Psychosomatik

ляя ее, вследствие своей болезни, развода и статуса нуждающегося в социальной помощи был поставлен в условия перманентной фрустрации. Помимо прочего, до начала психотерапии он писал следующее: «Смысл жизни — я не вижу его, иногда я сожалею, что родился на свет. Я уже часто желал себе смерти, однако, боюсь лежать в гробу. Я очень плохо представляю себе кремацию: как черта в пропасти». Пятая ступень подготовила выход из психотерапии; одновременно с этим она укрепила дух больного, придав ему силы так планировать свое будуC щее, чтобы сохранять и улучшать свое здоровье, успехи и партнерские отношеC ния. Большое влияние оказала, прежде всего, история «Золотые колья шатра»; его жизненная концепция приобрела новые аспекты. С одной стороны, он возобC новил профессиональную активность, воссоздал свое предприятие и примерно через год достиг того положения, которое имел до начала болезни; с другой стоC роны, у него уже не было необходимости искать свою самоценность только в проC фессиональной деятельности. Он расширил круг своего общения. Терапия проC водилась в течение 3 мес. В 1988 г. он вновь женился, сделав выбор по новым критериям. СоциальноCполитические вопросы приобрели для него особое значеC ние. По поводу вопроса о смысле, который рассматривался на пятой стадии, при обсуждении веры, религии и церкви, он написал: «Вопрос о смысле жизни заниC мает меня часто и уже давно, однозначного ответа у меня нет. Смерть и заверC шенность стали понятны мне довольно поздно, со смертью моего отца. Он всегда встает передо мной, в моем страхе смерти. Иногда, когда мои дела идут хорошо, я могу себе представить смерть».

Обсуждение — эпикриз

Изменениям и психической сфере соответствует и изменение соматического состояния. Принятие больным позитивного толкования и начало психотерапии, уже через месяц привели к заметному улучшению (февраль 1986 г.). В ходе лечеC ния, длившегося 14 мес., впервые за многие годы, заметно снизились максиC мальные значения биохимических показателей, а в конце курса ощутимо уменьC шился диапазон колебаний концентрации сахара в крови (см. рис.18), а также суC щественно уменьшились применяемые дозы инсулина (рис.19).

Больной все больше становился способен, вопреки болезни, активно плаC нировать свою жизнь. Он убедился, что его показатели сахара крови изменялись всегда в те моменты, когда он переставал обращать внимание на какиеCто стороC ны своей ЯCконцепцни. Как пример, он называл качественно или количественно возрастающие нагрузки на работе, которые сказывались на других сферах жизC ни или конфликтах, которые он не мог по этой причине адекватно воспринять, например, разрыв со своей новой партнершей (в сентябре 1986 г., ср.: рис.18), появившиеся у него после развода с женой. Изменения его установок отчетливо видны на рис.17.

211

инсулин, Ед

300

200

100

0

1985	1987, февр.
	время

Рис. 19. Ежедневные дозы введения инсулина.

В предложенном случае становится ясным, что психосоциальные факторы играют решающую роль как в возникновении заболевания (события жизни, микC ротравмы, базовый конфликт), так и в его течении. Эти факторы могут быть конкретизированы в ходе терапевтической беседы с помощью ДАО (Реseschkian, 1977, S.70) и Висбаденского опросника к методу позитивной психотерапии (Peseschkian, Deidenbach, 1988).

Спустя три года, пациент женился, воссоздал свою фирму, самочувствие его значительно улучшилось. Он сам сообщил о терапевтическом процессе на Неделе психотерапии в Бад Наугеме в 1988 г., а также выступил перед различными врачебными обществами (Висбаден, ФранкфуртCна Майне, Мюнхен и Берлин).

Приложение: опросник для больных сахарным диабетом

Ф.И.О.__________________________№_________Датa_____________________

Тело/ ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фантазия/ будущее.

1)Часто ли Вы «выходите из равновесия» в своем общении? Есть ли ощущеC ние, что Вы сами вынуждены давать себе «недостающее тепло»? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки относительC но Вашего заболевания?

2)Кто и когда впервые сообщил Вам о Вашем заболевании?

212

3)Боитесь ли Вы оказаться белой вороной, не участвуя в общей трапезе (наC дежда) — ведь так часто в современном обществе фрустрации компенсиC руются посредством еды и питья?

4)Позволяете ли Вы себе нарушения диеты в периоды ремиссии?

5)Регулярно ли Вы принимаете назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

6)Довольны ли Вы своей профессиональной деятельностью? Сильно ли выC ражены у Вас решительность, честолюбие, экспансивные стремления?

7)Можете ли Вы открыто выражать свои желания и требования (искренC ность) в соответствующей ситуации (вежливость)?

8)Страдаете ли Вы от чувства одиночества? «Холодно» ли Вам в обществе Вашего партнера или других людей? Ощущаете ли Вы нехватку времеC ни, неаккуратность, непунктуальность, понежливость и т.д. Вашего партнера, как недостаточное внимание к Вам?

9)Дарите ли Вы другим людям тепло и любовь?

10)Знакомы ли Вам взаимоотношения по принципу «кнута и пряника», слуC чалось ли так, что Вас попеременно то баловали, то наказывали?

11)Хотели бы Вы, чтобы Ваш партнер «кормил Вас с ложечки »?

12)Считаете ли Вы в настоящий момент ответственным за Вашу болезнь саC мого себя?

13)Считаете ли возможным сделать свой стиль жизни более гибким?

14)Часто ли у Вас бывает ощущение угрозы Вашей физической и душевной (профессиональной или личной) безопасности?

15)Считаете ли Вы свою болезнь великой несправедливостью («Почему именно я?»)?

16)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

17)Можете ли Вы воспринимать свою болезнь как шанс познать неведомые до сих пор сферы (тело/ ощущения, профессии/ деятельность, контакC ты, фантазия/ будущее)?

10. Простудные заболевания и насморк

Способность перерабатывать «мелочи» повседневной жизни верхними дыхательными путями и тем самым временно завоевывать бережное отношение; способность показать, что всем этим уже «нос полон”

Определение

Под простудой понимают острую инфекцию верхних дыхательных путей, которая, как правило, возникает в холодное время года. Холод, тем не менее, не является причиной болезни C он облегчает передачу инфекции.

Симптоматика

Характерен насморк (ринит), катар слизистой носа, который иногда может распространиться на полости носа (синусит) или среднее ухо. Ринит может возниC кать и без возбудителя болезни, например, вследствие химического раздражения или аллергической реакции на определенные вещества (поллиноз), или вследстC вие нервных импульсов.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Психосоциальные факторы играют решающую роль в течении заболевания и его преодолении. Статистика и кривые заболеваемости показывают взаимосвязь между психическими факторами и развитием и клиникой инфекционных заболеC ваний.

От 25 до 40% больных обращаются к врачам общей практики по поводу забоC левания дыхательных путей. Частота заболеваний в настоящее время особенно высока у людей в возрасте от 20 до 30 лет. Невротики заболевают инфекциями верхC них дыхательных путей в 2 — 3 раза чаще и болеют ими дольше, чем все население в среднем.

Обзор литературы

Lewis и Lewis (1975) были первыми авторами, которые указали на то, что восC приимчивость человека к респираторным вирусам зависит от его эмоционального состояния. Согласно Studt (1986), структура личности определяет специфическую картину болезни и течение инфекционного заболевания. По данным Herrmann и

214

Неутапп (1986), иммунная система прямо или косвенно участвует в генезе больC шинства заболеваний. Frankenhaeuser и соавт. (1978) считают, что безделье тоже может вызывать стресс и повышенный выброс катехоламинов и кортизола. Udelmann (1982) обнаружил временную взаимосвязь между уменьшением ТC и ВC лимфоцитов и изменением жизненной ситуации. Labliardt (1983) считает, что каC шель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, наC пряжения и конфликтов, которые связаны с гневом, агрессией или страхом. ЧтоC бы понять их значение, необходима позитивная эмоциональная диагностика. Для Jankovic (1989) иммунная система является мультисистемой, от которой неотдеC лима эндокринная и нервная системы, так что их следует рассматривать как цеC лое.

Пословицы и народная мудрость

Он раздосадован, задет (распустил сопли); на дух не переносить когоCто; потеC рять голос; безмолвствовать; лишиться дара речи; быть толстокожим (с толстой слизистой); во все совать свой нос. Врач спрашивает пациентку: «Как Вы себя чувствуете?» Больная: «Не очень хорошо. Я только что 3 раза чихнула. Что Вы на это скажете?» Врач: «Будьте здоровы!»

Притча: «Наберись смелости — сделай попытку»

Однажды царь решил подвергнуть испытанию всех своих придворных, что' бы узнать, кто из них способен занять в его царстве важный государственный пост. Толпа сильных и мудрых мужей обступила его. «О, вы, подданные мои, — обратился к ним царь, — у меня есть для вас трудная задача, и я хотел бы знать, кто сможет решить ее». Он подвел присутствующих к огромному дверному зам' ку, такому огромному, какого еще никто никогда не видывал. «Это самый боль' шой и самый тяжелый замок, который когда'либо был в моем царстве. Кто из вас сможет открыть его?» — спросил царь. Одни придворные только отрицатель' но качали головами. Другие, которые считались мудрыми, стали разглядывать замок, однако вскоре признались, что не смогут открыть его. Раз уж «мудрые» потерпели неудачу, то остальным придворным ничего не оставалось, как тоже признаться, что эта задача им не под силу, что она слишком трудна для них. Лишь один визирь подошел к замку. Он стал внимательно его рассматривать и ощупывать, затем пытался различными способами сдвинуть с места и, нако' нец, одним рывком дернул его. О чудо — замок открылся! Он был просто не до конца защелкнут. Надо было только попытаться понять, в чем дело, и реши' тельно действовать. Тогда царь объявил: «Ты получишь место при дворе, пото' му что не полагаешься только на то, что видишь и слышишь, а надеешься на собственные силы и не боишься сделать попытку».

215

Рис. 20. Наберись смелости – сделай попытку

Аспекты самопомощи: развитие простудных заболеваний с точки зрения позитивной психотерапии

Обонятельные импульсы поступают в лимбическую систему, структуру мозC га, которая расположена вокруг ствола мозга и является чувствительной зоной. Человек способен ориентироваться по воспринимаемым им запахам («хороший нюх» или «чуткий нос» на чтоCто), чтобы в случае «подозрительного» запаха себя защитить. Кроме того, раздражение обонятельных клеток, поступающее от «хоC рошо» оцениваемой нами пахнущей пищи, приводит к усиленному слюноотделеC нию. Наконец, нос и гортань выполняют также коммуникативную функцию. При насморке человек не ощущает ни запаха, ни вкуса. Больной хрипит; при опредеC ленных обстоятельствах он «не может выдавить ни звука». В соответствии с позиC тивной концепцией, эти патофизиологические процессы рассматриваются как имеющие очень большой смысл. Их нужно не устранять, а понимать. Если ктоCто простужен, то инстинктивно его сторонятся. Речь затруднена, и на время общение может быть прервано (быть «безмолвным» или «безответным»). К своему организC му больной относится хорошо. Физические потребности высоко ценились в его сеC мье. При недомогании пациент получал много сочувствия и внимания («Оденься потеплее!»). В семейной традиции деятельность, с точки зрения усердия и доброC совестности, играла очень большую роль и меньшую — с позиции предприC имчивости и ответственности. Ребенок реагировал на конфликты родителей высоC кой подверженностью простудным заболеваниям; он «жертвовал» собой в надежC

216

де таким образом вновь объединить родителей. Пациенты, которые не очень свяC заны внешними обстоятельствами (профессионально или социально), могли наC блюдать у своих родителей, что те каждую простуду очень ритуализировали: они хотели «покоя», демонстрировали «плохое настроение» и «холили» свое заболеC вание очень интенсивно. Было очень важно внешне произвести хорошее впечатлеC ние. Достаточно часто возникает несоответствие между тем, какие правила общеC ственного и религиозного характера родители требуют соблюдать и тем, что они сами делают. По моим наблюдениям, заболевший насморком «оскорблен» и жеC лает отстраниться от этой обидной ситуации.

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при простудных заболеваниях

Описание случая: «Что общего у таких «пустяков», как микротравмы с простудой?»

Одна 34Cлетняя пациентка, которая вела себя очень сдержанно, в первом инC тервью рассказала, помимо прочего, следующее:

С тех пор как в 1983 г. родился наш сын, я часто простужаюсь. После родов мучил 2 — 3 месяца кашель, приступы иногда очень сильные, кашель сухой и влажный. Грудь и горC ло заложены, днями вообще не могу говорить. Отоларинголог смотрел меня 2 мес. БеспреC станно приходится вытирать нос (временами). Раньше такой необходимости не было. ПоC дозревали аллергию. Кортизоновый тест не делали. В институте, при собеседованиях и при одновременных партнерских проблемах — боли в сердце, параллельно C длительные голоC вные боли. Сильные боли в сердце – перед и во время игры в теннис, после сильных волнеC ний. Так же вынуждена оставить курс гимнастики. Кардиолог: адаптационная слабость сердца и стенокардия Принцметалла. Прием лекарств в течение двух лет помогал только эпизодически.

С пациенткой была обсуждена функция хронической простуды, длящегося месяцами кашля и жалоб на сердце: ее простуда показывала, что у нее «полон нос» (ср. «по горло») мелочами повседневности, и что она эти заботы принимает близко к сердцу. Ее спонтанная реакция свидетельствовала о том, что она почувствовала сильную заинтересованность: «Как мне быть со всем тем, что на меня сваливаетC ся? Я так больше не могу...» Притча «Наберись смелости C сделай попытку» отраC жала ее пассивную позицию, а также и ее шансы. Пациентка в 8 пунктах назвала свои трудности, прежде всего развод в 1980 г., новые партнерские отношения в 1982 г., рождение сына, переезд, смерть отца и свекра. В характере течения боC лезни выявились очень тесная взаимосвязь между перегрузками на работе, фрустрациями в партнерских отношениях и простудами. Здесь мы имели дело с хронизацией симптоматики и реактивным депрессивным состоянием, которое разC

217

вилось на основе кумулятивно действовавших факторов. Пациентка была проинформирована о микротравмирующем значении этих событий и их действии на гормональную, иммунную, вегетативную нервную системы. Так она осознала, что ее простуда и кардиологические жалобы стали способом проявления ее проC фессиональных и партнерских проблем, а также проблем, связанных с будущим:

Мое будущее я никогда не представляла себе ясно. Многие годы моя жизнь, что касаC ется отношений с партнером, дружбы, гармонии в повседневности, уравновешенности в жизни, вплоть до мелочей,— это единая катастрофа. Роль домохозяйки и матери мне очень нравится, мне доставляет радость, когда все довольны, здоровы и счастливы, и я, в известC ной степени, способствовала этому, потому что старалась... За исключением нескольких дней, на протяжении 7 лет, что мы вместе, я могу сказать, если бы мы с мужем понимали друг друга, я была бы абсолютно счастлива и довольна. Так я пыталась найти свое счастье в том, что у меня есть (здоровый, милый ребенок, сад...).

На этом этапе психотерапия сопровождалась методами релаксации и медикаC ментозным лечением для уменьшения депрессивной сопутствующей симптоматиC ки. В центре ситуации переноса находились актуальные способности: верность (см. ч.II, гл.35) и время (тяжесть времени) (см. ч.II, гл.33). Они прорабатывались.

Муж, помимо прочего, сказал: «До сих пор я всегда был здоров — у меня была мать, которая долгое время была больна,— я считал это неприемлемым. В последнее время (приC мерно с 1982 г.) я стал ощущать климатические влияния (например, сильную жару при влажном лете) и заметил некоторую метеочувствительность (головная боль и др.). Спустя 18 мес. я стал чаще чувствовать недомогание, начал опасаться, что потеряю равновесие. Через месяц, правда, мне снова стало лучше. До 25 лет я был в общемCто человеком достиC жения. Затем я женился, родилось двое детей, о которых я должен был заботиться. СупруC жеская жизнь текла так же, как и нынешняя. Она развелась со мной после того, как я переC шел в другую фирму. Поводом (внешним) были мои подруги, однако, настоящая причина была не в этом, а в моем недостаточном понимании. Я познакомился с моей нынешней жеC ной и был очарован ее теплотой. Она забеременела — мне это совсем не понравилось, поC скольку заставило меня принимать решение. Я сделал выбор в пользу моей новой жены — поначалу как бы в «полсердца», затем — отчетливее. Этого она никогда не понимала. Она считает, что я люблю свою первую жену, хотя это не так. Я, во всяком случае, ожидал больC шего понимания. По мере роста моей готовности таковая моей жены уменьшалась. После развода я женился на ней, хотя беременность уже была заметна. Я также надеялся, что эта женитьба отодвинет некоторые трудности на задний план. Этого не произошло — или тольC ко вместе с растущим безразличием...»

Обе смерти (отца и свекра) были поводом поговорить с пациенткой на эту тему, которая прежде являлась для нее табу.

После 10 двухчасовых сеансов она настолько окрепла физически, что постеC пенно справилась со своими простудными и сердечными жалобами.

218

Приложение: опросник к простудным заболеваниям

Ф.И.О.________________ №___________________Дата__________________

Тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фан4 тазии / будущее

1)Есть ли ктоCнибудь, кого Вы «на дух не переносите»? Может, у Вас «полон нос» от когоCнибудь или чегоCнибудь?

Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки отC носительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2)Регулярно ли Вы занимаетесь спортом? Знакомы ли Вы с интервальным тренингом?

3)Регулярно ли Вы принимаете предписанные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какие возможC ны побочные эффекты?

4)Чувствуете ли Вы себя на работе «издерганным»? Чем? Какими «мелоC чами» (микротравмы)?

5)Считаете ли Вы целесообразным самоустраняться в напряженных ситуC ациях, так как у Вас «нос полон» от этого?

6)Избегаете ли Вы контактов, при которых Вам приходится комуCнибудь чтоCто «выкашлянуть»? Вы пассивный или активный курильщик?

7)Соблюдается ли при Вашем заболевании вокруг Вас некоторая «дистанC ция», которую Вы иначе не можете организовать?

8)«Безмолвствуете» ли Вы или «не подлежите контакту», когда у Вас простуда? От чего это защищает Вас? Кого или чего (сознательно или нет) можете Вы таким образом избежать?

9)Хотели бы Вы получить «заслуженный» отдых, однако не решаетесь

выразить это словами?

10)Получаете ли Вы, благодаря Вашему заболеванию, такое внимание, коC торого в других случаях не имеете в такой форме? От кого? Как?

11)Прячетесь ли Вы при разочарованиях обратно в свой «улиточный домик» (вместо того чтобы сказать: «разочарование лучше, чем очарованC ность!»)?

12)Хотели бы Вы лучше «залезть с головой под одеяло», чтобы ничего не видеть и не слышать?

13)Какие планы есть у Вас на ближайшие 5 дней, 5 нед, 5 мес?

14)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

15)Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/деятельность, конC такты, фантазия/будущее)?

219

11.Заболевания желчного пузыря

ижелчнокаменная болезнь

Способность при всей внешней приветливости и добродушии внутренне «источать желчь»

Определение

Следует различать дискинезии, острое и хроническое воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистит, холангиолит) и образование камC ней в желчном пузыре или желчных путях.

Симптоматика

Различные фазы патологического развития могут следовать друг за другом, возникать одновременно или быть взаимообусловливающими. Острое воспаление желчного пузыря характеризуется болями в правом подреберье, тошнотой, рвоC той и повышением температуры тела. Хроническая форма заболевания проявляC ется в виде изжоги, нарушений пищеварения, особенно при потреблении жирной пищи, и болями. Если камень остается в желчном или пузырном протоке, то моC жет возникнуть колика с очень интенсивными, спазмоподобными болями в праC вом подреберье, которые могут иррадиировать в правое плечо и спину, а также тошC нота и рвота.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Заболевания желчного пузыря и камнеобразование обнаруживаются у 15 — 18% всех больных, и они продолжают нарастать. Заболевание поражает намного чаще женщин, чем мужчин. Почти у каждого четвертого старше 60 лет есть желчC ные камни. На Востоке и в Японии этими болезнями страдают только 3,6 % челоC век. У лиц негроидной расы это заболевание встречается очень редко. На острове Ява оно еще не известно.

Обзор литературы

То, что эмоции оказывают влияние на секрецию желчи, доказал еще Wittkower (1978). Лица с заболеваниями желчного пузыря, согласно Beck (1970), часто выполняли роль социальных работников. Влияние психотерапевтических вмешательств одним из первых исследовал Karasu (1979). На его подход ссылаетC

220