Psychosomatik

1.В начале февраля 1983 г., после возвращения с лыжного отдыха, моя жена обнаC ружила у меня на голове большой участок без волос.

2.В то же время мы узнали, что мой тесть, который уже давно страдал заболеванием почек и мочевого пузыря попал в больницу, пока мы были в отпуске.

3.Позднее выяснилось, что он болен неизлечимым раком костей; он умер в конце 1983 г. За время его болезни мое очаговое облысение усилилось.

4.Моя тетя, жена брата моего отца, также умерла после непродолжительной тяжеC лой болезни в марте 1983 г.

5.Я должен упомянуть также и то, что мой дядя, т.е. брат моего отца, с мая по сентябрь 1982 г. лежал в больнице при смерти. В то время, благодаря частым посещениям и долгим разговорам о его судьбе (проблемы на работе, вечный отказ от желаний в сексуальной сфере и развлечений вроде поездок и путешествий, коC торые не разделяла моя тетя, вместо этого постоянное сидение дома и экономия, экономия, экономия...) наши отношения значительно улучшились и углубились.

6.Одновременно с тем он однажды рассказал мне о том, что всю жизнь любил мою мать и поэтому 18Cлетним юношей уехал в США; его жена всегда хорошо относиC лась к нему, была прекрасной хозяйкой и матерью, и то, что она избегала сексуC альных контактов, он не может ставить ей в упрек.

7.Наконец, он рассказал мне, что давным C давно, в один из своих приездов он «увел» мою мать, но я ни в коем случае не должен никому ничего говорить.

8.В то время я никак не мог сконцентрироваться на своей работе. Многое было неC доделано...

9.Я должен был, помимо работы, заботиться о двух новых сотрудниках. Поскольку

я, однако, был «не совсем там», я делал это обычно некачественно, на скорую руку. ИзCза этого меня мучает совесть.

10.Прежде чем я получил развод в первом своем браке, у меня было очень много проблем. Моим нынешним браком я доволен, однако нас угнетают фиC нансовые обязательства перед первой женой.

11.Я очень много интересовался политикой и хотел изменить сознание людей и отC ношения. Люди должны активно влиять на историю, не прячась, особенно теперь, когда велика угроза уничтожения в атомной войне и разрушения естественных ресурсов человека. КтоCто объединяется в группы, союзы, профсоюзы, партии и т.д., вносит свой вклад в изменение этих структур и самих себя —каждый на своC ем месте. При этом я прошел через много разочарований».

Психологическая констелляция до и в начале появления симптоматики

Описанная симптоматика развивалась в непосредственной временной связи с этими событиями, как бы символизируя процесс «лишения корней». Утраты приC вели пациента к упрекам в свой адрес «Если бы я не...» и — через чувство отвергC нутости — к общей проблематике самоценности. Эта реакция полностью соответC ствует базовому конфликту: пациент был прежде всего воспитан на нормах доC стижения, обязательности и бережливости. Его мать всегда ожидала от него праC вильных поступков. Его даже ставили в пример сестрам. В этой ситуации было сформировано сильное сверхCЯ с выраженным ЯCидеалCсоставляющим, что в акC туальной конфликтной ситуации обусловило особое снижение ощущения самоC

241

ценности. Значение имела также сильная связь мать — сын. После смерти тестя (1983), что было сопряжено с материальными трудностями (бережливость), эта патологическая реакция горя кумулятивно усилилась. На этой почве возникC ли экзистенциальные проблемы и супружеские конфликты, которые в совокупноC сти с тематикой разлуки не могли быть преодолены собственными силами пациC ента. Потери имели для него травматизирующий характер. В состоянии беспомощC ности и безнадежности дело дошло до ресоматизации аффекта в описанной симпC томатике. Речь шла о вегетативноCфункциональных нарушениях с подтвержденC ной психической этиологией на основе кумулятивно действовавшей паC тологической реакции горя и о наслоившихся в связи с этим вторичных конфликC тах (профессиональные проблемы). Возникла тенденция к депрессивной струкC туре невроза. Органические причины выпадения волос обнаружены не были.

В связи с пережитыми пациентом утратами я рассказал ему притчу «Сигналы ангела смерти». Пациент:

Я был прежде евангелистом, несколько лет назад, однако, вышел из церкви и ощуC щаю себя «материалистом». Если быть до конца честным, я еще глубоко не задумывался над вопросом о смерти, особенно в отношении себя самого. Вероятно, пришло время сдеC лать это однажды.

Он начал постоянно идентифицировать себя с героями притчи, находить взаC имосвязь между «сигналами» и его нынешними проблемами и обозначил это «поC зитивными аспектами» своих переживаний в связи с потерями. Он больше не был фиксирован на выпадении волос, а видел это в единой взаимосвязи. Таким обраC зом, он оказался в состоянии обнаружить свои ресурсы. Он начал включать в свой жизненный репертуар четыре переработки конфликтов. Для поддержки были наC значены тренинг по Jacobson (1938) и антидепрессанты. В этот процесс была воC влечена и его жена; акцент в работе с ней был следующим: как она переживала выпадение волос у своего мужа? Она очень охотно пошла на сотрудничество и окаC зала большую поддержку в терапии.

В ходе лечения пациент заметил: «Я все больше осознаю, что и в крупных собыC тиях мелочи играют свою роль». Был проведен содержательный анализ четырех форм переработки конфликтов и актуальных способностей: усердие /деятельность (см. ч., гл.9), бережливость (см. ч.II, гл.25), справедливость (см. ч.II, гл.1), обя' зательность (см. ч.II, гл.23), время (см. ч.II, гл.33), контакты (см. ч.И, гл.15), надежда и вера (см. ч.II, гл.36). Здесь мы коснемся только темы «Надежда».

Актуальная способность «Надежда»

Понятие и развитие: способность, исходя из настоящего момента развивать позитивное отношение к своим способностям и таковым партнера, группы. В этом смысле мы надеемся, что завтра, в следующем году или в неопределенном будуC

242

щем случится чтоCто, что позволит наполнить нашу жизнь и наши поступки смысC лом. Позитивная концепция надежды — оптимизм, а негативная – пессимизм. В своем развитии надежда зависит от опыта и переживаний, которые приобрел чеC ловек и от возможностей, предоставленных ему в распоряжение окружающим миром. Надежда, как отношение к будущему, контролируется положительным опытом и разочарованием, которые соотносятся с конкретными актуальными споC собностями.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас настроен более оптимистично? Какие у Вас есть планы в Вашей личной и профессиональной жизни? Как Вы (Ваш партC нер) реагируете в случае разочарования (ситуации)? В каких сферах Вы особенно подвержены разочарованиям (ситуации)? Есть ли у Вас надежда, что у Вас или Вашего партнера все изменится к лучшему (обоснование)? Кто из Ваших родитеC лей был более оптимистичным или пессимистичным? В чем это выражалось?

Синонимы и расстройства: надеяться, рассчитывать на чтоCлибо, давать себе обещание, многообещающий, ожидать, обещать комуCлибо чтоCлибо, хвататься за соломинку, видеть все в розовом цвете, видеть все в черном цвете, бессмысленный, безнадежный, недостижимый, нерешаемый, невозможный — безнадежность, неC удовлетворенность, пессимизм, жизненный страх, страх смерти, бездействие, суC ицидальные намерения.

Особенности поведения: «Каждая темная ночь имеет светлый конец». ВмесC то: «Я же не могу», «Я еще не могу» следует различать то, что можно изменить и то, что нужно научиться выносить (рождение, смерть, прошлое). Я просто жду, когда исполнятся мои надежды или чтоCнибудь для этого делаю. Даже самая бесC просветная безнадежность имеет свои причины, обычно это связано с опытом в сфере отдельных актуальных способностей. Девиз: Каковы реальные корни безнаC дежности? Несмотря на надежду и самое скрупулезное планирование, остается непредсказуемая часть. Девиз: Я радуюсь надежному будущему, но радуюсь и неоC жиданностям.

В рамках этой глубиннопсихологически ориентированной психотерапии паC тологическая реакция горя могла быть переработана. Переструктурирование личC ности происходило только тогда, когда это было необходимо для преодоления акC туальной конфликтной ситуации и устранения симптоматики.

Несмотря на склонную к депрессиям невротическую структуру, его гибкое мышление и возможности развития импонировали позитивному процессу. На проC тяжении 17 сеансов в течение б месяцев как выпадение волос, так и депрессивное состояние больного в значительной степени удалось преодолеть. Он был в состояC нии от своих жалоб перейти к заинтересованности вопросами смысла жизни и поC литическими проблемами, обнаружив между ними адекватную связь, а также наC учился спокойно обращаться со всеми «несправедливостями». Он замечал, помиC

243

мо прочего: «После того как я заинтересовался вопросом о смысле моей жизни, я лучше смог понять свое облысение. Это дает мне надежду».

Приложение: опросник к выпадению волос

Ф.И.О._________________________№ ___________ Дата_______________

Тело/ощущения — профессия/ деятельность — контакты — фан4 тазии / будущее.

1)Есть ли люди, которые поCВашему «не оставили бы на Вас ни одного жиC вого волоса»? Можете ли Вы от этого поседеть? Можете ли Вы вспомнить еще какиеCнибудь пословицы и поговорки относительно Вашего заболеC вания? Что это за пословицы?

2)Кто и когда сообщил Вам о Вашей болезни? Принимаете ли Вы какиеC нибудь лекарства?

3)Думаете ли Вы о том, что выпадение волос может быть сопутствующим симптомом другой болезни?

4)Что Вы делали до сих пор, чтобы остановить выпадение волос? БеспокоC ит ли Вас облысение с эстетической точки зрения?

5)Приходится ли Вам «оставлять волосы» на работе или приходить с нее «нечесаным»?

6)Чувствуете ли Вы в себе возрастающее напряжение или волнение? Какое влияние оказывают проблемы на работе на Ваши партнерские отношеC ния? Какое влияние оказыват партнерские/ семейные проблемы на Вашу профессиональную деятельность?

7)Можете ли Вы иногда «рвать на себе волосы» изCза семейных/ партнерC ских отношений? ИзCза чего именно?

8)Бывает ли у Вас иногда «гусиная кожа» при общении с другими людьC ми?

9)Переживали ли Вы в последние 5 лет разлуку в связи с разводом, переезC

дом, смертью близких?

10)Чувствуете ли Вы себя «лишенным корней» изCза событий, произошедC ших в последние годы?

11)Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

12)Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведоC мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/ деятельность, конC такты, фантазия/ будущее)?

244

15. Заболевания кожи и аллергия

Способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше

не могло быть достигнуто по4другому.

Определение

Нейродермитом называют нервное заболевание кожи, при котором прежде всего на открытых участках кожи (лицо, шея, кисти, локти, под коленями), а такC же иногда на груди и плечах появляются высыпания.

Urtikaria, или крапивница, характеризуется кратковременным острым обC разованием волдырей, преимущественно на лице.

При психогенном зуде речь идет о болезненном раздражении кожи. Дерматомикозы — это вызываемые грибами инфекционные заболевания

кожи и слизистых. Различают нитевые грибы, дрожжи и плесени.

Понятие «Tinea» (пятна) обозначает все инфекции кожи (эпидермии), волос (трихофитии) и ногтей (онихомикозы), вызываемые нитевыми грибами. Обычно речь идет о смешанной инфекции различными возбудителями.

Симптоматика

Для нейродермита типичен мучительный зуд, возникающий особенно часто по ночам. ИзCза расчесов образуются многочисленные повреждения кожи, цараC пины с последующим образованием корочек, что в свою очередь приводит к утолC щению и огрубению кожных покровов. Болезнь часто начинается уже в раннем детстве в форме так называемого диатеза. В этом возрасте чаще страдают покровы головы, лицо, сгибы суставов и нередко ягодицы.

При крапивнице различные по величине, обычно красные кожные высыпаC ния, обусловленные расширением капилляров, вызывают сильный зуд.

Психогенный зуд характеризуется чрезвычайно сильным ощущением раздраC жения кожи, которое может возникать по всему телу, однако редко затрагивает голову. Может дойти до высыпаний воспалительного характера, которые усилиC ваются при расчесывании. Латинское слово «prurigo» означает «чесаться», а такC же «похотливость», «сладострастие».

Поверхностное грибковое поражение тканей может протекать с почти незаC метным повреждением кожи, с другой стороны, могут развиваться тяжелейшие

245

воспалительные изменения, приводящие к образованию шрамов и нарушающие нормальную регенерацию кожи.

Кожные аллергические реакции: аллергической называется реакция отлиC чающаяся от нормальной, т.е. сверхчувствительная по отношению к некоторым раздражителям. Не каждый человек реагирует на это вещество аллергической реC акцией. Мы спрашиваем, что приводит к «аллергической настроенности» (диспоC зиции)? Вопрос звучит так: «На что я реагирую аллергией?» На родителей, партC нера, тещу, шефа, работу, политику, социальную несправедливость? При этом ваC жен содержательный аспект: как проявляется моя «аллергия» при непунктуальC ности или чрезмерном требовании к пунктуальности, при скупости или мотовстC ве, при «идеальном порядке» или «хаотическом беспорядке», при неверности, при «помешательстве на чистоте» или нечистоплотности, или если у партнера «никогC да нет времени»? При ближайшем рассмотрении мы можем установить, что так называемые мелочи (микротравмы) сенсибилизируют человека с раннего детства и вследствие хронического стресса оказывают влияние на функции его иммунной системы. Различают аллергические кожные реакции немедленного и замедленного типа. Эти исследования показывают, что бывает недостаточно только десенсибиC лизации к специфическим раздражителям вроде пыльцы или, например, домашC ней пыли. Помимо этого, должны быть учтены задетые микротравмами актуальные способности (четыре формы переработки конфликтов, актуальные способности, четыре модели для подражания).

Транскультурный аспект и эпидемиология

—При Urtikaria, по мнению многих авторов, причиной считается повышенC ная аллергическая готовность. Однако, как показали многочисленные исC следования, она может быть обусловлена психологическими факторами.

—Каждый второй пациент с угрями не может справиться с проблемой своей кожи в течение более чем 7 лет. Многие из опрошенных (30 %) свидетельC ствуют, что «карьера их угрей» длится 11 лет и более. При обследовании с использованием Оренбургского личностного теста у каждого третьего пробанда были выявлены высокие показатели по шкале агрессивности, а в случае тяжелого состояния — даже у каждого второго.

—По данным Ring (1989), каждый пятый ребенок страдает аллергическиC ми реакциями еще до поступления в школу. Случаи гинекологических микозов, т.е. грибковых заболеваний женских половых органов, по данC ным MuenzingCRuef (1987), за последние 20 лет участились в 20 раз.

—В отношении кожи транскультурные аспекты играют важную роль. В индейских племенах Северной Америки и среди жителей Кении, наприC мер, наблюдается более продолжительный и интенсивный телесный конC такт с младенцами и маленькими детьми, чем в европейских культурных кругах.

246

Обзор литературы

В многочисленных экспериментальных исследованиях, например Graham и Wolf (1950), Wittkower и Lester (1963), Borelli (1967) и многих других авторовЁ было показано влияние психических факторов на кожу. Battegay (1970) указываC ет, что уже в матке через кожу осуществляется обмен с окружающей средой, а поC сле рождения, особенно на первом году жизни кожа является проводником эмоC ционального тепла. Если его не достает, то человек в течение всей жизни будет искать для себя объекты, к которым он может прижаться или которые можно приC жать, притянуть к себе. Взаимосвязь между недостаточным физическим контакC том и нейродермитом в детском возрасте установил Spitz (1957). Для психодинаC мики вероятно, большое значение имеют страхи, напряжение, подавляемая агресC сия и сексуальные стремления. Alexander (1971) замечает, что особенно при Pruritus anogenitalis зуд бессознательно служит получению удовольствия и может рассматриваться как замещение мастурбации.

Уже многие годы по Peseschkian (1990) «...анализируется, дискутируется и отчасти уже признана взаимосвязь между нейродермитом и психикой. В отC дельных случаях уже давно наблюдались прежде всего такие психические факC торы, как доминантность матери, эмоциональная лабильность больных нейроC дермитом, агрессивные тенденции, нерешенные сексуальные проблемы; основоC полагающим знаниям о «психических» взаимосвязях мы должны быть благоC дарны прежде всего Borelli (1967), Rechenberger (1976), Ring (1989), Braeutigam

иChristian (1973) и Miller (1965). Вышеназванные авторы в своих работах и исC следованиях касаются не только психосоматических аспектов в картине констиC туционального нейродермита, но и требуют в этой связи — необходимо — переC смотра дерматологии». Решающим для подхода Peseschkian (1990) является «асC пект целостности», как он сформулирован у Gielcr и соавт.(1987): «Учитывать психосоматические аспекты в стационарном лечении кожных больных означаC ет, таким образом, необходимость учитывать как соматодерматологические, так

ипсиходинамические аспекты».

Пословицы и народная мудрость

Он и не чешется (это его совершенно не волнует); это вонзается ему под кожу (это волнует, трогает его до глубины души); не хотел бы я оказаться в его шкуре; чувствовать себя в своей коже (на своем месте); его ничем не прошибешь; и меть тонкую кожу (быть легкоранимым); не мочь вылезти из своей кожи (не мочь изC менить свою натуру); навалиться, насесть на когоCлибо; это меня не трогает; быть в приподнятом настроении; лезть из кожи вон; показывать когти; одурачить, околC пачить когоCлибо; прокаженный; кожа как зеркало души.

247

Притча: «Выбор между коровой и глиняным бочонком»

Один крестьянин долго копил деньги, чтобы купить своей корове очень кра' сивый глиняный сосуд для питья. Поразмыслив, он решил купить что'то вроде глиняного бочонка. В один прекрасный день рога коровы застряли в горлышке бо' чонка, и корова не могла вытащить из него голову. Крестьянин пришел в отчая' нии,е когда убедился, что не может вытащить голову коровы из бочонка. Он в своем горе молил Всемогущего Аллаха о помощи. Что оставалось делать? Раз' бить бочонок, за который он совсем недавно дорого заплатил на базаре? Или заре' зать корову? Он стоял как вкопанный, погрузившись в мысли, потом схватил топор и отрубил корове голову. Он хотел спасти хотя бы бочонок, но понял, что и теперь не сможет вытащить голову коровы из него. В полном отчаянии он стал разбивать драгоценный сосуд. Но когда он увидел у своих ног осколки, горько ста' ло у него на душе: он понял, что потерял и корову, и сосуд.

Аспекты самопомощи: развитие кожных заболеваний и аллергии с точки зрения позитивной психотерапии

а) Жалобы и физиология

Кровеносные сосуды кожи и потовых желез реагируют как на физические, химические, так и на психологические раздражители: на холоде сосуды сужаютC ся, то же происходит при испуге, страхе, отвращении и зависти; человек при этом бледнеет или даже «становится белым как полотно». Если жарко, сосуды расшиC ряются, так же как и при стыде или гневе; человек краснеет. Иногда кожа покрыC вается красными пятнами, особенно шея и верхняя часть грудной клетки, это так называемые гектические пятна, так бывает при стрессе, интенсивных переживаC ниях или при сексуальном возбуждении («sex flush»). Человека может «бросить в пот» не только при жаре и высокой температуре тела, но и при волнении и страхе (холодный пот ужаса). При неприятных прикосновениях или от пугающих мысC лей может появиться «гусиная кожа» и т.д.

Грибковые инфекции являются хорошим подтверждением ослабленности заC щитной системы организма. При них человек постоянно должен беспокоиться о чистоте. Некоторые грибковые больные — неистовые «фанатики чистоты».

б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта — психосоциальная ситуация перенапряжения.

Предпочитаемой сферой переработки конфликтов, является сфера тело/ ощуC щения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо дифC ференцированные, хотя, поCвидимому, и противоречивые способности. Его одновременно можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной стороны,

248

его кожа как у слона, толстая, он ни на что, кажется, не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «кожей чувствует», чтоCто «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «расстаться со своей кожей». При такой значимости телесной сферы остальные, естественно, оказываC ются недоразвитыми.

Способности в сфере профессия/ деятельность не развиваются в оптимальной мере или полностью блокированы.

Всфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных усC тановок к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе полC ной близости («кожной близости»). Очень часто возникают проблемы. Вследствие недостаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрессию, быстро поC являются разногласия и фрустрация. Если ктоCто не может за себя постоять, «всыC пать комуCлибо», то символически эту задачу берет на себя кожа в форме «высыC паний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т.д.

Вфантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т.е. негативные, представления и ожидания.

в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания — условия раннего развития

Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физичесC ком контакте, т.е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто опиC сывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого постоC янно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоплотности в широком смысле этого слова («Будь чист»). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их предC ставлении большую роль играло то, что подумают о них люди («Что только об этом могут подумать люди?»). Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («Об этом не говорилось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.

г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случайC ностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при аффектах.

249

Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов, особенно много значит для человека. При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цвеC ту и состоянию кожи мы определяем молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» чтоCлибо. Не случайно кожу называют «зеркалом души».

Часто центральную роль играют так называемые мелочи повседневности вроC де наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, спраC ведливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежC ность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.

%

70

60

50

40

30

20

10

0

аккуратность чистоплотн. пунктуальн. послушание справедC		терпение	вера
	ливость
больше с	больше с другими	контрольная
нейродермитом	кожными	группа

заболеваниями

Рис. 21. Оценка определенных актуальных способностей в трех группах

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при кожных заболеваниях и аллергии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Единственный день любви в году».

Пациент 56 лет, обратился ко мне по совету своего лечащего врача. Он выгляC дел подавленным и при первом интервью говорил тихим, прерывающимся голоC сом:

250