1.3.1 Объем помощи на эмэ

Первая врачебная помощь оказывается с учетом ведущего поражающего фактора исходя из объема медицинской помощи, установленной для ЭМЭ.

При оказании квалифицированной помощи раненым с огнестрельными и минно-взрывными травмами в условиях этапного лечения решаются следующие задачи:

1. Устранение жизнеугрожающих последствий травм (остановка кровотечения, устранение асфиксии, тампонады сердца, напряженного и открытого пневмоторакса, возмещение объема циркулирующей крови) и восстановление жизненно важных функций организма.

2. Предупреждение развития тяжелых осложнений боевых травм, угрожающих жизни раненого.

3. Подготовка раненых к эвакуации.

Для решения первой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства, второй – срочные, что осуществляется при проведении полного комплекса интенсивной терапии.

Принципиально важным является определение показаний к хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, т.к. они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули на излете и т.п.), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза незначительна. Такие раны самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В клиническом отношении это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечными входными и выходными отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека.

Если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к местному введению антибиотиков, промыванию раневого канала раствором антисептиков, дренированию, обработке кожи вокруг раны, наложению асептической повязки. В дальнейшем – перевязки. Дренаж удаляют на 3-4 сутки.

Если же ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил органы полостей, кровеносные сосуды или кость – принимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения, а входное и выходное отверстия не подвергаются ХО.

ХО подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых возможно только путем вторичного очищения раны, т.е. нагноением. Невыполнение ХО ведет к скоплению гноя в замкнутых пространствах и развитию раневой инфекции.

Хирургическая обработка раны– хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение или лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

ПХО может быть первичной и вторичной.

Первичная ПХО– оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение тяжелых осложнений и создание условий для заживления раны.

ПХО включает достаточное расширение краев раны (входное и выходное отверстие), удаление содержимого раневого канал и нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, тканей сомнительной нежизнеспособности из зоны вторичного некроза., создание условий для хорошего гемостаза, полноценное дренирование раны.

ПХО, если она показана, выполняется во всех случаях. Возможна в военно-полевых условиях ее отсрочка если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких случаях для предупреждения гнойно-некротических процессов применяют местное или парентеральное введение антибиотиков.

ПХО может быть ранней, если выполняется в первые сутки,отсроченной, если сроки выполнения в течение вторых суток ипоздней – выполняемой на 3-и сутки и позднее. ПХО должна быть исчерпывающей и одномоментной. На этапах квалифицированной медицинской помощи не оказывается ПХО при ранениях черепа и головного мозга, а при огнестрельных ранениях с переломом трубчатых костей ПХО проводится только при повреждениях магистральных сосудов, заражения ран ОВ и РВЫ, загрязнении землей и при обширных повреждениях окружающих мягких тканей.

С учетом особенностей огнестрельной раны первичный шов после ПХО не накладывается. Исключение – поверхностные раны мошонки и полового члена. Ушиванию раны после ПХО подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, если можно свести края раны без натяжения. После ПХО рану заполняют материалом, обладающим дренажными функциями.

Вторичная хирургическая обработка– оперативное вмешательство, направленное на лечение в ране осложнений. Наиболее распространенное осложнение – прогрессирующий некроз ткани и раневая инфекция. ВХО может быть первой операцией, если ране ранее не обрабатывалась и повторной, если была ПХО.

При прогрессировании вторичного некроза операция состоит в удалении некроза и устранении причин его возникновения. В случае развития гнойной инфекции основным элементом ВХО является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование.

Наиболее обширной операцией при ВХО является хирургическая обработка при анаэробной инфекции.