KZ Патофизиология учебник
.pdf
ұдайы сапалық өзгерістерге ұшырайды және өсу дербестілігі, айналасындағы тіндерді ыдыратып өсуі, басқа ағзаларға метастаза тарату және қоршаған ортасына бейімделу т.с.с. жаңадан қабылдаған қасиеттерін арттыра береді.
Өспе өсуі үдеуінің ең негізгі заңдылығы болып, қатерлі өспелерге тән белгілерінің (атипиясы, бақылаусыз өсуі, инвазиялық өсуі, метастаза таратуы т. с. с.) бірімен бірі байланыспай, әр жасушада өз беттерінше пайда болуы есептеледі. Өспе түйіні басында өспе жасушасына айналған
401бір жасушаның туынды (моноклондық) жасушаларынан тұрады. Бұл жасушалар басында біркелкі даму сатыларындағы жасушалардың өскіндерін (клонын) құрастырады. Өспе жасушаларында кариотиптің көптеген өзгерістері (анеуплоидия, гиперплоидия), хромосомалардың ауытқулары (делециясы, транслокациясы, амплификациясы) және гендердің мутациясы байқалады. Өспе ошағында әр түрлі кариотиптері бар жасушалар көптеп кездеседі. Осыдан өспе жасушалары әр текті болып кетеді. Осындай жағдайды геномның тұрақсыздығы дейді.Ол қалыпты жасушаларда ешқашан болмайды. Геномдық тұрақсыздықтан өспе түйінінде әр текті жасушалардың жаңа өскіндері пайда болады. Осылай өспе түйіні поликлондық жасушалардың жиынтығына айналады. Олар әртүрлі даму сатыларында болып, әртүрлі қатерлі қасиеттерге ие болады. Организмнің қорғаныстық күштеріне қарсы тұра алатын
жасушалардың өскіндері іріктеліп, сақталып қалады және қатерлі өспе жасушаларының өсіп-өнуі үдеп кетеді.. Өспе өсуінің үдеу түрі қоршаған ортасына байланысты болғандықтан алыста орналасқан ағзаға тараған метастазалар алғашқы өспе түйінінің қасиеттерінен ерекше сипаттар қабылдауы мүмкін. Сондықтан жасушалардың бөлініп-көбеюін тежейтін дәрі-дәрмектерге (цитостатиктерге) бұл метастазалардың сезімталдығы да әртүрлі болады.
Өспе алды жағдайлар.
Ағза деңгейіндегі онкогенез кезінде обыр алды жағдай дамиды. Бүл амалдық онкологияның ең маңызды мәселелерінің бірі. Өйткені обыр алды жағдайларды анықтау арқылы көпшілік жағдайда қатерлі өспелердің дамуын алдың-ала ескертуге немесе қатерлі өспелерді алдын ала емдеуге болады. Обыр алды-өспе дамуы алдындағы ұзақ мерзімді болатын атрофиялық, дистрофиялық және пролиферациялық үрдістерден тұратын дерттік жағдайлармен сипатталады және көп жағдайларда қатерлі өспеге айналады. Көрнекті онколог Л. М. Шабад тіндердегі бірте-бірте ұлғаятын өспе алды жағдайлардың сатылық өзгерістерінің тізбегін ұсынды. Ол тізбек бойынша:
Себепкер химиялық, физикалық, биологиялық ықпалдар
Жайылмалы әркелкі гиперплазия дамуы
Жасушалардың ошақталып өсіп-өнуі
Қатерсіз өспе дамуы
402
Қатерлі өспеге айналуы
Обыр алды жағдайлардың мүндай ұлғаю тізбегі тек тәжірибеде алынган өспелерге тән. Ал клиникада бұл сатылар сирек байқалады.
Кең тараған обыр алды жағдайлардың бірі болып асқазанның қажалған ойық жарасы есептеледі. Бұл асқазанның шырышты қабығының ақауы созылмалы ұзақ мерзімді қабынумен сипатталады, оның шеттері атрофиялық, дистрофиялық және пролиферациялық өзгерген жасушалармен қапталған және сыртқы бейнесімен қажалған жерге ұқсайды.
Обыр алды жағдайға жатыр ернеуінің жалақ жарасы (эрозиясы) немесе оның шырышты қабығындағы ақауы жатады. Бұлда ұзақ мерзімді қабынудан тіннің атрофиясымен және айналасындағы эпителий жасушаларының пролиферациясымен сипатталады. Бұл жара тез арада ұқыпты емдеуді қажет етеді. Өйткені ол жиі қатерлі өспеге айналады.
Обыр алды жағдайлардың ең жиі тараған түрі кистоздықфиброздық мастопатия - сүт безінің ауруы. Бұл ауру кезінде бездік тіндер ошақталып ұлғаяды, тығыз фиброзды қапшықпен қапталған қуыстар қалыптасады. Ол сүт безінің обырына жиі ауысады.
Кең тараған обыр алды жағдайлар болып қатерсіз өспелер саналады. Мәселен, папилломалар обырға, жатырдың миомасы қатерлі өспеге, қалдар мен меңдер - қатерлі меланомаға ауысуы мүмкін.
Өспе өсуінен сақтандыру және оны емдеу тәсілдерінің
патофизиялогиялық негіздері.
Өспе өсуінен алдын-ала сақтандыру обыр алды және дисгормондық жағдайларды ерте анықтап емдеуге негізделеді. Сонымен бірге қоршаған ортаның тазалығы үшін және әртүрлі зиянды әдеттермен күресуді қажет етеді.
Емдеу тәсілдерінің жалпы негіздері төмендегілерге бағытталған:
● хирургиялық емдеу - өспені сау тіннің көлемінде дер
кезінде отап тастау
●химиотерапия үшін жасушалардың өсіп-өнуін тежейтін дәрі-дәрмектер қолдану
●өспе жасушаларының өсіп-өнуін тежеу мақсатында иондағыш сәулелерді қолдану
●организмнің қорғаныстық күштерін көтермелеу және жетілдіру. Ол үшін еркін радикалды тотығуды тежейтін антиоксиданттар, өспе өсуін туындататын вирустарға қарсы
интерферондар, иммундық жүйені қалпьша келтіретін дәрі-
403дәрмектер, зат алмасудың бұзылысгарын жөнге келтіретін витаминдер т.с.с. заттар қолданылулары керек.
Қан жүйесінің патофизиологиясы
Қан түйіршіктері сүйек кемігінде өндіріледі. Оны гемопоэз дейді. Қан өндіретін сүйектің қызыл кемігі төс, қабырғалар, омыртқалар мен жамбас сүйектерінде орналасқан. Ал, жіліншіктердің ішінде, жас кезден бастап, қызыл кеміктің орнына май жиналады. Сүйек кемігінде барлық қан түйіршіктеріне аналық жасуша болатын, «бағаналық» деп аталатын жасушалар болады. Бұл жасушалардың өсіп-өну қабілеті өте жоғары болады. Содан олар ұдайы дамып, бөлініп көбейіп тұрады. Осының нәтижесінде орта есеппен тәулігіне тіршілігін жоғалтқан 1•1011 қан түйіршіктерінің орны толтырылады. Осылай тіршілігін жойған қан түйіршіктері мен жаңадан өндірілген түйіршіктердің арасында қатаң тепе-теңдік сақталып тұрады. Сүйек кемігінде бағаналы жасуша миелопоэздік және лимфопоэздік аналық жасушаларға айналады. Миелопоэздік аналық жасуша колония құратын бірліктерге айналып, ары қарай эритроциттердің, нейтрофилдердің, тромбоциттердің, эозинофилдер мен базофилдердің, моноциттердің өндірілуіне әкеледі. Лимфопоэздік аналық жасушадан Т- және В- лимфоциттері өндіріледі (қан өндірілу кестесін қараңыз).
Бағаналық жасушалардың өсіп-өнуі, жетілуі және нақтылануы олардың айналасында орналасқан жасушалардың реттеуші әсерлерінен байланысты болады. Бұл жасушаларға, сүйек жасушаларынан басқа, лифоидтық т.б. жасушалар және макрофагтар жатады. Оларды тіректік (стромалық) жасушалар дейді. Бұлар қан түйіршіктері өндірілуіне қажетті, суда жақсы еритін, гемопоэздің өсу факторларын өндіріп шығарады. Олар көмірсулары мен нәруыздардан тұратын болғандықтан гликопротеидтік гормондар делінеді. Бұл гормондар барлық қан өндіретін жасушалардың тіршілік етуіне, бөлініп көбеюіне, дамуына, нақтылануына және олардың өздеріне тән міндеттемелерін атқарулары үшін өте
қажет.
Гемопоэздік өсу факторларына колония құрылуын сергітетін факторлар (КҚСФ), интерлейкин-6, гранулоциттікмакрофагтық КҚСФ, бағаналы жасуша факторы (БЖФ) жатады. Бұлар қан сұйығындағы нәруыздардың әсерлерінен сүйек кемігінде аз-аздап, ұдайы шығарылып тұрады. Сондықтан қан түйіршіктерінің саны шеткері қанда қалыпты мөлшерде ұсталады. Ал енді организмге бір жұқпа енетін болса, онда бактериялар мен вирустардың өнімдері моноциттердің
404белсенділігін көтеріп, олардан интерлейкин-1, өспелерді жоятын α-фактор өндірілуін арттырады. Бұлар өз алдына сүйек кемігінде фибробластар мен эндотелий жасушаларында әртүрлі колония құрылуын сергітетін факторлардың өндіріліп шығарылуын күшейтеді. Осы гемопоэздік өсу факторлары нейтрофилдердің, моноциттердің, плазмалық жасушалардың пысып жетілуін тездетіп, шеткері қанда олардың көбеюіне әкеледі.
Қан жүйесіндегі дерттердің түрі, оның этиологиясы мен даму жолдарының (патогенезінің) ерекшеліктері осы жүйенің келесі функциялық, морфологиялық және реттелу қасиеттеріне байланысты болады:
●организмде өндірілген қан жасушалары ұдайы жаңарып тұруы қажет. Мәселен, эритроцитгердің тіршілігі 110-130 тәулік болса, лейкоциттер 2-3 аптадан кейін тіршілігін жояды. Олардың орны толтырылып тұрады. Ол үшін сүйек кемігі тәулігіне 200-250 млрд қан жасушаларын өндіреді. Сонымен қан өндіру ағзалары ұдайы қызмет атқарып тұрады. Осыған байланысты қан жасушаларын өндіру үшін организмге
көптеген (нәруыз, темір, В12 витамині, фолий қышқылы, мыс, кобальт, марганец т. с. с.) заттар қажет. Олардың организмге тамақпен түсуі азайса немесе сыртқа көптеп
шығарылып кетсе, қан өндіру ағзаларының қызметтері де төмендейді. Сонымен бірге қан өндіру ағзаларының жасушалары ұдайы бөлініп-көбейіп тұратын болғандықтан олардың бөлінуін тежейтін дәрі-дәрмектер, химиялық заттар,
улы |
өнімдер, |
иондағыш |
сәулелер |
бұл |
ағзалардың |
қызметтерінің жеделдеген бұзылыстарына әкеледі. |
|
||||
● |
қан өндіретін барлық |
жасушалардың құрылымы, зат |
|||
алмасуы, жетілуі және көбеюі жасушалардағы құрылымдық және реттегіш гендік құралдардың ақпараттарына байланысты болғандықтан қан жүйесі дерттерінің себептері болып жиі гендік өзгерістер есептеледі (лейкоз, тұқым қуатын гемолиздік анемия, тромбоцитопения, лейкопения т. б.). Сол себептен бұл өзгерістерге әртүрлі мутагендік әсер туындататын (иондағыш сәулелер, химиялық улы заттар) ықпалдар белгілі дәрежеде әсер етеді.
●қанға түсетін ауру туындататын заттар (бактериялар, вирустар, сыртқы және ішкі уытты заттар, дәрі-дәрмектер т. с. с.) қан жасушаларының антигендік қасиеттерін өзгертіп, аутоиммундық құбылыстарға, артынан жасушалардың еріп кетуіне әкеледі.
●қан жасушаларының өндірілуін эритро-, лейкожәне тромбоцитопоэтиндердің көмегімен реттеу бұзылыстарында қан жүйесінде дертгік өзгерістер пайда болады.
405
- сурет. Қан өндірілу кестесі. Белгілер: КҚБ - колония (лат. соlоnіа - тұрғын жер,
құрылымы бойыяша бір тұтастық құратын жасушалар) құратын бірлік: КҚБ-ГММ - макрофагтардың және нейтрофилдердің колония құратын бірлігі; КҚБ-Э- эритроциттердің КҚБ; КҚБМге -мегакариоциттердің КҚБ; КҚБ-М - моноциттердін КҚБ; КҚБ-Б -базофилдердің КҚБ; КҚБ-Эо-эозинофилдердің КҚБ; КҚБ- Г гранулоциттердің КҚБ, Пре-В – В-лимфоциттеріне нақтыланатын, Пре-Т – Т-лимфоциттеріне нақтыланатын жасушалар.
Қанның жалпы көлемінің бұзылыстары.
Ересек адамдарда қанның орташа көлемі мөлшермен 4,5-5 л-ге жуық болады. Бұл дене массасының 6-7,5%-на немесе
1/13-1/14 |
бөлігіне |
сәйкес |
келеді. |
Қан |
түйіршіктерден |
|
(эритроциттер, лейқоциттер, |
тромбоциттер) |
және |
сұйық |
|||
бөлігі - |
плазмадан |
тұрады. |
Олардың |
арақатынасы |
немесе |
|
гемотокрит көрсеткіші 45 : 55 аралығында болады.
Дерттік жағдайларда айналымдағы қан көлемі және эритроциттер мен плазманың арақатынасы әртүрлі өзгереді,
Этиологиясы. Айналымдағы қан көлемінің (АҚК) өзгерістері мына себептерден болады:
●қан жоғалтудан немесе қан жасушаларының артық еріп кетуінен;
●қан өндірілуі бұзылыстарынан;
●организмдегі су алмасуының бүзылыстарынан;
406 |
● қан немесе оның құрамдық бөлшектерін т. б. әртүрлі |
||||
|
|
|
|
|
|
|
сұйықтарды денеге енгізуден. |
|
|
|
|
|
Айналымдағы қан көлемінің азаюын гиповолемия (франц. |
||||
|
voluma-көлем, -емия-қан), көбеюін гиперволемия дейді. |
|
|||
|
Бұл кезде қан жасушалары мен плазмасының арақатынасы |
||||
|
қалыпты жағдайда (45:55) сақталуына, жасушалардың немесе |
||||
|
плазманың басым болу жағына өзгеруіне |
байланысты |
гипо- |
||
|
және |
гиперволемияны |
қарапайым, |
полицитемиялық, |
|
|
олигоцитемиялық деп ажыратады. |
|
|
||
|
|
Қарапайым гиповолемия |
– кезінде |
түйіршіктері |
мен |
сұйық бөлігінің арақатынасы қалыпты мөлшерде болуымен көрінетін, қанның жалпы көлемінің азаюы. Мұндай жағдай жіті қансыраудан кейінгі бастапқы сатысында байқалады.
Олигоцитемиялық гиповолемия - қандағы жасушалардың
(эритроциттердің) басымырақ азаюымен көрінетін қанның жалпы көлемінің азаюы. Ол қансыраудан кейін әлі эритроциттердің орны толмаған сатысында болады.
Полицитемиялық гиповолемия - қан сұйығының басымырақ жоғалтылуынан, оның қоюлануымен көрінетін, жалпы көлемінің азаюы. Бұндай жағдай организмнің сусыздануы кезінде байқалады. Бұл кезде эритроциттердің саны салыстырмалы түрде көбейеді.
Қарапайым гиперволемия - қан көлемінің, эритроциттер мен плазма арасындағы қалыпты арақатынасы сақталуымен, көбеюі. Ол көп мөлшерде қан құйғанда, ауыр қол жұмысын атқарғанда кездеседі.
Олигоцитемиялық гиперволемия - қанның сұйық бөлігінің есебінде жалпы көлемінің көбеюі. Бұндай жағдай бүйрек қызметінің жеткіліксіздігінде, қанға нәруызды сұйықтар көптеп құйғанда болады.
Полицитемиялық гиперволемия - қанның эритроциттердің есебінде жалпы көлемінің көбеюі. Бұл гипоксияда, эритремия кездерінде байқалады (16-сурет).
407
Қансырау Қансырау - қанаудан болатын айналымдағы қан көлемінің
азаюына және қанның тасымалдық қызметінің төмендеуіне байланысты, гипоксияға бейімделу реакцияларымен сипатталатын, күрделі дерттік үрдіс.
Бұл кезде, қанның оттегін тасымалдауы бұзылуымен қатар, қоректік заттарды ағзаларға, зат алмасу өнімдерін ағзалардан сыртқа тасымалдауы бұзылған. Сол себептен қансырау жәй анемияға қарағанда өте күрделі де, ауыр өтеді. Себебі: айналымдағы қан көлемі азаюдан, ағзалардың қызмет атқаруына қажетті қоректік (глюкоза, амин қышқылдары, май қышқылдары) заттардың жеткізілуі және олардан зат алмасудың қышқыл өнімдерінің сыртқа шығарылуының бұзылыстары ауыр гипоксиямен қабаттасады.
Этиологиясы. Қансырау мына себептерден болуы мүмкін:
●жарақаттанудан немесе дерттік үрдістерден (атеросклероз, өспе, туберкулез) тамырдың тұтаетығы бұзылуынан;
●тамыр қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылауынан (жіті сәулелік ауру);
●қан ұю үрдісінің бұзылыстарынан (қанағыштыққа бейімдік, гемофилия т.б.).
Патогенезі. Қансыраудың өтуі мен салдарлары онын
жылдамдығынан, мөлшерінен, бүлінген тамырдың түрінен, организмнің икемделістік мүмкіншіліктерінен және олардың қосылу жылдамдығынан, организмнің жынысы мен жасынан, қан кетуге дейінгі және сонымен қатар болған жағдайларынан (суық тию, жарақаттану, жүрек аурулары, наркоз) байланысты
болады. Адамның өміріне 50% қан кету қатерлі, 60%-дан көп қан кеткенде адам мүлде көз жұмады.
Қансырау кезін шартты түрде үш сатыға ажыратады:
●бастапқы сатысы;
●икемделістік сатысы;
●ақтық сатысы.
Бастапқы сатысы:
♣айналымдағы қан көлемінің азаюымен;
♣қарапайым гиповолемиямен;
408♣ артериялық қысымның төмендеуімен;
♣циркуляциялық гипоксияның басымдығымен сипатталады Икемделістік сатысысында, жоғалған қанның салдарларын
аластауға бағытталған, организмнің қуатты қорғанубейімделу мүмкіншіліктері қосылады. Олар жедел және баяу дамитын болып ажыратылады. Жедел дамитын икемделу жолдарына мыналарды жатқызуға болады:
♣бүлінген тамыр қабырғаларының тромбпен бітелуін;
♣симпатикалық жүйке жүйесінің қозуынан шеткері қан тамырларының жиырылуын, қанның жиналған қорларынан қан тамырларына шығуы белгілі мөлшерде айналымдағы қанның
көлемін |
ұлғайтуға және бар қанның басымы тіршілікке |
маңызды |
ағзаларға (ми, жүрек) бағытталады. Бұндай жағдайды |
қанайналымының орталықтануы деп атайды;
♣жүрек соғуының рефлекстік жиілеуін, жүрек қарыншаларындағы қанның қалдық көлемінің азаюын;
♣қан тамырларына жасуша-аралық сұйықтың түсуін;
♣тыныс алудың рефлекстік түрде тереңдеуі мен жиілеуін;
♣айналымдағы қан көлемін ұлғайтуға бағытталған ренин-ангиотензин-әлдостерон-вазопрессин жүйесінің белсенділігі артуын (34-сызбанұсқаны қараңыз).
Баяу дамитын икемделістік |
серпілістер |
қан өндірілу |
|||
және |
оның |
нәруыздарының |
қалпына |
келу |
түрлерінде |
қансыраудың соңғы сатыларында байқалады. Бұл кезде қанда
ретикулоциттердің |
саны |
қан кетуден 5 тәулітен соң |
|||
көбейеді. |
Ол |
сүйек |
кемігінде |
қан |
өндірілуінің |
эритропоетиннің әсерінен артуын көрсетеді. Эритропоетин эритроциттердің өндірілуін реттейтін зат. Ол бүйректе өндірілетін, молекулалық массасы 40 000—70 000 Д гликопротеид. Бүйрек аурулары кездерінде бауыр мен көкбауырда өндірілуі мүмкін. Эритропоетиннің өндірілуін бүйректе оттегінің жетіспеушілігі және сүт қышқылының көбеюі сергітеді. Эритропоетин сүйек кемігіндегі эритробластардың бөлінуін және, олардың гендік құралдарына әсер ету арқылы, гемоглобин генінің түзілу жылдамдығын күшейтеді.
Қансырау кезінде дерттік өзгерістер:
●айналымдағы қан көлемінің азаюымен (олигоцитемиялық гиповолемия);
●қанайналымының бұзылыстарымен; содан:
♣жүрекке көктамырлармен қан ағып келу азаюы;
♣жүректің өзінде қанайналымының әлсіреуі;
♣жүректен шығатын қан мөлшерінің азаюы;
♣артериялық қысымның төмендеуі;
♣аритмиялардың дамуы;
410 |
♣ |
тіндерде |
микроциркуляцияның |
бұзылуы |
т.с.с.– |
|
|
|
|
|
байқалады.
●сыртқы және тіндік тыныстың жеткіліксіздігімен;
●циркуляциялық, қандық және тіндік гипоксиялар дамуымен;
●тіндерде зат алмасуының бұзылыстарымен;
●қышқылдық-сілтілік үйлесімділіктің өзгеруімен (метаболизмдік ацидоз);
●организмнің маңызды функцияларының жүйкеліксұйықтық реттелулерінің бұзылыстарымен;
●қан үю үрдісінің өзгерістерімен - көрінеді.
Организмнің қан кетуге сезімталдығы:
♣ашығу кезінде;
♣суық немесе ыстық температуралардың организмге әсерлері кездерінде;
♣жұқпалы аурулар кездерінде;
♣ауыр жан күйзелістері кездерінде;
♣гипокинезия, наркоз кездерінде - көтеріледі. Ересектерге қарағанда балалар қансырауды ауыр
сезінеді. Өйткені оларда организмнің икемделістік серпілістері әлі жеткіліксіз дамыған, жүрек - қан тамырлар жүйесі және жүйкелік-эндокриндік жүйелері, қан үю үрдістері әлі толық дамымаған. Әйелдер ерлерге қарағанда қан кетуді жеңілірек сезінеді.
Қанның тыныстық қызметінің бұзылыстары.
Қанның тыныстық қызметінің бұзылыстары эритроциттердің сандық және сапалық өзгерістерімен байланысты байқалады.
Ересек адамдардың шеткері қанында эритроциттердің саны 4-5•1012/л, гемоглобиннің деңгейі 130-165 г/л (13-16,5 г %). Әйелдерде, еркектерге қарағанда, бұл көрсеткіш біршама азырақ болады. Қалыпты жағдайларда сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі мен олардың организмде ыдырауның арасында қатаң тепе-теңдік байқалады. Сондықтан қанда олар тұрақты мөлшерде ұсталып тұрады. Эритроциттердің жетілу кезеңдері мен олардың бүліністері -суретте келтірілген.
Эритроциттердің сандық өзгерістері мына жағдайларда болуы мүмкін: