Terapia

Другие ферменты являются более специфичными для заболеваний печени: в крови появляются альдолаза, лактатдегидрогеназа (5 и 6 фракции), щелочная фосфатаза (умеренно) и некоторые др.

12.Современные принципы лечебного питания в гастроэнтерологии.

Лечебное питание при патологии органов. Всякая терапия, в том числе и диетическая, способствует блокированию или снижению патологических механизмов, возникающих под влиянием патогенных факторов на организм, а также тренировке различных защитных механизмов, обеспечивающих постепенное восстановление нарушенных функций.

Лечебное питание при гастроэнтерологических заболеваниях базируется на суточных пищевых рационах, реализуемых в виде диетических столов. Для больных с заболеваниями органов пищеварения применяются диеты: 1, 2, 3, 4, 5. Кроме того, часть диет (1, 4, 5) имеет несколько вариантов, обозначаемых строчными буквами русского алфавита, которые добавляются к номеру основной диеты — 1а, 1б, 4б, 5а, 5п и т. д. Используемая система позволяет обеспечивать индивидуализацию назначения лечебного питания. Это достигается применением одной из наиболее подходящих диет или ее вариантов с соответствующей коррекцией — путем добавления или изъятия отдельных продуктов и блюд, позволяющих индивидуализировать химический состав и кулинарную обработку.

В основе каждой диеты, назначаемой больным с заболеваниями органов пищеварения, лежит характеристика, включающая следующие элементы: химический состав (содержание белка, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), энергетическая ценность, физические свойства пищи (объем, масса, температура), достаточно полный перечень рекомендуемых и неразрешенных блюд и продуктов, особенности кулинарной обработки нищи, режим питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи.

Основные принципы диетотерапии при патологии органов пищеварения:

обеспечение больных полноценным разнообразным сбалансированным питанием в соответствии с физиологическими потребностями организма и особенностями течения патологического процесса;

соблюдение ритмов приема пищи;

обеспечение механического щажения рецепторов и слизистой желудочнокишечного тракта;

химическое щажение рецепторов и слизистой желудочно-кишечного тракта, функций секреторного аппарата желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы в целом;

термическое щажение слизистой и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

При заболеваниях органов пищеварения так же, как при любых других заболеваниях, питание должно быть полноценным, сбалансированным и обеспечивать физиологические потребности организма в основных питательных веществах. Прежде всего при назначении той или иной диеты учитываются изменения в органах, первично страдающих при каждом конкретном заболевании. Например, гастродуоденальная область при язвенной болезни, поджелудочная железа при панкреатите и т. д. Далее учитывается состояние органов и систем наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс. Например, кишечника, желчевыводящей системы при язвенной болезни: поджелудочной железы, печени, желчевыводящей системы при заболеваниях кишечника и т. д. Обязательно уделяют внимание степени нарушения обмена веществ и возможной его корреляции, а также состоянию организма в целом.

Большинство диет, применяемых в гастроэнтерологической практике (1,2, 3, 4б, 4в, 5), содержат физиологическую норму всех пищевых веществ на один килограмм массы больного: 1,5—2,0 г белков, 1,5—2.0 г жиров и 5.0—6,0 г углеводов.

Для больных с патологией органов пищеварения очень важно регулярное ритмичное питание с соблюдением равномерных промежутков между приемами пиши. Перерыв между приемами пищи не должен превышать в дневное время 5 часов, а между последним вечерним и первым утренним — 10—11 часов. Наиболее целесообразно четырехразовое питание, которое способствует ритмичному возбуждению пищевою центра и выделению пищеварительных соков.

При назначении той или иной диеты необходимо учитывать и местное действие пищи на слизистые оболочки и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта, в частности, ее механическое, химическое и термическое воздействие. Механическое воздействие пищи на слизистую и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта определяется объемом пищи, ее консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, количеством в пище веществ, раздражающих рецепторный аппарат и слизистые желудка и кишечника. К механическим раздражителям относятся клетчатка, клеточные оболочки, соединительная ткань. Ко всем диетам, применяемым в гастроэнтерологической практике, предъявляются различные требования в плане механического воздействия на желудочнокишечный тракт.

Температурный фактор оказывает влияние сразу, как только пища приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, это особенно существенно для его верхних отделов — пищевода и желудка. На нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта, а также на функциональное состояние печени, поджелудочной железы контрастные температуры оказывают рефлекторное воздействие. Наиболее индифферентны блюда, температура которых близка к таковой в желудке — 36—37°С. Блюда, имеющие температуру выше 60—62°С, оказывают раздражающее влияние на слизистую пищевода, желудка, частично двенадцатиперстной кишки. Кроме того, такие блюда надолго задерживают эвакуацию из желудка, тем самым оказывают отрицательное влияние на моторно-двигательную функцию, рефлекторно усиливают перистальтику кишечника, вызывают возникновение спазмов (сфинктер Одди).

13.Роль инструментальных методов в диагностике заболеваний органов пищеварения

Инструментальные методы исследования представляют собой важный раздел комплексного обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, электрографические и электрометрические способы обследования пациентов. В зависимости от характера заболевания врач назначает то или иное обследование, обладающее наибольшей информативностью в данном конкретном случае. Объем инструментального обследования определяется также местными возможностями, в частности оснащенностью медицинского центра, поликлиники, больницы или медикосанитарной части.

Каждый из инструментальных методов исследования позволяет характеризовать конкретные особенности структуры (морфологии) или функции изучаемого органа. Поэтому назначение нескольких инструментальных методов исследования в программе диагностики заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а позволяет раскрывать все стороны многочисленных процессов, происходящих в формировании заболеваний исследуемой системы, выявлять характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений с другими органами и тканями.

Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов исследования органов пищеварения в немалой степени зависят от качества подготовки пациентов к проведению этих исследований. Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов.

Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия). Роль эндоскопии в диагностике заболеваний желудочнокишечного тракта существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (т.е. изучения формы иструктуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия, ФГДС) - проводится, как правило,одномоментно.

Ультразвуковая диагностика -можно определить формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

В отдельных случаях только рентгенологические данные раскрывают истинные соотношения и изменения в органах желудочно-кишечного тракта, иногда угрожающие жизни. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус, перистальтику. Этот метод играет важную роль в диагностике язвенной болезни, опухолей желудочно-кишечного тракта, аномалий развития желчнокаменной болезни. Важное значение оно имеет и в выявлении осложнений (стеноз желудка, пенетрация язвы, варикозное расширение вен пищевода, долихосигма, мегаколон и др.), а также оценки характера функциональных (моторно-эвакуаторных) расстройств. Менее значима роль рентгенологического обследования в установлении диагноза гастрита, дуоденита, холецистита, колита. Наличие указанных заболеваний не всегда отражается на рентгенологической картине.

Компьютерная томография

Компьютерная томография как метод диагностики позволяет получать рентгеновские изображения органов и тканей на любой глубине их расположения, проводить как бы послойные изучения тканевых структур, воспроизводя размеры, плотность, структуру и некоторые другие характеристики исследуемых объектов с большой точностью. Метод компьютерной томографии обеспечивает многопозиционное исследование органов путем изменения угла направления потока рентгеновских лучей.

ПРОФПАТОЛОГИЯ

1) Понятия о профпатологии как клинической дисциплины, ее предмет и задачи.

Профессиональная патология (проф. патология) – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профболезням относят заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих разнообразны: при их воздействиях наблюдаются профзаболевания и производственные травмы.

Предметом изучения дисциплины являются болезни, возникающие под влиянием неблагоприятных условий производственной среды или трудового процесса.

2)Юридические основы диагностики профессиональных заболеваний (необходимые документы)

Порядок установления наличия хронического профессионального заболевания

При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (отравление) Учреждение здравоохранения направляет извещение о профессиональном заболевании работника в 3- дневный срок в Роспотребнадзор и сообщение работодателю. Роспотребнадзор в 2-недельный срок со дня получения извещения составляет санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника и представляет в учреждение здравоохранения.

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязано направить больного в центр профпатологии с представлением

следующих документов:

-выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

-сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

-санитарно - гигиеническая характеристика условий труда;

-копия трудовой книжки.

Центр профпатологии устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание составляет медицинское

заключение и в 3-дневный срок направляет извещение в:

-Роспотребнадзор,

-работодателю,

-страховщику (ФСС),

-учреждение здравоохранения, направившее больного.

Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания:

-выдается под расписку работнику,

-направляется страховщику (ФСС),

-направляется в учреждение здравоохранения, направившее больного.

3.Профилактические (предварительные и периодические) медицинские осмотры рабочих промышленных предприятий и сельскохозяйственных производств, их цели и задачи.

Цель медицинских осмотровсохранение здоровья и трудоспособности активного населения. Подразделяются на предварительные – при поступлении на работу и периодические – в процессе трудовой деятельности работающих. Цель предварительных медицинских осмотровопределение соответствия здоровья работников поручаемой им работе,т.е. профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья. Задачи: оценка состояния здоровья,выявление заболеваний,которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способствовать более раннему возникновению профессиональных заболеваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу; обнаружение источников распространения инфекционных и паразитарных заболеваний.

Цель периодических медицинских осмотровдинамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных опасных веществ и производственных факторов. Задачи: диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными или непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия

производственных факторов и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприяти,решение вопросов о профессиональной пригодности и рациональном трудоустройстве больных.

Основные требования : целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации.

4.Врачебно-трудовая экспертиза при профессиональных заболеваниях.

Врачебно-трудовая экспертиза - это врачебное освидетельствование больных, страдающих острыми и хронич. заболеваниями или имеющих последствия травмы, увечья. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, как и при непрофессиональных, может быть частично или полностью утраченной. Виды утраты трудоспособности: временная, длительная, постоянная.

Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебнопрофилактических учреждениях – поликлиниках, стационарах лечащими врачами и клинико-экспертными комиссиями. Временная утрата трудоспособности обычно возниквает при острыхсформах и обострениях хронических форм профессиональных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клиническиий и трудовой прогноз. Временная утрата трудоспособности бывает : полной или частичной. Полная временная утрата трудоспособности наблюдается при тяжелых и умеренно выраженных острых интоксикациях. Листок нетрудоспособности оплачивается в полном размере,независимо от стажа работы. Частичная временная утрата трудоспособностибольные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба здоровью их можно использовать на других работах. Больным выдается листок нетрудоспособности на срок н более 2 мес. Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособности занимаются медико-социальная экспертная служба. Инвалидностьдлительная или постоянная потеря трудоспособности, возникшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значительному нарушению функций организма. Инвалидность 1 группы: больные,которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя

обслуживать и нуждаться в постоянном постороннем уходе. Полностью нетрудоспособны. Инвалидность 2 группы: больные со значительно выраженными функциональными нарушениями,приводящие к развитию полной или длительной нетрудоспособности. Больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи. Инвалидность 3 группы: больные с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающие трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

5.Методы реабилитации профессиональных заболеваний.

Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социальнотрудовая и медицинская реабилитация больного. Цель: восстановление здоровья пострадавшего в результате болезни до возможного оптимума в физическом, психологическом и профессиональном отношениях. Комплекс мероприятий по реабилитации больного: а) раннее и своевременное выявление начальных форм как профессиональных, так и непрофессиональных заболеваний; б) назначение патогенетически обоснованной терапии; в) временное или постоянное трудоустройства больного или полное освобождение его на определенный период от трудовой деятельности. Задачи : проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотерапии; профессиональной реабилитации – обучение инвалида профессиям и видам труда,которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудовой реабилитации – трудовое устройство инвалида.

6.Пневмокониозы от высоко и умеренно фиброгенной пыли (Силикоз): этиопатогенез, клиника, лечение, профилактика.

Силикоз — наиболее распространѐнный и тяжело протекающий вид пневмокониоза, профессиональное заболевание лѐгких, обусловленное

длительным вдыханием пыли, содержащей свободный диоксид кремния. Наибольшее значение имеют частицы диаметром 5 мкм, так как только такая мелкодисперсная пыль проникает через альвеолы в перибронхиальные и периваскулярные лимфатические пространства и сосуды, попадая затем в лимфатические узлы. Наиболее распространен силикоз среди горнорабочих, работников угольных шахт, рабочих литейных производств, рабочие керамической промышленности. Характеризуется диффузным разрастанием

влѐгких соединительной ткани и образованием характерных узелков. Силикоз вызывает риск заболеваний туберкулѐзом, бронхитом и эмфиземой лѐгких. Заболевание развивается незаметно, как правило, после продолжительной работы в условиях воздействия пыли. В начальных стадиях болезни больной ощущает нехватку воздуха, особенно при физической нагрузке, боль в груди неопределѐнного характера, редкий сухой кашель. При выраженных формах заболевания одышка беспокоит даже в покое, боль

вгруди усиливается, появляется чувство давления в грудной клетке, кашель становится постоянным и сопровождается выделением мокроты. Силикоз нередко сопровождается хроническим бронхитом.

Симптомы: одышка, высокая температура, усталость, потеря аппетита, боли в области груди, сухой кашель, дыхательная недостаточность, которая может привести к смерти.

Клиническая картина. Различают три клинико-рентгенологические стадии болезни.

Для I стадии характерны жалобы на одышку при значительной физической нагрузке, периодические боли в грудной клетке, сухой кашель. При объективном исследовании можно обнаружить небольшое выбухание нижних отделов грудной клетки, признаки эмфиземы — коробочный оттенок перкуторного звука в нижнебоковых отделах грудной клетки.. Аускультативно здесь определяется жесткое, местами несколько ослабленное везикулярное дыхание. На рентгенограммах грудной клетки выявляются (преимущественно в средних и нижних отделах, больше справа) усиление и деформация легочного рисунка, небольшое количество узелковых теней размером около 1 мм в диаметре (главным образом у корней легких).

Во II стадии одышка возникает при небольшом физическом напряжении, боли в грудной клетке становятся постоянными, усиливается кашель. Более выраженный характер приобретает эмфизема; уменьшается подвижность нижних легочных краев, снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Выслушиваются ослабленное жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы и очаги влажных мелкопузырчатых.

Изменены показатели функции внешнего дыхания: число дыханий в покое учащено, снижена жизненная емкость легких, при увеличении минутного объема вентиляции и укорочении времени задержки дыхания нередко имеется преходящая гипоксемия напряжения. На рентгенограммах грудной клетки определяются более выраженные, чем в I стадии, усиление и деформация легочного рисунка, большое количество (особенно в средних и нижних отделах легких) узелковых теней («снежная буря»).

Часто встречаются изменения междолевой плевры, тень которой становится подчеркнутой. Прикорневые лимфатические узлы уплотнены. Корни легких приобретают как бы «обрубленный» вид. Однако при интерстициальной форме силикоза число узелковых тканей невелико, легочный рисунок при этом резко усилен и деформирован, корни уплотнены.

В III стадии одышка становится постоянной; беспокоит мучительный кашель с мокротой, в которой иногда появляется примесь крови. Возможны приступы удушья. Перкуторно определяется притупление легочного звука над участками уплотнения легочной ткани (плевральные сращения, сливные силикотические узлы) и коробочный звук над участками эмфиземы.

При аускультации отмечаются обильные сухие хрипы, очаги влажных мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически выявляется чередование гомогенного затемнения (за счет фиброзно измененной легочной ткани) с просветлениями и ячеистым рисунком на остальном протяжении легких (эмфизематозные участки), определяется слияние узелковых теней в крупные конгломераты, видны массивные плевральные спайки, утолщения междолевой плевры

В соответствии с клинико-рентгенологическими особенностями выделяют

3 формы силикоза: интерстициальную, узелковую и опухолевую. Интерстициальная форма отличается относительной доброкачественностью течения.

Наиболее типичное проявление силикоза — узелковая форма. Опухолевидная форма чаще всего встречается как завершение III стадии

узелковой формы силикоза, но иногда опухолевидные образования