9. Синдром поражения плевры, классификация, причины, симптоматология, лабораторная и инструментальная диагностика, диагностическое значение.

Классификация синдромов

4. Плевральные синдромы, отражающие первичное поражение

плевры.

4.1. Воспалительные поражения плевры:

а) синдром сухого плеврита;

б) синдром экссудативного плеврита;

в) синдром эмпиемы плевры.

4.2. Невоспалительные поражения плевры:

а) синдром гидроторакса;

б) синдром гемоторакса;

в) синдром хилоторакса;

г) синдром пневмоторакса;

д) синдром фиброторакса.

Плевральные синдромы – это патологические состояния, в основе которых лежит поражение плевры.

Классификация плевральных синдромов:

Воспалительные плевральные синдромы:

1.1 сухой плеврит;

1.2 экссудативный плеврит;

1.3 эмпиема плевры.

Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1 гидроторакс;

2.2 хилоторакс;

2.3 гемоторакс;

2.4 пневмоторакс;

2.5 фиброторакс.

1. Воспалительные плевральные синдромы – это различные проявления плеврита.

Плеврит – это воспалительное поражение плевральных листков с образованием выпота в полости плевры или на ее поверхности.

Этиология плеврита: 1) инфекционные поражения бронхо-легочной системы (пневмония, туберкулез легких, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

2) неинфекционное воспаление (ревматизм, СКВ, другие ревматические болезни);

3) травмы грудной клетки, операции на органах грудной клетки, лучевой терапии;

4) острый панкреатит.

Патогенез. Плеврит развивается вследствие повышенного образования плевральной жидкости париетальной плеврой при нарушении ее резорбции.

1. . Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

1.2. Клинические проявления экссудативного плеврита.

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2) одышка инспираторная;

3) непродуктивный кашель;

4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр грудной клетки: - увеличение пораженной половины грудной

клетки;

- расширение и выбухание межреберных

промежутков;

• отставание пораженной половины грудной клетки

в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация легких.В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

1.3. Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

2. Невоспалительные плевральные синдромы:

   1. Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

• повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

• снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

• нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

2. Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;

3. Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

1. ранения и травмы грудной клетки;

2. разрыв аневризмы аорты;

3. ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

4. спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

4. Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

Классификация пневмоторакса:

1. По этиологии:

   1. спонтанный (без предшествующей травмы)

   2. травматический – после травмы грудной клетки

2. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого:

   1. частичный;

   2. тотальный пневмоторакс.

3. По характеру:

   1. Открытый пневмоторакс;

   2. Закрытый пневмоторакс;

   3. Клапанный.

Клинические проявления синдрома пневмоторакса:

Жалобы:

1. боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;

2. одышка инспираторная, возникает внезапно;

3. непродуктивный кашель.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является диагностической находкой при рентгенологическом исследовании.

Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.

Осмотр грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки – голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.

2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.

Клинические проявления фиброторакса:

Жалобы:

1. одышка;

2. периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.

Осмотр грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.

Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких – ослабление везикулярного дыхания.

Дополнительные методы исследования при плевральных синдромах: