Psychosomatik

кузенов и кузин различной степени родства. Это сообщество представляет собой группу людей, которые чувствуют себя тесно связанными узами родства, даже если они живут отдельно друг от друга. Выражение «В соседнем городе живет мой двоC юродный брат, но я его ни разу не видел за 20 лет» на Востоке просто немыслимо. В этих расширенных семьях сложились такие отношения, которые, с одной стороC ны, требуют участия, интеграции, готовности к общению, а с другой, дают ощущеC ние надежности, эмоциональное тепло и защищенность. Таким образом, восточC ные семьи выполняют те задачи, которые в индустриальных странах с современC ным социальным законодательством формально и материально осуществляются службами социального обеспечения.

Это сравнение отчетливо показывает сильные и слабые стороны обеих модеC лей. Мы обнаруживаем подчеркнутую самостоятельность, которая, в частности, ориентируется на оптимальную способность дойти до отдельного человека. Соответствующие институты, например, службы по уходу за престарелыми (Cahn, 1975), помогают ему преодолеть трудности. Поэтому он мирится с тем, что в староC сти его самого будут обслуживать эти институты. Если вспомнить, что свыше 33 % немцев (бывшей ФРГ) находятся как раз в престарелом возрасте, то становится понятным, насколько необходимо хорошее медицинское обслуживание

(Pescschkian, 1989).

Обзор литературы

По данным Кетреr (1989), Зигмунд Фрейд (1942) считал, что у аналитичесC кой психотерапии престарелых пациентов мало шансов на успех: «Возраст больC ных при выборе психоаналитического лечения имеет значение постольку, поскольC ку у людей в возрасте 50 лет и старше, с одной стороны, отсутствует пластичность душевных процессов, на которой основывается терапия — старые люди уже пракC тически необучаемы, а с другой стороны, тот материал, который следовало бы проработать, продлевает сроки лечения в необозримое будущее. Нижняя возрастC ная граница устанавливается только индивидуально; юные личности, еще до пуC бертата, зачастую еще отлично поддаются влиянию». Heigl (1978) также считает, что с возрастом шансы на успех уменьшаются. Наш опыт показал, что психотераC пия пожилых людей и их близких может быть очень эффективна, если в процессе ее рассматривать все четыре сферы. В рамках эмпирического исследования с 259 испытуемыми (Peseschkian, 1987) в 1983—1985 гг. был собран огромный статисC тический материал. В табл. 6 представлена небольшая его часть, отражающая возC растные аспекты. Она показывает, например, что лица в возрасте 65 лет очень цеC нят аккуратность, опрятность и пунктуальность; потребность в контактах, напроC тив, выражена средне или незначительно. Однако, этой группе не свойственны отчаяние и разочарование: доверие и надежда чаще оцениваются достаточно выC соко («высоко» и «средне»).

231

Пословицы и народная мудрость

Розы, цветущие поздно, самые прекрасные; каждому столько лет, насколько он себя чувствует; и на старуху бывает проруха; заботы старят прежде времени; не следует посылать старика, чтобы купить осла, и мальчика — выбирать женщину (персидская пословица); старика нужно уважать, юношу следует учить, мудреца нужно спрашивать, с дураком следует мириться (немецкая пословица).

Актуальные				Оценка
способности		очень высоко	высоко	средне	мало	очень низко
аккуратность		19	21	10	3	0
чистоплотность		14	30	5	0	0
пунктуальность		15	30	0	7	1
вежливость		4	27	20	2	0
искренность		2	19	30	2	0
усердие/трудолюбие		1	23	28	1	0
обязательность		17	31	5	0	0
бережливость		5	30	17	1	0
послушание		8	24	15	4	2
справедливость		16	34	3	0	0
верность		16	30	7	0	0
терпение		1	23	20	9	0
время		0	18	31	4	0
контакты		0	10	26	16	1
доверие		0	12	36	5	0
надежда		6	28	21	6	0
сексуальность		6	26	18	2	1
религия		7	5	30	19	2

Таблица 6. Актуальные способности

Распределение в пробе (N=53) среди людей в возрасте 65 – 80 лет.

Притча: «Тайна семени»

Семя жертвует собой ради дерева, которое из него вырастает. На первый взгляд, семя вроде бы погибает, но то вещество, что принесено в жертву, воплоща' ется в дереве, его ветвях, цветах и плодах. Если бы это семя не было пожертвова' но для дерева, то не смогли бы появиться ни ветви, ни цветы, ни плоды.

232

Аспекты самопомощи: гериатрические проблемы с точки зреL ния позитивной психотерапии

В Европе старость обычно воспринимается негативно, иначе, чем в некотоC рых странах восточных культур. Снижение физической активности, болезни, изC менения обмена веществ, окончание профессиональной деятельности, социальная изоляция и безнадежность влияют на восприятие жизни, в свою очередь обусловC ливающее ощущение Тело'Я. Порой многолетней привычкой, разводом или смерC тью, разлученной с партнером, они ищут себе занятие в жизни, которое могло бы увлечь и утвердить их. В подавляющем большинстве они находят его в одной из двух сфер: воCпервых, в собственном организме, возрастные или болезненные изC менения в котором создают почву не только для многолетних размышлений, но и для бесчисленных консультаций у различных врачей. Выявляемые нарушения становятся предлогом, позволяющим поддерживать контакты, и являются тем занятием, в котором они нуждаются.

Второй момент можно охарактеризовать как «проблемы справедливости»: после того, как многие годы жизни были пожертвованы детям, теперь в этом уже нет необходимости, возникает ощущение своей ненужности. Наши наблюдения показывают, что у многих пожилых людей в Германии, в молодом возрасте особо значимы были сферы достижений и тела, в то время как контакты и фантазии (воC просы о смысле) были развиты в меньшей степени. Этим объясняются проблемы поколений. В аргументах за и против включения старых людей в семью решаюC щую роль также играют актуальные способности как сформированные в процессе развития субъективные ценности.

Практики, изо дня в день сталкивающиеся с подобными установками, повеC дением и жалобами пожилых людей, нуждаются в такой ситуации в ориентируюC щей помощи, которая позволила бы им избежать характерных тупиков и найти выходы в лабиринтах переживаний престарелых людей. В качестве такой ориенC тирующей помощи, в известной степени как компромисс, служит модель позитивC ной психотерапии, которая помогает практику сделать свое вмешательство тераC певтичным, т.е. ведущим к решению. На практике это выглядит следующим обраC зом: мы спрашиваем о том значении, которое симптом имеет для пожилого челоC века и его социальной группы, пытаясь выделить при этом и позитивные аспекты: Какие позитивные аспекты имеет этот возраст? Что значит для меня тот факт, что я старею? и т.д.

Практические дополнения к этому аспекту самопомощи в конце главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при гериатрических проблемах

Описание случая: «Старость почти всегда делает седым, но не всегда муд' рым»

233

Инженер в возрасте 67 лет обратился ко мне в связи с депрессией и мыслями о самоубийстве. К терапии была привлечена его супруга. Она произвела на меня впеC чатление очень скромной, аккуратной, опрятной и «миролюбивой». Типичная конC фликтная сфера была выявлена следующим образом:

Муж: В сентябре 1982 г. мы продали наш дом в N., поскольку постепенно хотели переC браться в собственную квартиру в W. В это же время я прекратил активную деятельность в одном гастрономическом предприятии, которым я владел вместе с двумя моими компаньоC нами. Одновременно я сложил с себя свои почетные обязанности в различных организациC ях (городской совет, транспортный союз, прочие объединения). С того же времени я заниC мался до 1987 г. передачей еще одного моего предприятия, неподалеку от О., моему преемC нику, причем улаживание этого вопроса было сопряжено со многими трудностями и неоC пределенностями.

В это время меня больше, чем когдаCлибо, занимали мысли и заботы о том, как все будет дальше. Буду ли я достаточно обеспечен материально, не выбьют ли меня из колеи сложности со здоровьем или же, быть может, меня одолеет какаяCнибудь длительная хвоC роба, когда я уйду на покой?

Жена: С тех пор, как мой муж перестал работать, с ним стало просто невыносимо. Дома он постоянно должен чтоCто делать, мастерить и все подряд ремонтировать. Если я ему говорю, что мне бы этого не хотелось или хотелось бы сделать чтоCто иначе, он станоC вится невероятно свирепым и кричит, что он специалист, что он лучше знает и мне лучше держать язык за зубами. Только потому, что он 40 лет был лучшим работником на своей фирме, он стал теперь домашним тираном.

Объяснение, что оба обладают в настоящий момент способностью действовать на основе своего жизненного опыта и дополнять его, побудило женщину к спонC танному замечанию: «Когда мой муж отказывался понимать меня, мы действоваC ли, не принимая во внимание решающих обстоятельств!»

После того, как супруга, на первых трех ступенях, начала изменять свое поведение в отношении учтивости/прямоты, ей была поставлена задача обогащеC ния своего Я, а для них обоих, рассматривалась переработка конфликтов, касавC шихся преимущественно актуальных способностей учтивости (см. ч.II, гл.26), прямоты (см. ч.II, гл.5) и послушания (см. ч.II, гл.21).

Пятистадийное лечение продлилось до 18 встреч. Опросник дал обоим пациC ентам возможность познать способности и шансы и в соответствии с этим реализоC вать дальние цели.

Приложение: опросник к гериатрическим проблемам

Ф.И.О. ________________ № __________ Дата_______________________

234

Тело/ощущения: способность поддерживать здоровье

Свою задачу мы видим в позитивных истолкованиях, чтобы помочь пациенC там выработать альтернативные установки к своим заболеваниям и таким обраC зом апеллировать к их относительности. Способствовать «изменению точки зреC ния» и субъективной оценки могут, прежде всего, транскультурные сравнения, касающиеся индивидуальных проблем старого человека.

На первом плане стоит ощущение Тело'Я. Как человек воспринимает свое тело? Как он переживает различные ощущения и информацию из внешнего мира?

1)Уделяете ли Вы внимание уходу за телом, Вашей одежде, Вашей фигуре?

2)Поддерживаете ли Вы себя «в форме» при помощи гимнастики, походов, плавания или других занятий спортом?

3)Часто ли Вы делаете глубокий вдох и выдох?

4)Можете ли Вы расслабляться при помощи аутогенной тренировки, йоги или других упражнений?

5)Следите ли Вы за качеством и количеством своего питания?

6)Является ли для Вас еда способом поддерживать или налаживать конC такты?

7)Придерживаетесь ли Вы диеты?

8)Каково Ваше пищеварение?

9)Придерживаетесь ли Вы определенного ритма сна и бодрствования (вреC мени ложиться спать и вставать)?

10)Цените ли Вы физические контакты и нежность? С кем есть у Вас подобC ные отношения?

11)Есть ли у Вас еще сексуальные контакты или у Вас нет такой возможноC сти или желания?

12)Что Вы делаете, когда ощущаете боль? Принимаете ли Вы лекарства? Расслабляетесь? Ведете Вы себя активно или пассивно?

Деятельность: способность оставаться активным

Сюда относятся рассматриваемые нормы деятельности и достижения, как они включены в Я C Концепцию. Мышление и разум позволяют систематически и цеC ленаправленно решать проблемы и оптимизировать деятельность.

1)Чем Вы занимаетесь в свободное время?

2)Есть ли у Вас хобби?

3)Чувствуете ли Вы себя в состоянии еще выполнять «полезную» работу?

4)Есть ли у Вас желание начать делать чтоCто новое (например, изучать иноC странный язык, заняться рукоделием)?

5)Можете ли Вы помогать окружающим в их школьных или профессиональC

ных проблемах, исходя из собственного опыта (например, помогать деC тям при выполнении школьных заданий)?

235

6)Могли бы Вы чтоCнибудь «организовать» (например, поездку, выставку, выступление с докладом)?

Контакты: способность устанавливать отношения и поддерживать их

Здесь важно отношение к самому себе, партнеру, семье; отношение к другим людям, социальным группам, слоям и иным культурным кругам; отношение к животным, растениям и вещам. Социальное поведение определяется индивидуC альным опытом и традицией. Наши возможности устанавливать контакты и соC циально обусловленные критерии выбора, которые управляют этими возможносC тями, могут быть, например, такими: человек ожидает от своего партнера вежлиC вости, искренности, справедливости, аккуратности, заинтересованности в опредеC ленных жизненных областях и т.д. и выбирает себе партнеров, которые в той или иной степени соответствуют этим критериям.

1)Какие «актуальные способности» Вы особенно цените в людях, с котоC рыми общаетесь или хотели бы общаться: аккуратность, опрятность, пункC туальность, вежливость, искренность, трудолюбие, обязательность, бережC ливость, послушание, справедливость, верность, терпение, время, конC такты, доверие, нежность, надежда, сексуальность, религия?

2)Какие из этих актуальных способностей являются Вашими «аллергичесC кими моментами», которые осложняют или ограничивают контакты?

3)Где Вы приобрели подобные установки, кто сообщил их Вам?

4)Какие у Вас отношения с Вашими подчиненными?

5)Можете ли Вы возобновлять старые контакты, беря при этом инициативу на себя?

6)Можете ли Вы взаимодействовать с другими людьми, которые одиноки, и предпринимать чтоCнибудь вместе (например, организовать клуб по интеC ресам)?

7)Могли бы Вы по просьбе сделать чтоCнибудь для других людей (например, проверить домашние задания у детей, чьи родители очень заняты на рабоC те; понянчить маленького ребенка...)?

8)Участвуете ли Вы в общественной жизни, церковных общинах, в партийC ной деятельности и т.д.?

Фантазии/будущее: способность представлять себе свое будущее

Интуиция и фантазия возвышаются над окружающей действительностью и могут определять все то, что мы называем смыслом деятельности, смыслом жизC ни, желаниями, мечтами о будущем или утопией. На способностях интуиции/фанC

236

тазии и развивающихся на их основе потребностях строятся мировоззрения и релиC гии, которые определяют отношение к далекому будущему.

1)На что обычно направлены Ваши фантазии: на тело, бывшую профессию, возможные контакты, философско C мировоззренческие вопросы?

2)Есть ли у Вас планы на сегодняшний день и на будущее, которые бы Вы хотели воплотить в жизнь?

3)Интересуетесь ли Вы, активно или пассивно, музыкой, живописью, лепC кой, литературой? Кто Ваш любимый писатель?

4)Какую роль играет в Вашей жизни религия?

5)Что является для Вас смыслом жизни? Смыслом здоровья и болезни?

6)Задумывались ли Вы над вопросом о смерти?

7)Есть ли, по C Вашему, жизнь после смерти?

8)Делаете ли Вы чтоCнибудь для окружающего Вас мира (воздух, земля, растения, животные) или можете активно включиться в такую деятельC ность?

9)Интересуетесь ли Вы политикой?

10)Считаете ли Вы мир во всем мире достижимой целью? Что Вы можете для этого сделать?

11)Что Вы думаете по поводу единства человечества? Является ли это для Вас целью? Как можно реализовать это единство?

Четыре сферы подобны всаднику, который нацелен на достижение (деятельC ность) и стремится к цели (фантазии). Для этого ему необходима хорошая ухоженC ная лошадь (тело) и на тот случай, если она всеCтаки подведет своего наездника, необходим помощник, который поможет снова оказаться в седле (контакты). Это означает, что терапия не может быть направлена лишь на одну из сфер, а должна учитывать все взаимодействующие области.

14. Выпадение волос

Способность постепенно демонстрировать свое обновление, способность расставаться с чем4то очень личным и заметным образом проявлять свои ощущения

Определение

Поскольку волосы ежедневно растут и обновляются, то небольшое выпадеC ние волос (30 — 50 в день) совершенно нормально. Если же новые волосы не выраC стают и образуются участки облысения, то это связано либо с гибелью корней воC лос, либо с болезненным нарушением, которое зачастую лишь временно затрудняет рост волос.

Симптоматика

Временное выпадение волос, с традиционной точки зрения медицины, может быть обусловлено механическими, химическими, инфекционными и гормональC ными факторами. Если волосы внезапно начинают выпадать, образуя при этом круглые, величиной с монету, участки облысения, то говорят об очаговом обC лысении или alopecia areata. Также внезапно волосы могут начать расти снова.

Транскультурный аспект и эпидемиология

–Стойкое выпадение волос неясного происхождения часто встречается у женC щин в возрасте около 40 лет. Появление типичных залысин, напротив, хаC рактерно почти исключительно, для мужчин в преклонном возрасте.

–Около 50% всех мужчин в Европе со временем «приобретают» лысину. У «первобытных народов» облысение встречалось редко. В некоторых плеC менах, как, например, массаи в Кении, женщины полностью сбривают воC лосы на голове из соображений красоты, в то время как мужчины отращиC вают длинные волосы. Стоит здесь упомянуть и «скальпы ирокезов».

–Во многих дальневосточных культурах выпадение волос неизвестно.

Обзор литературы

По Lewis и Lewis (1975), очаговому облысению почти всегда предшествует «внезапный нервный шок», вызванный смертью или разлукой с близким чеC ловеком, автокатастрофой или финансовыми потерями. Выпадение волос у детей

238

исследовали Меhтапп и Griesemer (1975), а также Lewis и Lewis (1975) и установиC ли, что они реагируют таким образом, прежде всего, на чувство покинутости. По наблюдениям Bosse (1986), психосоматические взаимосвязи alopecia areata с псиC хосоматическими факторами, вызывающими болезнь, представляются следующим образом: «Критический обзор очень противоречивых литературных данных (Puchalski и Szlendak, 1983; Whitlock, 1980) пока не позволяют сделать окончаC тельные выводы в этом вопросе».

Пословицы и народная мудрость

Не оставить на комCто ни одного живого волоса (живого места, раскритикоC вать); рвать на себе волосы; волосы встают дыбом; съесть все волосы на голове у когоCто (объедать, разорять когоCто); съесть с кожей и волосами (ср.: съесть со всеC ми потрохами; поплатиться волосами; волос долог, да ум короток.

Притча: «Сигналы Ангела смерти»

Один человек заключил дружбу с Ангелом смерти. Однажды он сказал своеC му новому другу: «Ты самый успешный во все времена: куда бы ты ни пошел, всюC ду достигаешь своей цели. У меня есть к тебе просьба: дай мне знать, прежде чем заберешь меня». Ангел смерти согласился. Однажды он явился к своему другу и сказал: «Завтра я приду за тобой». «Как же так, — возразил человек, — ты же обещал предупредить меня заранее». Ангел смерти ответил ему: «Я подавал тебе слишком много знаков, но ты никак не реагировал на мои сигналы. Когда умер твой отец, ты ничего не взял в толк, когда умерла твоя мать, ты не обратил внимаC ния на это мое послание, когда я одного за другим забрал твоих тестя, соседа и друга, ты и на это закрыл глаза. Завтра ты пойдешь со мной». Когда на следующий день Ангел уносил своего друга на небо, он показал ему толпу умерших кричащих людей: «Почему ты заблаговременно не предупредил нас? Мы могли бы довести до конца столько дел!» «Теперь ты видишь, — сказал Ангел смерти, — как люди обC ращаются с моими сигналами!»

Аспекты самопомощи: развитие облысения с точки зрения поL зитивной психотерапии

Исходя из того факта, что каждый волос имеет свой корень, а также нерв, волосы можно назвать тоже органами чувств, которые могут реагировать на разC личные нервные воздействия. Так, становится понятным, что как соматические, так и психические расстройства могут повлиять на количество, рост и цвет волос. Если вспомнить о том значении, которое имеют именно волосы для самооценки человека, то можно понять, что значит потерять волосы, «оставить волосы» и что означает, если человек с подобной симптоматикой реагирует на душевные травмы

239

или конфликты. В профессиональной сфере эти люди часто усердны и успешны. В этом им помогают их обязательность, точность, пунктуальность и любовь к порядC ку. С точки зрения нашей позитивной концепции, пациенты с выпадением волос

—это люди, которые обладают способностью расставаться с чемCто очень личным, и видимым образом выражать свои ощущения. Перестраивать следует особенно отношение к Я, к своему телу, к ощущениям, а также к способностям в сфере конC тактов, необходима работа по созданию позитивных установок на будущее.

Когда речь идет о людях с выпадением волос, часто приходится сталкиваться с очень тесными отношениями с родителем того же пола в прошлом, что отражало стремление ребенка к близости, терпению, совместному времяпрепровождению и признанию. У пациентов, которые пережили такие отношения, мы установили, что при потере близких людей они реагируют выпадением волос. Важным критеC рием прически для них было: «Что скажут люди?» Отношения между родителями

—как их воспринимали пациенты — чаще были дистанцированными, деловыми; вторичные актуальные способности играли очень важную роль. Контакты, помимо семьи, избегались. Общественность считалась пустым растрачиванием времени. В семьях, где очень ценились разум и достижения, причем установка к своему телу и волосам чаще была отрицательной, соответственно мало времени отводилось уходу за волосами (Время — деньги!). Вопросы о смысле жизни, «жизненной фиC лософии» и т.д. считались бесполезными.

Волосы остригали, чтобы когоCлибо обесчестить и наказать, что долго сохраC нялось в отдельных немецких законах. Рабам не разрешалось носить длинные воC лосы. У германцев также остриженные волосы считались признаком подчинения. Волосами жертвовали; грешники брили свои головы (что и по сей день делают моC нахи); скорбящие рвут на себе волосы или пренебрежительно относятся к ним, выражая тем самым свои переживания. У женщин длинные волосы давно считаC ются признаком женственности и сексуальной привлекательности.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при выпадении волос

Описание случая: “Я просто лишен корней.”

В одном фотоателье со мной заговорил мужчина с густыми длинными волосаC ми: «Вы меня узнаете?» Увидев, что я сомневаюсь, он сказал: «Я... тот, который пришел к Вам с большой лысиной. Сегодня я выгляжу вот так!»

При первом интервью прежде я позитивно проинтерпретировал выпадение у него волос так: «Вашей большой лысиной Вы очень заметно выражаете свои ощуC щения. Вы, очевидно, вынуждены были расстаться со многим очень личным. ВиC димо, с Вами многое произошло». Я еще не совсем закончил свое позитивное толC кование, как пациент уже начал рассказывать о событиях своей жизни:

240