Клиника и диагностика

Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправлен­ном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказан­ных предраковых заболеваний.

Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны гастроскопия желудка и эксфолиативная цитология (рис. 25 цв., 26 цв.).

Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают прояв­ляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желуд­ке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппети­та. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям -местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экс­креторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная - при наличии опухоли в области дна желудка, где вы­рабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пи­щевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных его отделах сопровождается уменьшением объема же­лудка (при приеме даже очень малого количества пищи ощущается его переполнение). При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости (дисфагия) уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи. Для всех локализаций рака желудка характерно постепенное развитие астено-депрессивного синдрома (симптомы интоксикации - малые признаки по А.И. Савицкому):

> снижение аппетита, веса;

> быстрая утомляемость;

> потеря интереса к окружающему.

При клиническом обследовании может быть обнаружена паль­пируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной об­ласти следует провести исследование с целью выявления метаста­тических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга.

Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.

Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимо­сти оценки интрамурального распространения опухоли и за преде­лы стенки органа используют рентгенологические методы с двой­ным или тройным контрастированием (рис. 27 цв., 28 цв.). Обяза­тельными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследова­ния промывных вод и эксфолиативной цитодиагностики.

При подозрении на метастазы в печень, поджелудочную желе­зу важными методами являются ультразвуковое исследование и сканирование.

Следует помнить:

ФГС без прицельной биопсии с 3-4 участков и проведения гис­тологического и цитологического исследования при язве желуд­ка, хроническом гастрите нельзя считать полноценным методом. Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения является хирур­гическая операция, выполненная в полном объеме. При локализо­ванном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допусти­мы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субто­тальная (дистальная или проксимальная) резекция желудка выпол­няется единым блоком с большим и малым сальником в сочетании с лимфодиссекцией (R₁ R₂, R3) чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов (рис. 16а). В некоторых центрах так­же проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.

Тотальная гастрэктомия (рис. 166) не обеспечивает лучшей вы­живаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота ос­ложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущест­венно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.

Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, крово­течения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выход­ного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и радиотерапия при РЖ не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотера­пия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, митомицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объек­тивную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжи­тельностью ремиссии до 6 месяцев.

Рис. 16а. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II.

Рис. 166. Объем операции при гастрэктомии.

Рис. 16в. Границы панкреатодуоденальной резекции.