KZ Патофизиология учебник

Организмде темір иондарының азаюы

	Гемоглобин түзілуі бұзылуы					Темір иондары бар ферменттердің
							белсенділігі төмендеуі
							Тіндік гипоксия
431
		Қандық гипоксия
					Ішек-қарын жолдарының атрофиялық
					қабынуы, жүрек дистрофиясы, шаш түсу,
						тырнақ сынғыштығы, дәм және иіс
						сезімдерінің бұрмалануы т.б.

Кейде организмде темір жеткілікті болғанына қарамай теміртапшылықты анемияға ұқсас гипохромдық, микроциттік анемия дамиды. Бұл анемияларды темірі бар дәрілермен емдеу ешқандай нәтижеге әкелмейді. Сондықтан бұндай анемияларды темір дарымайтын немесе сидероахрестикалық (грек.achrestos - пайдасыз), темір рефрактерлік анемия деп атайды. Бұл анемиялардың даму негізіңде гем молекуласы түзілуіне қажетті порфириннің тапшылығы жатады.

Порфирин тапшылықты анемиялар.

Гемоглобин молекуласындағы гем молекласының түзілуі көптеген ферменттердің қатысуымен өтетін күрделі үрдіс. Порфириннің түзілуі глициннің янтар қышқылы өнімдерімен байланысуымен басталады. Содан σ-аминолевулен қышқылы түзіледі. Ол үшін В6 витаминінің коферменттік түрі - пиридоксальфосфат қажет. Екі σ-аминолевулен қышқылынан порфобилиноген түзіледі. Артынан порфобилиногеннің төрт молекуласынан уропорфирин-копропорфирин түзіледі. Копропорфирин карбоксил тобынан айрылып, протопорфирин айналыды, соңғысы гемсинтетаза ферментінің қатысуымен темірдің иондарын байланыстырып, гемге айналады ( - сызбанұсқа).

- сызбанұсқа.

Гем молекуласының түзілуі.

Глицин + янтар қышқылы

Σ-аминолевулен қышқылы

Порфобилиноген Уропорфирин Копропорфирин

	Протопорфирин + Fe2+		Гем молекуласы
432	Көрсетілген	тізбектің	бұзылуынан организмдегі бар
	темірдің гемнің	молекуласына енуі болмайды. Оның себебі

порфирин түзуге қажетті ферменттердің болмауы немесе олардың белсенділігі төмендеуі. Порфириннің түзілуі организмнің барлық жасушаларында болады, бірақ солардың ішінде сүйек кемігінде эритрокариоциттерде және бауыр жасушаларында ең көп деңгейде болады. Порфириндер темірі бар ферменттердің (каталаза, цитохромдар, пероксидаза ж. б.) және миоглобиннің, гемоглобиннің құрамына енеді.

Порфириннің тапшылықтығы тұқым қуатын және жүре пайда болған болады.

Тұқым қуатын порфириннщ тапшылығы ұрпақтан үрпаққа аутосомдық бәсеңкі түрде беріледі. Бұл кезде порфирин түзуге қажетті бір немесе бірнешё ферменттердің түзілуі бұзылған болуы ықтимал. Содан гемнің түзілуі бұзылуынан сидеробластық, сидероахрестикалық немесе темірдарымайтын анемия дамиды. Шеткері қанда: эритроциттер шамалы азаяды, гемоглобиннің деңгейі 40-50 г/л дейін қатты төмендейді, түстік көрсеткіш 0,6-дан төмен, ретикулоциттер қалыпты деңгейде немесе шамалы азаяды. Қан жағындысында анизоцитоз, пойкилоцитоз, нысана тәрізді эритроцитгер байқалады. Қан плазмасында темірдің денгейі әдеттегіден

жоғары (80-100 ммоль/л) болады.
Жүре	пайда	болған	порфириннің	тапшылығы	жиі

қорғасынмен уланғанда немесе В6 витаминінің аздығынан дамиды.

Қорғасынмен организмнің улануынан протопорфириннің түзілуіне қажетті (аминолевулен қышқылының дегидразасы,

уропорфириногеннің		декарбоксилазасы,		гемсинтетаза)
ферменттердің белсенділігі бөгелген болады.
В6	витаминінің	тапшылығы	нәтижесінде		гемнің

молекуласына темірдің енуі және гемоглобиннің түзілуі бұзылады.

Көрсетілген себептерден порфирин тапшылықты анемия дамиды. Әсіресе қорғасынмен уланудан қанда, жүйке жүйесінде, ас қорыту жолдарында ауыр бүліністер пайда болады. Бұл кезде шеткері қанда эритроциттер азайған,

гипохромдық, нысана тәрізді эритроциттер байқалады.

Эритроциттердің ішінде көк түске боялған нүктелер пайда

болады. Ретикулоциттердің саны жиі 30-80%-ға жетеді. Қан

плазмасында темірдің деңгейі (60-80 ммоль/л дейін)

көтерілген.

Тіндерде,

темір

иондарының

жиналуынан,

гемосидероз дамиды. Аминолевулен қышқылының деңгейі қанда

және

несептп

көбейеді.

Бұл

қорғасынның

әсерінен

аминолевулен

қышқылының

дегидразасының

белсенділігі

төмендеуінен болады.

433

Жүйке жүйесінің

бүліністері.

Қорғасын

миға

улы әсер

етуінен бас ауыруы, тырспа-селкілдек, жадының нашарлауы

сияқты

белгілермен

көрінетін

энцефалопатиялар,

полиневриттер дамиды.

Ас қорыту жолдарында дамитын бұзылыстардан тәбеттің

азаюы, ішектердің түйілуі, іш қату байқалады. Күрек

тістердің,

қызыл

иектерінің

жасушаларында

қорғасын

жиналудан, жіңішке қызыл түсті сызықтар пайда болады.

В6 - витамині тапшылықты анемия кезінде шеткері қанда

эритроциттер

шамалы

азаяды,

бірақ

олар

көбінесе

гипохромдық болады. Сонымен бірге анизоцитоз, пойкилоцитоз

байқалады. Қан сары суында темірдің деңгейі қалыптыдан

жоғары болады.

В12-витамин тапшылықты анемия

Бұл анемияны алғаш Аддисон 1849 ж жариялады. Артынан

1872 ж. Бирмер қатерлі (пернициоздық) анемия деп атады.

Сондықтан В12-витамин- тапшылықты анемия Аддисон-Бирмер

анемиясы деп аталады.

В12-витамині (кобаламин)

етте,

жұмыртқада,

бауырда,

сүтте, бүйректе, ірімшікте көп болады және оны Кастлдың

сыртқы антианемиялық факторы дейді. Асқазанның кілегей

қабығының іргелі жасушаларында Кастлдың ішкі антианемиялық

факторы - гастропротеин өндіріледі.

Асқазанға түскен В12-витамині пепсиннің әсерімен

нәруызды бөлігінен ажыратылып алынады. Ары қарай кобаламин

асқазан

сөлінде

транскобаламин-1

нәруызымен

байланыстырылып тасымалданады.

Ішкі антианемиялық фактор кобаламин-транскобаламин-1-

мен бірге ұлтабардың төменгі бөліктеріне түседі. Содан

ұйқы безінің протеолиздік ферменттерінің әсерлерінен

кобаламин транскобаламин-1-ден ажырап, ішкі антианемиялық

фактормен тасымалданады. «Ішкі антианемиялық фактор-

кобаламин»

кешені

мықын

ішекте

қанға сіңіріледі. Қанда

кобаламин

транскобаламин-2

нәруызымен

тасымалданады.

Қанға түскен В12-витамині бауырда жинақталады. Оның жалпы

қоры

мөлшермен

2-5

мг

болады.

Ол

организмнен сыртқа

мардымсыз мөлшерлерде шығарылады. Сондықтан тағаммен В12- витамині түспегеннің өзінде оның қоры 2-3 жылға жетеді.

Этиологиясы. В12-витаминінің тапшылығы мына жағдайларда

	пайда болуы мүмкін:
	● тағаммен		түскен	кобаламиннің		қанға	сіңірілмеуінен;
	ол өз алдына мына себептерден болады:
	♣	асқазанда		ішкі	антианемиялық		фактордың	–
	гастропротеиннің және тұз қышқылының өндірілмеуінен;
	мәселен, асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық
434	бүліністері кездерінде, асқазанды сылып тастағаннан кейін
	немесе атрофиялық гастриттер кездерінде,
	♣ ішектерде жалпақ құрттар болғанда - байқалады. Бұл
	құрттар В12 витаминді артық пайдаланып қояды.
	● кобаламинге организмнің мұқтаждығы артып кетуінен;
	мәселен	жүкті	әйелдерде		(ұрық	дамуының 4-5 айлық

мерзімінде қанөндірілу ұрықтық түрден эритробластыққа ауысуына байланысты нәресте анасының кобаламині мен фолий қышқылын көп пайдаланады);

●бауыр аурулары (гепатит, цирроз) кездерінде витаминдердің қорға жиналуы бұзылуынан;

●тағамда кобаламиннің (қатаң тек өсімдіктерден тұратын тағаммен қоректенгенде, балаларды ешкі сүтімен, құрғақ сүт қосындыларымен тамақтандырғанда) жеткіліксіздігінен.

Патогенезі. Кобаламин жасушалардың ішінде болатын екі түрлі ферменттердің белсенділігін көтеретін коферменті болып саналады:

●біріншіден, метионин түзілуіне қажетті метионинсинтаза ферментінің;

●екіншіден, метилмалонил-коэнзим А-ны сукцинилкоэнзим А-ға ауыстыратын метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің коферменті.

Метионинсинтаза ферменті метилтетрагидрофолий

қышқылынан метил тобын ажыратып алады да, оны гомоцистеинге қосып, метионин түзуге қатысады. Бұл кезде метилтетрагидрофолий қышқылынан тетрагидрофолий қышқылы босап шығады. Бұл қышқыл дезоксиуридинді дезокситимидинге ауыстыру үшін қажет. Ал дезокситимидин ДНҚ молекуласы түзілуі үшін пайдаланылады.

Метионинсинтаза ферментінің белсенділігі төмендеуі.

Кобаламин тапшылығы кезінде, метионинсинтаза ферментінің белсенділігі төмендеуден, ДНҚ молекуласының түзілуі бұзылады (-сызбанұсқа). Осыдан:

●сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі бұзылады;

●ас қорыту жолдарының бұзылыстары байқалады.

Эритроциттердің өндірілуі бұзылуы. Сүйек кемігінде эритрокариоциттерде, ДНҚ молекуласы түзілмеуінен, оның митоздық көбеюі S-фазасында тоқталады. Өйткені бұл кезде жасуша ядросындағы бар ДНҚ молекуласы жартылай ғана екіге ажырап, бір жасушаның ішінде сақталып қалады. Сол себепті жасушалардың ішінде қалыптыдан көп ДНҚ молекуласы болудан, оның көлемі ұлғайып, алып жасушалар пайда болады. Оларды мегалоциттер дейді. Содан сүйек кемігінде қан өндірілу эритробластық түрінен мегалобластық түрге ауысып,

435мегалобластар мен мегалоциттер өндіріледі. Бұл кезде дәрменсіз эритропоез күшейеді, эритроциттердің тіршілік мерзімі қысқарады. Қан өндірілуі бұзылуынан және эритроциттердің сүйек кемігінде артық гемолизінен анемия дамиды. Мегалобластар мен мегалоциттер шеткері қанға түседі. Бұл алып жасушалар гемоглобинге қаныққан болады. Содан қанның түстік көрсеткіші 1-ден жоғары болып, анемия гиперхромдық түрде дамиды. Өйткені қанда гемоглобиннің жалпы деңгейі азаяды.

Бұл анемия кезінде, эритроциттер мен гемоглобиннің азаюымен қатар, лейкоциттер мен тромбоциттердің де азаюы байқалады. Оларда бүліністік өзгерістерге ұшырап, алып нейтрофилдер және ядросы бүлінген мегакариоциттер шеткері қанда көптеп пайда болады.

Ас қорыту жолдарының бұзылыстары. Кобаламинңің жеткіліксіздігінде, ДНҚ молекуласы түзілмеуінен, асқорыту жолдары эпителий жасушаларының өсіп-өнуі бұзылып, оның бөліктерінің кілегей қабықтарында атрофиялық қабыну (глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит) дамиды. Атрофиялық глоссит дамуынан тілдің бүрлері жоғалып, жыпжылтыр болып, ол тегістеліп кетеді. Бұндай тілді «Гунтер тілі» дейді ( - сурет). Атрофиялық гастриттің нәтижесінде ішкі антианемиялық фактордың өндіріліп шығарылуы бұзылып,

В12-витаминінің сіңірілуі болмайды. Осыдан, кері айналып соғу шеңбері бойынша, кобаламиннің тапшылығы одан сайын күшейеді.

- сурет. Гунтер тілі.

Метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің белсенділігі төмендеуі. Кобаламин жетіспеуі кезінде осы ферменттің белсенділігі төмендеуінен, жүйке жасушаларына улы әсер

	ететін, метилмалонил-коэнзим-А жиналып қалып, қанықпаған
	май қышқылдарының алмасуы бұзылады (-сызбанұсқа). Осыдан,
	жүйке талшықтарын қаптайтын, миелиннің құрамына қалыптыдан
	ауытқыған май қышқылдары еніп кетеді немесе миелин
	қабықтары құрылмайды. Содан жүйке жүйесінің миелин
	қабықтары жоғалып, аксондардың қызметтері бұзылыстарына
	әкеледі. Бұл кезде жұлынның артқы және ірге мүйіздерінің
	бүліністері дамиды, мидағы және шеткері жүйкелер бүлінеді.
	Көптеген жүйке талшықтарының қабынулары, сезімталдықтың
436	бұрмаланулары (парестезиялар) байқалады. Бұл бұзылыстардың
	дамуында, жоғарыда келтірілгендермен қатар, кобаламин
	тапшылығынан метионин түзілуінің азаюы да маңызды орын
	алады.	Өйткені		метиониннің	аздығынан		құрамына холин
	енетін,		жасуша	мембранасының		құрамында		болатын,
	фосфолипидтердің түзілуі тежеледі.
	Қорыта келгенде, бұл анемиялар кездерінде қан жүйесі,
	асқорыту жолдары мен жүйке жүйесінің бұзылыстары бірігіп
	байқалады.
	Қан көріністері. В 12-витамин тапшылықты анемиялар:
	●	қан	өндірілудің түрі		бойынша		- мегалобластық

анемия;

●түстік көрсеткіші бойынша – гиперхромдық анемия;

●эритроциттердің көлемі бойынша – макроциттік немесе мегалоциттік анемия.

Қанда эритроциттер мен гемоглобиннің жалпы деңгейі бұл анемияларда қатты төмендейді, бірақ гемоглобинмен толған мегалобластар мен мегалоциттердің қанда көп болуынан түстік көрсеткіш 1-ден жоғары (1,4-1,8) болады.

Қан жағындысында сүйек кемігінің дерттік өзгерген жасушалары:

●мегалоциттер (диаметрі 10-12 мкм-ден үлкен,

ортасында жарықтануы		жоқ қарқынды	боялған, бірқатар
сопақша жасушалар);
●	мегалобластар	(диаметрі 12-15	мкм цитоплазмасы

көгілдір, қызғылтым немесе көп түске боялған, ядросы бар ірі жасушалар) көрінеді. Бұларға ерте гемоглобиндену және нәзік торлы, әдетте шетке қарай орналасқан, ядросы болуы тән.

Қанда көптеген бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттер: пойкилоцитоз, анизоцитоз (макроцитоз), гиперхромия, Жолли денешіктері, Кебот жүзіктері бар

мегалоциттер,		көгілдір	нүктелері		бар	эритроциттер
кездеседі	(	-сурет).	Физиологиялық			регенерациялық
жасушалар	(ретикулоциттер, полихроматофилдер) азаяды,
өйткені сүйек		кемігінде	қан	өндірілуінің		эритробластық
түрі бөгеліп,		мегалобластық		эритропоез		басым болады.

Миелоидтық және мегакариоциттік өскін тіндердің қалыптыдан ауытқыған жасушалары (мәселен, көп бөлшектелген алып нейтрофилдер) болуымен қатар, лейкоциттер мен тромбоциттердің саны азаяды.

437

- сызбанұсқа

В12-витамині тапшылықты анемияның патогенезі

Кобаламин тапшылығы

	Метионинсинтаза
	ферментінің белсенділігі
	төмендеуі
438
	Метилтетрагидрофолий
	қышқылы
	тетрагидрофолий
	қышқылына айналмауы

Дезоксиуридиннен дезокситимидин түзілуі бұзылуы

ДНҚ молекуласы түзілуі азаюы

Жасушалардың митоздық бөлінуі S-фазасында тоқтауы

Үлкен алып жасушалардың пайда болуы

Метилмалонил-коэнзим-А- мутаза ферментінің белсенділігі төмендеуі

Жүйке тінінде метилмалонилКоА жиналып қалуы

Қанықпаған май қышқылдарының алмасуы бұзылуы

Жүйке талшықтарында миелин қабықтардың жоғалуы

Жүйке жүйесінің қызметтері бұзылуы, сезімталдықтың бұрмаланулары

Мегалобластық		Ас қорыту жолдарында
анемия дамуы		атрофиялық қабынулар
		дамуы

Фолий-тапшылықты анемия

Фолий қышқылы (Вс-витамині (ағылш. chicken – балапан)

немесе В9-витамині)			үш бөлшектен:		глутамин қышқылынан,
параминобензой		қышқылынан		және	птеридин	сақинасынан
тұрады.	Фолий	қышқылының		қосындылары		көкөністерде,

жидектерде, етте, бауырда, ашытқыда т. б. тағамдарда көп болады. Бірақ тамақты пысыру кезінде олардың жартысынан көбі жоғалады. Фолий қышқылы негізінен ұлтабарда және ашішектің жоғарғы бөліктерінде сіңіріледі. Оның қандағы

деңгейі тамақтану түрінен		және ішектер	мен бауыр
арасындағы	қарым-қатынастың	дұрыстығынан	байланысты

болады. Тамақ қабылдауды күрт тоқтатқаннан кейін үш апта ішінде оның тапшылығы дамиды.

Этиологиясы. Фолий-тапшылықты анемияның дамуы мына

439себептерден болуы мүмкін:

●тағаммен фолий қышқылының организмге аз түсуінен; әдетте бұндай жағдай дұрыс қоректенбейтін адамдарда (маскүнемдерде, нашақорларда, көкөністер мен жидектерді аз қабылдайтын қарт адамдарда) кездеседі;

●оның ашішек қабынулары кездерінде сіңірілуі

бұзылуынан; мәселен, спру – деп аталатын, іштің көбіктеніп, қатты өтулерімен көрінетін, ауру кезінде, энтериттер кездерінде байқалады;

●әйелдердің жүктілігі кезінде фолиий қышқылына мұқтаждық артып кетуінен;

●эритроциттердің артық ыдыраулары кездерінде және гемодиализбен емделіп жүрген науқастарда фолий қышқылы организмнен көптеп жоғалтылуынан;

●фолий қышқылының организмде пайдаланылуы немесе оның сүйек кемігіне жеткізілуі бұзылудан.

Патогенезі. Организмде фолий қышқылының алмасуы В12-

витаминімен тығыз байланысты. Сондықтан кобаламин жеткілікті болып, фолий қышқылының тапшылығынан оның белсенді коферменті тетрагидрофолий қышқылының жеткіліксіздігі дамиды. Осыдан ДНК молекуласының түзілуі бұзылады, жасушалардың бөлініп көбеюі азайып, сүйек кемігінде және басқа тіндерде алып жасушалар пайда болады. Сол себептен сүйек кемігінде қан өндірілу эритробластық түрден мегалобластық түрге айналады (В12-витамин тапшылықты анемияның даму жолдарын қараңыз), ас қорыту жолдарының кілегей қабықтарында эпителий жасушаларының өсіп-өнуі тежеледі, атрофиялық қабынулар дамиды.

Бұл анемия кезінде кобаламин жеткілікті болуынан метил-малонил-коэнзим А-мутаза ферментінің белсенділігі қалыпты болады. Сондықтан фолий-тапшылықты анемия кезінде жүйке жүйесінің бұзылыстары байқалмайды. В12-витамин тапшылықты және фолий қышқылы тапшылықты анемиялардың айырмашылықтарын -кестеден қараңыз.

- кесте

В12 -витамин және фолий қышқылы тапшылықты жағдайларыныың салыстырмалы ерекшеліктері.

	Көрсеткіштері:		В12-витаминнің			Фолий қышқылының
			тапшылығы			тапшылығы
	Пайда болу		онша емес			өте маңызды
	себептерінде
	қоректену
	жеткілік-
	сіздігінің маңызы
440 Басталу жылдамдығы			баяу, бірнеше			тез, бірнеше
			жылдардан			апталардан кейін
			кейін
	Сіңірілуі		мықын ішекте			ұлтабарда,
						ашішектің
						жоғарғы
						бөліктерінде
	Тапшылықтыққа		асқазан мен			ашішектің қабынуы
	әкелетін себептер		ішектердің			(энтериттер)
			дерттері
	Дәрі-дәрмектерден		ешқашан дамымайды			тырыспа-
	даму					селкілдекке
	мүмкіншіліктері					қарсы дәрілерден,
						заттардың
						алмасуын
						тежейтін
						дәрілерден
						жиі дамиды
	Жүйке жүйесінің		бар			жоқ
	бұзылыстарын
	туындату
	мүмкіншілігі
	Емдеу жолдары		В12-витаминін			фолий қышқылын
			енгізу			енгізу

Сайып келгенде, В12-витамин тапшылықты анемиядан фолийтапшылықты анемияны ажырату қажет. Ол емдеу тәсілдерін қолдану үшін өте маңызды.

В12 – витамин -, немесе фолий қышқылына тәуелсіз мегалобластық анемиялар.

Мегалобластық анемия организмде В12-витамині мен фолий қышқылы жеткілікті болғанда да дамуы ықтимал. Бұл анемияны В12-витамині мен фолий қышқылына тәуелсіз мегалобластық анемия дейді. Ол жүре пайда болған және тұқым қуатын себептерден дамуы мүмкін. Оның даму негізінде де ДНҚ молекуласы түзілуінің бұзылуы жатады. Жүре пайда болған