

сти ЦНС. Кетамин обеспечивает выраженную анальгезию, увеличива-

ет ударный и минутный объем сердца, повышает уровень эндогенных катехоламинов и кортикостероидов, увеличивает объем циркулирую-

щей крови (ОЦК), повышает ВЧД и внутриглазное давление.

Показания к применению:

вводная анестезия;

при краткосрочных оперативных вмешательствах в раз-

личных областях хирургии.

массивная кровопотеря, гиповолемический шок.

Противопоказания:

гипертоническая болезнь;

психические заболевания, эпилепсия;

ЧМТ;

токсикозы беременных;

глаукома.

Пропофол (диприван) – анестетик короткого действия, применя-

ется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством

постоянной инфузии. Выпускается в ампулах по 20 мл в виде водной

63

изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропафола. Про-

пафол - гипнотик, не обладает анальгетической активностью. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг,

хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и про-

должается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанав-

ливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12

мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную де-

прессию. Используется только внутривенно.

Показания к применению:

вводный наркоз;

тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) (в сочетании с ма-

лыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов,

кетамина).

Противопоказания:

дыхательная недостаточность;

сердечно-сосудистая недостаточность с гиповолемией незави-

симо от ее этиологии;

аллергическая реакция в анамнезе на введение пропафола, с

флебитами или тромбофлебитами.

Гипномидат (этомидат) выпускается в амп., содержащих 20 мг активного вещества в 10 мл раствора. По характеру действия на ЦНС гипномидат относится к гипнотическим средствам и анальгетической активностью не обладает. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг,

продолжительность хирургической стадии наркоза при этом - 8-10

64

мин., которая наступает через 60 сек.

Показания: гипномидат не оказывает существенного воздейст-

вия на функции органов и систем организма и может применяться у ослабленных больных пожилого и старческого возраста с сопутст-

вующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой си-

темы, паренхиматозных органов, а также у больных, находящихся в критическом состоянии, для:

вводного наркоза;

ТВВА с использованием непрерывного в/в введения гипноми-

дата с препаратами для НЛА;

выполнения кардиоверсии.

Противопоказания:

недостаточность функции надпочечников.

Стероидный наркоз виадрил (предион, пресурен, гидроксидион)

- белая порошкообразная, пористая масса, хорошо растворимая в воде.

Препарат выпускается во флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещест-

ва. «Виадрил-Г» - это виадрил с добавкой гликокола. Препарат оказы-

вает менее выраженное раздражающее действие на интиму вен. Кли-

ническая картина характеризуется медленным, постепенным развити-

ем наркоза, поздним наступлением аналгезии, длительным наркотиче-

ским действием препарата.

Показания к наркозу виадрилом определяются продолжительно-

стью его действия, малой токсичностью, способностью потенцировать и пролонгировать действие ингаляционных и неингаляционных ане-

стетиков. Препарат показан для проведения вводного и базис-наркоза

65

у больных с сопутствующими заболеваниями, у лиц пожилого и стар-

ческого возраста, у больных с острой почечной и печеночной недоста-

точностью. Способность виадрила снижать спазм гладкой мускулату-

ры делает его препаратом выбора при операциях у больных с астмати-

ческими состояниями, при лечебном наркозе у больных с астматиче-

ским статусом, при обезболивании родов и проведении лечебного акушерского наркоза у женщин с ригидной шейкой матки.

Норкоз виадрилом показан при некоторых психических состоя-

ниях (алкогольный делирий, психозы), инфекционные заболевания

(столбняк).

Противопоказания:

хронические и острые заболевания вен (флебит,тромбофлебит)

Натрия оксибутират (y-НО) относится к классу жирных ки-

слот. Представляет собой белый кристаллический, очень гигроско-

пичный порошок, хорошо растворимый в воде и изотоническом рас-

творе натрия хлорида. Выпускается в порошке и в ампулах по 5 или

10 мл 20% раствора.

Показания к применению натрия оксибутирата разнообразны и обусловливаются его малой токсичностью, выраженными гипнотиче-

скими и наркотическими свойствами, способностью существенно по-

тенцировать действие ингаляционных и неингаляционных анестети-

ков, мощным антигипоксическим эффектом.

Натрия оксибутират используют:

для проведения мононаркоза с сохраненным спонтанным дыханием, вводного и базис-наркоза. Поскольку натрия ок-

66

сибутират не дает заметного анальгетического эффекта, мо-

нонаркоз возможен только при нетравматичных вмешатель-

ствах;

при обезболивании родов;

при нейрохирургических вмешательствах;

в педиатрической практике;

для купирования психомоторного возбуждения.

Противопоказания:

гипокалиемия.

Методы комбинированной общей анестезии

Под комбинированным фармакологическим воздействием по-

нимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов,

введенных одновременно или в определенной очередности и времен-

ной последовательности.

Одними из разновидностей комбинированной общей анестезии являются «атаралгезия» и «нейролептаналгезия».

Атаралгезия - метод анестезии, при котором возникает состоя-

ние атараксии (обездушивания) и аналгезии, вызываемое с помощью препаратов атарактического (седуксен, реланиум и др.) и сильного анальгетического (дипидолор, фентанил) действия.

Нейролептаналгезия - метод анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил). Поскольку эти препараты не об-

ладают седативными свойствами, для выключения сознания исполь-

зуют закись азота.

67

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРА-

ЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Предоперационный период - неотъемлемая составляющая ле-

чебного процесса, во время которого происходит знакомство опери-

рующего хирурга и анестезиолога с пациентом, оценка функциональ-

ного состояния различных систем организма, определение степени операционного риска и проведение в случае необходимости предопе-

рационной подготовки. При ургентных состояниях хирург и анесте-

зиолог имеют несколько часов или даже минут для проведения необ-

ходимых диагностических и лечебных мероприятий; при плановых операциях - 7-10 суток и более.

Обязательный минимум предоперационного исследования включает: общий анализ крови и мочи, глюкозу крови, коагулограм-

му, мочевину, креатинин, билирубин, АсТ, АлТ, общий белок, R-

графию легких, ЭКГ, группу крови и резус-фактор.

Необходимо оценить общее состояние пациента путем сбора анамнеза (в том числе аллергологического). Необходимо выяснить,

какие медикаменты получает или получал больной. Обращают внима-

ние на состояние ЦНС (возбудимость, перенесенные ЧМТ и заболева-

ния мозга, наличие судорожных припадков).

Оценить степень компенсации больного по органам и системам:

Дыхательная система. Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей и легких являются противопоказанием для плановых оперативных вмешательств.

68

Больным с бронхиальной астмой плановые оперативные вмеша-

тельства выполняются в межприступном периоде, экстренные - после устранения бронхиолоспазма. В качестве предоперационной подго-

товки у больных проводят инфузионную терапию кристаллоидами

(20-25 мл/кг массы) с эуфиллином. В премедикацию включают анти-

гистаминные препараты и стероиды (у гормонозависимых пациентов).

Сердечно-сосудистая система. Анемия – имеет значение её происхождение. Если она вызвана острой кровопотерей, предопера-

ционная подготовка не проводится, показана экстренная операция с одновременным возмещением объема циркулирующей крови.

При хронической железодефицитной анемии и плановом опера-

тивном вмешательстве предоперационная подготовка включает назна-

чение препаратов железа и проведенияе заместительной гемотрансфу-

зионной терапиии. Оперативные вмешательства выполняют при уров-

не гемоглобина не ниже 100 г/л.

Сердечная недостаточность застойного типа значительно повы-

шает риск оперативного вмешательства. Периферические отеки, уве-

личение границ сердца, мерцание предсердий являются показаниями для экстренной дигитализации, при контроле электролитов плазмы К+

и ЭКГ. Затем назначаются поддерживающие дозы сердечных глико-

зидов.

При ИБС больные в предоперационном периоде должны про-

должать прием назначенных терапевтом антиангинальных препаратов

(нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, β-блокаторы). При указаниях на перенесенный инфаркт миокарда плановую операцию

69

предпринимают через 6 мес. после завершения острого периода; ранее этого срока оперативные вмешательства возможны только по жизнен-

ным показаниям.

Артериальная гипертензия. Необходимость предоперационной подготовки антигипертензивной терапии при гипертонической болез-

ни проводится β-блокаторами (пропранолол, атенолол, метопролол).

Эти препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, застойной сердечной недостаточности, нарушении A-V про-

водимости, сахарном диабете.

Эффективны гипотензивные средства с центральным механиз-

мом действия (клофелин). Широко используются антоганисты каль-

ция – нифедипин, дилтеазем, верапамил. Хорошо зарекомендовали себя ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл). Противопоказаны при гипокалиемии и двустороннем стенозе почечных артерий.

Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, адельфан) должны быть отменены за 8-10 сут. перед операцией. Эти препараты, вызывая фармакологическую дисимпатизацию (истощение запасов катехола-

минов), могут привести к неуправляемой гипотензии; являются анта-

гонистами морфиноподобных препаратов; потенцируют эффекты ги-

потензивных препаратов вплоть до развития коллапса, возможен бронхоконстрикторный эффект от незначительных провоцирующих воздействий (например, после введения фентанила).

Всем больным с артериальной гипертензией необходимо прове-

дение седативной терапии.

70