9. Пальпация грудной клетки, порядок её проведения. Диагностическое значение выявленных изменений.

Пальпация грудной клетки включает в себя:

• определение болезненности, локальной или разлитой;

• оценка ее эластичности или ригидности;

• определение голосового дрожания;

• определение шума трения плевры.

Голосовое дрожание – это колебание грудной клетки, обусловленное передачей колебаний голосовых связок и воздуха по бронхам на грудную клетку при громком произношении слов, содержащих букву “ Р “

Голосовое дрожание может быть:

• одинаковым на симметричных участках грудной клетки;

• усиленным;

• ослабленным;

• отсутствовать.

9. Сравнительная перкуссия лёгких, порядок её проведения. Нормальный перкуторный звук над лёгкими и его патологические изменения, механизм возникновения, диагностическое значение.

Общие правила сравнительной перкуссии:

1. Перкуссия должна производиться в строго симметричных участках.

2. Проводится в определенной последовательности.

3. Сила перкуторного удара должна быть одинаковой.

По качеству перкуторный звук над легкими может быть:

• ясный (легочной);

• коробочный;

• притупленный;

• тупой;

• тимпанический;

• "звук треснувшего горшка".

9. Топографическая перкуссия лёгких, порядок её проведения. Диагностическое значение выявленных изменений.

Общие правила топографической перкуссии:

1. Перкуторный удар наносят в направлении от органа, дающего громкий звук, к органу,

дающему тупой звук, или от ясного перкуторного звука к тупому.

2. Палец-плессиметр на перкутируемой поверхности должен лежать параллельно границе ожидаемой тупости.

3. Границу органа отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к громкому звуку.

Топографическая перкуссия применяется для определения:

1. Верхней границы легких - высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

2. Нижних границ легких.

3. Подвижности нижних краев легких (дыхательной экскурсии нижнего легочного края).

Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига могут:

• соответствовать нормальным размерам;

• увеличиваться;

• уменьшаться.

Нижние границы легких могут:

• занимать нормальное положение;

• смещаться кверху;

• смещаться к низу.

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края может:

• соответствовать нормальным величинам;

• ограничиваться;

• отсутствовать.

9. Классификация дыхательных шумов. Механизм возникновения и характеристика везикулярного дыхания. Патологические виды везикулярного дыхания, их диагностическое значение.

Все дыхательные шумы делят на:

• основные;

• побочные(хрипы).

К основным дыхательным шумам относятся:

• везикулярное дыхание;

• бронхиальное дыхание.

Различают изменения везикулярного дыхания:

• количественные;

• ослабление (физиологическое или патологическое);

• усиление (физиологическое или патологическое).

Качественные: жесткое дыхание, саккадированное дыхание.

Везикулярное дыхание (альвеолярное, нормальный дыхатель-

ный шум). Это ясный дующий шум, напоминающий звук при про-

изношении буквы «Ф» и связанный с колебаниями стенок альве-

ол, обеспечивающих определенную воздушность легочной ткани.

Шум выслушивается на протяжении всего вдоха и в первую треть

выдоха. В последние две трети выдоха шум исчезает, так как ко-

лебанием альвеол он значительно уменьшается и практически не

слышен. Между вдохом и выдохом нет паузы. Отношение вдоха

к выдоху составляет 5:3. Шум лучше всего выслушивается в об-

ластях, где наибольшее количество альвеол – подмышечной, под-

ключичной и подлопаточной.

Основные изменения везикулярного дыхания. Ослабление

везикулярного дыхания, которое связано с уменьшением продол-

жительности и интенсивности фаз вдоха и выдоха. Причинами

ослабления везикулярного дыхания являются:

1. Физиологические:

– чрезмерное развитие мышечной массы и подкожно-

жирового слоя в области грудной клетки;

– над верхушкой легких, так как в этом участке масса альве-

ол меньше.53

2. Патологические:

– Внелегочные:

а) образование препятствия в верхних дыхательных путях

при сужении гортани, трахеи, попадании инородного тела, злока-

чественные новообразования;

б) уменьшение подвижности грудной клетки, высоком стоя-

нии диафрагмы при ожирении, возникновении боли при межре-

берной невралгии, травмах и переломах ребер, снижении функ-

циональной активности дыхательных мышц.

– Плевральные причины:

а) синдром гидроторакса (скопление в плевральной полости

жидкости воспалительного и невоспалительного характера, либо

крови – гемоторакс);

б) синдром пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной

полости);

в) утолщение листков плевры и развитие спаек между их

листками;

г) сухой плеврит, при котором ограничивается дыхание из-за

возникновения болевых ощущений.

– Бронхиальные причины:

а) синдром обтурационного ателектаза – спадение сегмента

или доли легкого в результате закрытия просвета соответствую-

щего бронха инородным телом, опухолью;

б) синдром бронхиальной обструкции, при котором увели-

чивается воздушность легочной ткани и снижаются высокоча-

стотные колебания стенок альвеол, что приводит к уменьшению

интенсивности дыхательного шума.

– Легочные причины:

а) синдром эмфиземы легких, при котором происходит уве-

личение воздушности легочной ткани вследствие уменьшения

эластических свойств альвеол;

б) при утолщении стенок альвеол в результате воспаления

(начальная стадия пневмококковой пневмонии) или при наруше-

нии гемодинамики (начинающийся отек легких);54

в) уменьшение массы альвеол вследствие развития опухоли,

пневмосклеротического процесса.

Соотношение фаз вдоха и выдоха при ослабленном везику-

лярном дыхании соответствует 2:1.

Усиление везикулярного дыхания характеризуется усилени-

ем вдоха и выдоха без изменения их соотношения. Физиологиче-

скими причинами усиления везикулярного дыхания являются:

а) тонкая грудная клетка;

б) значительные физические нагрузки, способствующие гипер-

вентиляции и увеличению амплитуды колебания стенок альвеол.

– Патологическими причинами являются:

а) гипертиреоз;

б) гипервентиляция, развивающаяся на противоположной

от патологического процесса части легких при пневмококковой

пневмонии, пневмотораксе, экссудативном плеврите.

К разновидностям усиленного везикулярного дыхания отно-

сят: пуэрильное, саккадированное, жесткое.

Пуэрильное дыхание впервые описал Рене Лаэннек, кото-

рый отметил, что у детей интенсивность шума выше. Это более

громкое, но нежное дыхание. Соотношение фазы вдоха и выдоха

5:5. Причинами увеличения интенсивности дыхания считаются:

а) резонансные свойства «маленькой» грудной клетки;

б) меньший радиус воздухоносных путей, увеличение скоро-

сти воздушного потока, что приводит к большей громкости.

Жесткое дыхание возникает в связи с появлением вихре-

вого воздушного потока, вследствие сужения просвета бронха в

результате скопления секрета, утолщении стенок, бронхоспазма.

Увеличивается интенсивность и звучность обеих фаз дыхания с

небольшим удлинением выдоха. Соотношение фаз вдоха и выдо-

ха составляет 5:4.

Саккадированное (прерывистое) дыхание. Для него харак-

терно прерывистый через одинаковые паузы вдох при неизме-

ненном выдохе. Причинами являются заболевания дыхательных

мышц, переохлаждение, нарушение проходимости мелких брон-55

хов и неодновременное расправление альвеол при воспалитель-

ном и туберкулезном процессах.