Клиническая задача №12

Поступил больной с жалобами на периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, возникающие после приёма жирной пищи. Иногда боли носили опоясывающий характер и после приступа отмечал тёмный цвет мочи и желтушность склер.

Ответ:

1. Предположительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. Холедохолитиаз? Вторичный хронический индуративныи панкреатит. Механическая желтуха. Показанием к оперативному лечению явился калькулезный холецистит, механическая желтуха.

2. Перед операцией больному необходимо провести

• УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны,

• при необходимости КТ или МРТ

• Методы прямого контрастирования внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография или чрезкожная чрезпеченочная холангиография). Обязательное условие для выполнения этих методов исследования — отсутствие обострения панкреатита

• Определение концентрации билирубина в сыворотке крови (общего и прямого)

• амилаза крови и мочи

3. Причиной расширения холедоха может быть:

• холедохолитиаз

• стеноз большого дуоденального сосочка

• опухоль большого дуоденального сосочка

• сдавление интрапанкреатической части холедоха за счет объемного образования в головке ПЖ (рак головки ПЖ, индуративныи панкреатит, киста головки поджелудочной железы).

4. Интраоперационные методы исследования холедоха:

• визуальный осмотр

• пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки

• интраоперационная холангиография

• холангиомонометрия

• трансилюминация

• при ширине холедоха более 1,5 см показана супрадуоденальная холедохотомия

• зондирование холедоха зондами Долиотти

• интраоперционная УЗИ

• холедохоскопия

5. Холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков. Если будут обнаружены камни - удаление камней щипцами Миризи, корзиночкой Дормиа (холедохолитотомия), если стеноз БДС - трансдуоденальная дозированная папилосфинктеротомия, если рак головки ПЖ обходной билиодигестивный анастомоз.

Клиническая задача №13

Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающихся при ходьбе из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС.

При осмотре: больного пульс на правой бедренной артерии не определяется, ослаблен, слева аускультативно резкий систолический шум. IIроба Опеля справа - 30 секунд,

слева 1 минута 30 секунд. Географический индекс справа - 0.22, слева – 0,3. На правой конечности в области первого пальца имеется участок некроссированных тканей.

Ответ:

1. Атеросклероз с преимущественным поражением левой подвздошной артерии, ишемия 3-4.

2. Заболевание необходимо дифференцировать с неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией подвздошных артерий.

3. Необходимы дополнительные исследования: доплерография, аортография по Сельдингеру.

4. Показано хирургическое лечение.

5. Нужно применить левостороннее линейное аортофеморальное шунтирование.