Psychosomatik

— характера. Принято считать, что раннее приучение к чистоте оказывает влияC ние на дальнейшее развитие личности и установку к чистоплотности.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас уделяет больше внимания чистоте? Были ли или есть у Вас проблемы изCза чистоты (с кем)? Как Вы себя чувствуете, когда вокруг Вас грязно? Уделяете ли Вы внимание своему телу, чистоте своей одежды, квартиры, окружающей среды? Кто из Ваших родителей уделял больше внимания чистоте и опрятности?

Синонимы и расстройства: чистить, выскабливать, мыть, свинство, расхляC банность, грязь, не пачкайся! — Ритуализированная чистоплотность, навязчивое мытье; неопрятность, проблемы в общении, сексуальные расстройства, недержаC ние мочи, кала; экзема, аллергия.

Особенности поведения: вместе с ребенком вымыть руки перед едой — это позволит сэкономить много слов. Если человеку понятно, почему он должен мыть руки, то этого легче добиться.

Двенадцать аспектов позитивной семейной терапии

1)Кто здоров? В наших отношениях с самим собой, партнером, близкими и, наконец, отношении к нашим жизненным целям мы все испытываем трудности, конфликты и проблемы. Здоровым является не тот, у кого нет проблем, а тот, кто способен адекватно решать их.

2)Актуальные способности: воспитание, как правило, затрагивает всегда одни и те же темы. Родители как первые значимые люди сообщают, передают реC бенку определенные психосоциальные нормы, актуальные способности. ОтдельC ные актуальные способности находятся на переднем плане усилий воспитателей, другими пренебрегают, и они остаются в тени (например, ребенка учат вежливос' ти, забывая научить открытому выражению своего мнения, т.е. не учат искренно' сти, или наоборот). Как предпочитаемые, так и недоразвитые способности станоC вятся источниками конфликтов, которые большей частью отражают ситуацию в семье. Психосоциальные нормы можно описать при помощи дифференциальноC аналитического опросника (DAJ; Peseschkian, 1977). С помощью этого опросника уясняются семейноCспецифические установки и поведение, а также причины конфликтов.

3)Стадии: воспитание — это изменчивый процесс, при котором ожидания родителей и детей постоянно сталкиваются друг с другом. Насколько эти ожидаC ния зависят от ситуативных условий, можно охарактеризовать при помощи трех стадий, которые отчасти существуют параллельно и в известной степени позволяют расставить акценты. Это следующие стадии:

331

а) привязанность; б) различение (получение информации); в) отделение.

Эти стадии, с одной стороны, отражают историю развития ребенка, с другой

— ожидания в детскоCродительских отношениях. Четырехлетняя девочка хотела бы поиграть с отцом, посидеть у него на коленях и приласкаться. Отец отказываC ется, объясняя, что у него нет времени, и ребенка не следует баловать (со стороны девочки – привязанность, со стороны отца — отделение).

Все проблемы воспитания можно вывести из этих трех стадий взаимодейстC вия. Длительное ограничение в отдельных сферах может привести к нарушениям.

4)Семья: Изменения поведения у детей понятны только внутри ситуации в семейной группе. Ребенок здесь очень часто играет роль носителя симптомов, наC рушенных коммуникаций в семье, белой вороны.

5)Терапия: Психотерапия ребенка прежде всего относится к родителям, в первую очередь к матери, которые сами становятся терапевтами для своих детей. Таким образом, начало лечения ребенка психотерапевтом осуществляется через лечение родителей. Непосредственное влияние врача на ребенка должно в сущноC сти осуществляться через дифференцированную коммуникацию, при которой при помощи мифологии, притч и народной мудрости ребенок мотивируется к совместC ной работе с родителями, и активизируются его интуиция и фантазия (как поиск альтернативных возможностей). В отдельных случаях проводится поддерживаюC щая лекарственная терапия.

6)Психотерапия родителей: Лечение родителей преследует две цели:

а) терапия конфликтов, которые есть у самих родителей (например, их супружеские проблемы, конфликты на работе, социальные конфликC ты и сексуальные расстройства).

б) терапия нарушений в отношениях родители — дети.

Обе цели тесно взаимосвязаны и прорабатываются на пяти ступенях терапии.

7)Семейная группа: Семейная терапия строится на организации семейной группы, где могут быть рассмотрены возникшие проблемы. Параллельно с этим может проводиться родительская группа. На этой ступени терапевт играет роль консультанта.

8)Привлечение окружения: Перевоспитание (психотерапия) как корC рекция воспитания происходит не только в отношениях родители — ребенок и врач, но и в значительной степени вне семейной или терапевтической ситуаC

332

ции. К этому относятся формальные социальные контакты, при которых кажC дый человек может выполнять в какойCлибо степени роль воспитателя (родстC венники, друзья, соседи и т.д.). Воспитание в значительной мере осуществляC ется детскими учреждениями. Воспитательница в детском саду или учитель в школе, в известной степени, заменяют и дополняют родителей и поддерживаC ют развитие отдельных актуальных способностей на основе существующих обC щественных запросов.

9)Переработка конфликтов как шанс: Разногласия с детьми, конфронтаC ция с детьми и концепциями дает близким двойной шанс. С одной стороны, они могут благодаря своим детям развить свои собственные концепции, с другой через своих детей могут вновь установить связь со своим собственным детством, и вмесC те с тем, со сферами, которые у взрослого «Я» не были реализованы полностью (воспроизведение фантазий и т.д.).

10)Микротравмы: Только относительно небольшая часть необычного повеC дения возникает вследствие грубого пренебрежения (депривация) и крупных, дуC шевно ранящих событий (травмы). Причины чаще кроются в частых «мелочах» (микротравмы), которые, в конце концов, влияют на формирование черт характеC ра. Крупные события замечаются и учитываются каждым, в отношении же внуC шаемых ребенку односторонних норм и представлений о ценностях воспитатели часто остаются невосприимчивы и неосознанно держатся за неизменяемое содержаC ние воспитания. При этом они обычно передают то, что получили в детстве от своC их родителей (см. ДАО к самоконтролю и партнерскому контролю, Peseschkian, 1977).

11)Разногласия и мифы: При эксцентричности поведения встречаются преC

имущественно следующие несоответствия: стиль воспитания и содержание восC питания; развитие, неповторимость; врожденный — приобретенный; муж— жена; справедливость—любовь; распределение времени. Мифы: «Как возникает войC на?», «Не все сразу», «Толстые бобы», «Тень на солнечных часах», «Пророк и длинные ложки».

12) Транскулътурные аспекты: В противоположность Востоку, где перC вую роль в воспитании играют первичные способности (контакты, терпение, доверие), среднеевропейское воспитание больше ориентировано на вторичные способности (усердие/деятельность, аккуратность, пунктуальность и т.д. СреC да воспитания ограничивается здесь малой семьей, в которую иногда вмешиC ваются бабушки и дедушки или дошкольные учреждения. На Востоке же восC питательный процесс проходит в большой семье, где социальные контакты стаC новятся особым, существенным стилем воспитания. В нем суммируются кульC турноCспецифические установки по отношению к социальным контактам, обC

333

щению, с одной стороны и индивидуальным достижениям с другой. Стадия привязанности на Востоке длится, как правило, до конца жизни, причем свяC занные с ней ожидания родителей переносятся на большую семью. В европейC ской культурной традиции типичная смена стадии привязанности отделением происходит примерно в пубертатном возрасте довольно резко: «Ты достаточно взрослый, чтобы понимать, что ты делаешь».

Приложение: опросник к педиатрическим проблемам

См.: Общий опросник (ч.1, гл.З).

25. Болезнь Паркинсона

Способность замедлить жизнь, движение и их восприятие

Определение

В основе болезни Паркинсона лежит нарушение обменных процессов в клетC ках substantia nigra (Schultz и Kutemeyer, 1986). Наряду с ригидностью, акинезиC ей и тремором проявляются психические и вегетативные расстройства. Под риC гидностью понимается повышение мышечного тонуса, который выражается в «наC растающем сопротивлении» и выявляется при пассивных движениях. Под акинеC зией и брадикинезией понимают общее замедление и ограничение движений, вклюC чая застывшую мимику и изменения речи.

Симптоматика

Болезнь часто начинается с болей в конечностях, которые поначалу связываC ют с дегенеративными процессами в позвоночнике. Нередко встречаются депресC сивные состояния (Booth, 1948; Fischer, 1981). Синдром характеризуется медленC ным прогрессированием. Типичные клинические признаки — снижение двиC гательной спонтанной активности, недостаточность реактивных и согласованных движений, неспособность преодолеть инициальные движения и замедлить движеC ние, истощение моторики (рис.27 и 28). Тремор не является безусловным проявлеC нием болезни. Со стороны вегетативной системы проявляются себорея (повышенC

Рис. 27. Затрудненное инициальное движение и гипомимия

335

ная продукция сальных желез), слюнотечение, потливость, перегревание. ИзмеC нения со стороны психики: деменция, психотические эпизоды, депрессивный синC дром, брадифрения.

Рис. 28. Сгорбленная осанка и почерк

Транскультурный подход и эпидемиология

По современным оценкам в Германии болезнью Паркинсона страдают 250 000 человек (0,4 %); ежегодно заболевают 20 человек из 100 000 (Poeck, 1982). В США из всего населения в 180 млн ежегодно регистрируются 1,2 млн больных (0,7%) и 34 000 вновь заболевших.

Из страдающих болезнью Паркинсона 25% в течение 5 лет становятся нетруC доспособными. Эта цифра повышается до 80, если рассматривать временной проC межуток 5 — 9 лет. Только у 30 % детей, рожденных от лиц с болезнью ПаркинсоC на реализуется наследственная предрасположенность (Schultz и Kutemeyer, 1986).

Обзор литературы

Указания на причинное значение психических и психосоциальных факторов и роль психотерапии наряду с медикаментозным лечением обнаруживаются у Booth (1948) и Kraus (1974). Holier (1989) указывает на то, что занятия лечебной физC культурой оказывают существенное влияние на эффект терапии.

Пословицы и народная мудрость

Меня трясет; мне остается только покачать головой; играть мускулами; дроC жать от страха.

336

Притча: «50 лет вежливости»

Пожилая пара отмечала свою золотую свадьбу. Во время совместного завт' рака жена подумала: «Пятьдесят лет я была внимательна к своему мужу и все' гда давала ему хрустящую верхушку булочки на завтрак. Сегодня я, наконе,ц сама хочу насладиться этим лакомством». Она намазала верхнюю часть булочки маслом, а мужу дала другую часть. Против её ожидания он очень обрадовался, поцеловал ей руку и сказал: «Дорогая, ты только что доставила мне величайшее удовольствие. В течение пятидесяти лет я не ел нижнюю часть булочки, которую больше всего люблю. Я всегда считал, что ее должна есть ты!».

Аспекты самопомощи: развитие болезни Паркинсона с точки зрения позитивной психотерапии

Позитивная психосоматика имеет четыре подхода к лечению болезни ПаркинC сона:

1)психотерапевтическое лечение,

2)лечебная физкультура,

3)медикаментозное лечение,

4)диетическое питание.

Для пациентов, у которых сильный тремор не может быть вылечен полностью при помощи этих методов, существует еще так называемая стереотаксическая опеC рация. При этом дрожь унимается без воздействия на здоровые функции мозга.

Психотерапевтическое лечение

Больной испытывает многоплановое доминирующее влияние чувства беспоC мощности и страха увольнения, которое подрывает его веру в себя и его жизненC ную стойкость: со временем он перестает быть господином своего тела, в обществе других ощущает себя постыдной помехой, переживает колебания и ухудшения своего состояния часто с мучительным сознанием своей «неизлечимости»; его поC вышенная подверженность депрессивным настроениям часто повергает его в пасC сивность, отчужденность и отчаяние. Для членов семьи задачей является прежде всего научиться обсуждать возможности больного. Что он может неограниченно делать сам? На что способен он в профессиональной деятельности и в быту без больC ших затруднений? В чем его нужно поддержать? Чем он должен постоянно заниC маться, чтобы улучшить свои способности? Чрезмерное сострадание близких или их попытка при неправильном понимании заботы о больном лишить его малейC шей нагрузки могут быть для него очень вредными. Склонность больного отстраC ниться от предполагаемой или действительной реакции его окружения может дезC ориентировать членов его семьи.

337

Основой работы врача с пациентом является постоянное разъяснение, что больC ной не беспомощная жертва своей болезни, а сам владеет ключевой позицией в борьC бе против ее последствий. Особую помощь при этом может оказать позитивное толC кование симптомов, например: «Прежде Вы были очень активны и деятельны. Активность в повседневной жизни стояла на первом плане (жизненное количестC во). Теперь у Вас есть возможность еще раз продумать все, с чем Вы сталкивались (жизненное качество) и пополнить Ваш опыт «шаг за шагом»».

При помощи позитивного толкования может быть повышено часто заниженC ное чувство самоценности больного. Тогда он чувствует, что его, как и прежде, восC принимают полноценным человеком, способным познать различные сферы жизC ни и реализовать их для себя и ему доверяют решить свои собственные проблемы.

Актуальные способности терпение, время, контакты, доверие и надежда

играют решающую роль в обращении с пациентом и прежде всего в отношениях врач — пациент. Больной часто склонен отгораживаться от окружающего его мира и ограничивать свои контакты с другими: «Что подумают люди?» Именно эта сиC туация предоставляет врачу возможность обсудить содержательные аспекты его проблем в общении типа вежливость /открытость, справедливость, пунктуаль' ность и бережливость.

Именно заботливый врач может способствовать тому, чтобы люди, окружаюC щие больного, будь то семья или коллеги по работе C лучше поняли положение и проблемы больного болезнью Паркинсона. Образное сравнение: больной болезнью Паркинсона «беспомощен» изCза недостатка дофамина так же, как шеф, чья довеC ренная секретарша вдруг исчезла. Это может прояснить, почему больной теперь отстраняется от всех или имеет проблемы в общении, не нуждаясь в чрезмерном обслуживании. Для близких часто шокирующее отчуждение становится понятC ным, если его объяснить как «ошибку временной поддержки», которая в чрезмерC ном усердии была излишней!

Такое объяснение врача может внести большой вклад в нормализацию отноC шений больного с его окружением; только ни в коем случае у пациента не должно возникнуть тревожного чувства, что врач обсуждает с другими за его спиной негаC тивное развитие, скрывая это от него самого! К терапии могут привлекаться и друC гие специалисты из психотерапевтической области, такие как психологи и социC альные работники. Врач может предложить пациенту и его семье участие в группе самопомощи, адрес которой можно узнать в Немецком обществе больных болезC нью Паркинсона.

Физикальное лечение

Оно включает пять моментов:

1)лечебная физкультура;

2)трудовая терапия;

338

3)речевые и дыхательные упражнения (логопедическое лечение);

4)массаж;

5)лечебные ванны, укутывание, ингаляции.

Целью лечения является поддержание двигательной способности или восстаC новление утерянных движений при помощи систематических упражнений.

Медикаментозное лечение

Болезнь Паркинсона со всеми ее проблемами — это хроническое страдание, как, например, сахарный диабет. Поэтому больной должен находиться на длительC ном лечении и под врачебным наблюдением, поэтому нельзя ожидать мгновенноC го успеха. Цель лечения — возможно длительное поддержание полноценной жизC ни пациента, исходя из длительного течения заболевания.

Три аспекта медикаментозной терапии:

1)лечение болезни Паркинсона препаратами LCDopa;

2)лечение депрессивного состояния соответствующими антидепрессантами;

3)лечение сопутствующих симптомов (например, хронические запоры, наC рушения сна, зрительные расстройства, сахарный диабет).

Больному предписывается обязательный и регулярный прием медикаментов. Если он забывает принять таблетку или прерывает медикаментозное лечение по какимCто причинам, то симптомы через некоторое время снова возвращаются. Речь идет о том, чтобы пациент привык принимать свои лекарственные препараты в определенные строго фиксированные промежутки времени. Очень эффективно приурочить прием лекарств к другим регулярным занятиям, прежде всего к приC ему пищи, к тому же некоторые антипаркинсонические препараты при этом лучC ше переносятся. Этому может способствовать постепенная проработка с пациенC том и его семьей таких актуальных способностей, как пунктуальность, обязатель' ность и тщательность. Больные болезнью Паркинсона обычно очень аккуратC ны, пунктуальны и обязательны. Эти качества играют важную роль в отношениях между врачом и больным. Иногда они даже выражаются в педантичности, тревожC ности и беспомощности.

Диетическое питание

В течение дня следует принимать обедненную белками пищу, чтобы повысить поступление в организм LCDopa. Вечером можно принимать обычную пищу. Все продукты, содержащие много белка, т.е. главным образом продукты животного происхождения, следует исключить из рациона. Предпочтение отдается безбелкоC вому хлебу, бедным белками макаронам и выпечке, овощам, салатам, фруктам, компотам, маслу, маргарину, растительному маслу и рису.

Практические уточнения к этому аспекту самопомощи содержатся в опросC нике в конце этой главы.

339

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при болезни Паркинсона

Описание случал: «Когда я вижу свою мать, я отворачиваюсь»

Больная 58 лет поступила в клинику с симптомами болезни Паркинсона (акиC незия, ригидность, тремор) и сопутствующими проявлениями (депрессия, высоC кая личностная тревожность, скованность в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, фобии). Лечащий врач (терапевт), проходящий специализацию по психотерапии, порекомендовал пациентке психотерапевтическую помощь. МаC ленькая изящная женщина подавленным голосом рассказала:

Уже многие годы я ощущала некоторую скованность в области шеи и плечевого поC яса. Затем моя голова начала трястись и отклоняться вправо. Я заметила, что становлюсь все раздражительнее и теряю необходимый контроль над своими нервами. После этого я начала дрожать...

Впоследнее время за мной наблюдают много людей. Бургомистр поставил полицейC ский пост на нашей улице, чтобы контролировать, что я делаю. Вы совершенно правы, когC да говорите, что так не может больше продолжаться...

Вответ на позитивное истолкование этих жалоб, что таким способом она поC стоянно хочет от чегоCто отвернуться, отвлечься и сказать окружающему ее миру, что дальше так не может продолжаться, наша больная спонтанно среагировала: «Да, это так, кивание головой начинается, когда я вижу, слышу свою мать и разC говариваю с ней. Общение с моей матерью — это чрезмерная перегрузка для меня, которой мне хотелось бы избежать ...». Это толкование и история «50 лет вежлиC вости» вызвали у пациентки большой интерес.

Стадия II: инвентаризация

В анамнезе пациентки, как и на момент обследования, обнаруживаются проC явления психологической кумуляции с усилением психических и соматических симптомов. Это выражается в возможности постоянного прогрессирования имеюC щейся симптоматики. При этом главная роль принадлежит следующим факторам:

Первое проявление симптоматики — сентябрь 1984 г.

1.В июле 1984 г. в возрасте 82 лет умер отец пациентки. Это явилось тяжелой травC мой для нее, поскольку их связывали самые теплые отношения.

2.В августе 1984 г. наша пациентка вынуждена была поселиться вместе со своей 80C летней матерью: «Моя мать зависит от меня. Я не знаю, как сможет выдержать мой муж!»

3.В ноябре 1984 г. изCза эмоциональной перегрузки больная вынуждена была остаC вить свою работу преподавателя йоги. Это стало центральным в актуальной конC фликтной ситуации.

340