Формы наградного листа для представления к награждению государственными наградами российской федерации

(в ред. УказаПрезидента РФ от 16.12.2011 N 1631)

Форма N 1

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________

(субъект Российской Федерации)

______________________________________

______________________________________

(наименование государственной награды)

______________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

___________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ______________ 12. Стаж работы в отрасли ____________

13. Стаж работы в должности _______________________________________________

(для руководящих работников)

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

Сведения в пп. 1-14соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________________ _________________________

М.П. (фамилия, инициалы)

"__" _______________________________ 20__ г. _________________________

(подпись)

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги

с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________________________ к награждению

(фамилия, инициалы награждаемого)

_____________________________________________ рекомендована общим собранием

(наименование государственной награды)

коллектива организации, ее совета или собранием участников ________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________________________________________

протокол N __________________ от "__" ________________ 20__ г.

Председательствующий на общем

собрании коллектива организации, ее

Руководитель организации совета или собрании участников

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ___________________________________

(подпись) (подпись)

М.П.

"__" ________________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава муниципального образования

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Высшее должностное лицо (руководитель

исполнительного органа государственной

власти) субъекта Российской Федерации

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Полномочный представитель

Президента Российской Федерации в

федеральном округе

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Форма N 2

(в ред. УказаПрезидента РФ от 16.12.2011 N 1631)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

__________________________________________

(субъект Российской Федерации)

__________________________________________

(государственный орган (его подразделение)

или организация)

__________________________________________

(наименование государственной награды)

__________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг ____________________

3. Личный номер ___________________________________________________________

4. Должность, место службы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(действительное наименование воинской части, органа или организации)

5. Пол __________________________ 6. Дата рождения ________________________

(число, месяц, год)

7. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

(полученная специальность, наименование учебного заведения,

___________________________________________________________________________

год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

10. Классная квалификация _________________________________________________

(каким приказом присвоена, кем издан,

номер, дата)

11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении

служебных обязанностей ____________________________________________________

(когда и где)

12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

13. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес ________________________________________________________

15. Общий стаж государственной службы ____, в том числе военной службы ____

16. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную

службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в

организациях)

___________________________________________________________________________

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

Сведения в пп. 1 - 16 соответствуют данным документов персонального

учета личного состава.

Руководитель кадрового подразделения

государственного органа (его

подразделения) или организации, в котором

проходит службу лицо, представленное

к государственной награде

_________________________________________ ____________________________

М.П. (воинское или специальное

звание, фамилия, инициалы)

"__" ____________________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги

с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________________________ к награждению

(фамилия, инициалы награждаемого лица)

_____________________________________________________________ рекомендована

(наименование государственной награды)

___________________________________________________________________________

(указывается место прохождения службы)

протокол N __________________ от "__" ________________ 20__ г.

Непосредственный начальник (руководитель

государственного органа (его подразделения)

или организации, в котором проходит службу

лицо, представленное к государственной награде)

_______________________________________________

(должность, воинское или специальное звание)

_______________________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

_______________________________________________

(подпись)

"__" ___________________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(при необходимости)

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

____________________________________ _________________________________

(должность) (фамилия, инициалы)

____________________________________ М.П. _________________________________

(воинское или специальное звание) (подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

(при необходимости)

Глава муниципального образования

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

"__" _______________________ 20__ г. М.П. _________________________________

(подпись)

Высшее должностное лицо

(руководитель исполнительного органа

государственной власти) субъекта

Российской Федерации

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

"__" _______________________ 20__ г. М.П. _________________________________

(подпись)

Полномочный представитель Президента

Российской Федерации в федеральном

округе

------------------------------------ _________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П. _________________________________

(подпись)

Указом Президента Российской Федерации от "__" ________ 20__ г. N _________

награжден(а) ______________________________________________________________

(наименование государственной награды)

Форма N 3

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Утратил силу с 16 декабря 2011 года. - УказПрезидента РФ от 16.12.2011 N 1631.

Форма N 4

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению орденом "Родительская слава"

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Должность, место работы ___________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________

(число, месяц, год) (субъект Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, муниципальное образование)

Образование _______________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

Какими государственными наградами награждена и даты награждений ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Должность, место работы ___________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения _____________________ Место рождения ________________________

(число, месяц, год) (субъект Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, муниципальное образование)

Образование _______________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

Какими государственными наградами награжден и даты награждений ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Общие сведения

Домашний адрес ____________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N ______ от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдано)

4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению

орденом "Родительская слава"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пп. 1-4соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных

актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

органа муниципального образования

_________________________________________ ____________________________

М.П. (фамилия, инициалы)

"__" ____________________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

5. Основания для представления к награждению

орденом "Родительская слава"

Кандидатура(ы) ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы награждаемых)

Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению ___________________________

(наименование органа

___________________________________________________________________________

муниципального образования)

Глава муниципального образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

Руководитель органа социальной

защиты населения муниципального

образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

Руководитель отдела (управления)

здравоохранения муниципального

образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

Руководитель отдела (управления)

образования муниципального

образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

Начальник отдела (управления)

внутренних дел муниципального

образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

Руководитель органа опеки

и попечительства муниципального

образования

_____________________________________ __________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г. __________________________________

(подпись)

СОГЛАСОВАНО

Высшее должностное лицо (руководитель Полномочный представитель

исполнительного органа государственной Президента Российской Федерации

власти) субъекта Российской Федерации в федеральном округе

________________________________________ _________________________________

________________________________________ _________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

М.П. М.П.

_____________________________________ __________________________________

(подпись) (подпись)

"__" _______________________ 20__ г. "__" ____________________ 20__ г.

Утверждены

Указом Президента

Российской Федерации

от 7 сентября 2010 г. N 1099