Клиническая задача № 32

У мужчины 32 лет 3 дня назад появились боли в области ануса, зуд, жжёние. В течение 2-х лет подобные жалобы были несколько раз. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, применяя гепариновые свечи.

Два дня назад после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода, после стула отмечал скудную примесь крови в кале, не может выполнять работу сидя (он по профессии бухгалтер), что и заставило его обратиться к врачу. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, ходит широко расставив ноги со стороны внутренних органов, общего анализа крови - патологии не найдено, температура тела 37,9 С.

Ответ:

1. Геморрой, осложненный тромбозом узлов, возможно с ущемлением и некрозом

2. Консервативное: антибиотики, анальгетики, антикоагулянты, сидячие ванночки, водорастворимые мази

3. После купирования воспаление – ректороманоскопия и ирригоскопия или фиброколоноскопия

4. Диета с ограничением острого, жирного, жареного, соленого

5. Операция показана после купирования воспаления - геморроидэктомия

Клиническая задача №33

Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд" кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал.

Объективно: При осмотре: склера и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. Желчные пигменты-н-+.

Ответ:

1. Предварительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, вызывающими механическую желтуху (желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом либо стенозом большого дуоденального сосочка, обьемными образованиями головки ПЖ - хронический индуративный панкреатит, киста головки ПЖ)

3. Позволяют уточнить диагноз следующие данные:

-безболевая форма механической желтухи

-синдром Курвуазье

-развертывание подковы 12-и перстной кишки при рентгеноскопии

-увеличение СОЭ, повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции

-увеличение головки ПЖ при ультразвуковом исследовании. Наличие в области головки округлого образования паренхиматозной плотности

-признаки билиарной гипертензии (увеличение размеров желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков).

4. Больному показано оперативное лечение.

5. Показанием к операции является опухоль ПЖ. При 1-Ша стадии предпочтительна радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. При IIIб-IV стадии показана паллиативная операция - наложение билиодигестивного анастомоза (холецисто-еюноанастомоз на выключенной петле по Брауну).

Клиническая задача № 34

Больному 42 лет 2 месяца назад по поводу острого абсцесса правого легкого выполнили операцию -лобэктомия которая осложнилась развитием эмпиемы плевры. Лечение больного на протяжении 8 месяцев плевральными пункциями и дренированием ее не ликвидировало эмпиему.

Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Дыхание в легких выслушивается ослабленное справа. ЧДД=20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.

OAK: гемоглобин 120г/л, лейкоциты 7,8x10/9л, СОЭ=25мм/ч.

ОАМ: цвет с/ж. прозрачность полная реакция сл/кислая, уд/вес 1018.белок-0.033%, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 1 -2.

Ответ:

1. Хроническая эмпиема плевры справа.

2. Свернувшийся гемоторакс, экссудативный отграниченный плеврит, мезотелиома плевры.

3. Плевральная пункция с исследованием жидкости на БК, АК, микрофлору.

4. Дренирование остаточной полости с активной аспирацией, при неэффективности лечения – оперативное лечение.

5. Торакопластика, реже декортикация легкого с плеврэктомией.