Задача № 21/к

У молодого мужчины 35 лет во время профилактического осмотра врачом медсанчасти было обнаружено повышенное артериальное давление – 160/100 мм.рт.ст. При опросе выяснено, что 4 года тому назад при случайном измерении АД, отмечено его повышение. Пациент не обследован, за медицинской помощью не обращался. Семейный анамнез отягощенный (у нескольких родственников из старшего поколения были инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения).

Объективно: состояние удовлетворительное. Пациент повышенного питания. Рост – 170 см, масса тела – 90 кг. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС – 80 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 84 ударов в минуту. Признаки ГЛЖ.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Предполагаемый план лечения и его обоснование

Ответ к задаче 21/к

1. Наиболее вероятно, что у больного имеется гипертоническая болезнь. Возможно у пациента имеются признаки метаболического синдрома.

2. – необходимо провести биохимическое исследование крови с целью выявления метаболических факторов риска ИБС (дислипидемия, сахарный диабет, гипергликемия, гиперурикемия);

- необходимо оценить состояние органов – мишеней (головной мозг, сердце, почки). Для проведения аортографии и компьютерной томографии надпочечников должны быть клинические данные или соответствующие результаты лабораторного исследования

3. В случае отсутствия других факторов риска и поражения органов – мишеней следует в течение 4-6 недель ограничиться немедикаментозными мероприятиями, направленными на снижение артериального давления (уменьшение массы тела, снижение потребления поваренной соли до 3 грамм в сутки, повышение физической активности и т.д.). Только после этого при сохранении повышенного артериального давления целесообразно назначить гипотензивные препараты, которые не ухудшают качество жизни больного (антигипертензивные препараты – индапамид, ингибиторы АПФ/сартаны). В случае обнаружения нескольких факторов риска или поражения органов – мишеней, кроме немедикаментозных мероприятий, следует безотлагательно начинать подбор гипотензивных препаратов, учитывая противопоказания

Задача № 22/к

Мужчина, 50 лет перенес крупноочаговый задне-диафрагмальный –базальный инфаркт миокарда, протекавший без осложнений. Перед выпиской из стационара во время пробы с нагрузкой на велоэргометре при частоте сердечного ритма – 100 ударов в минуту зарегистрирована горизонтальная депрессия сегмента ST в V2-V6 на 2 мм. и частая желудочковая экстрасистолия, сохраняющаяся в восстановительном периоде.

Вопросы:

1. Оцените результат велоэргометрической пробы у данного больного?

2. Какой прогноз у данного пациента?

3. Какое дальнейшее лечение должно быть рекомендовано больному?

Ответ к задаче 22/к

1. Проба положительная, так как зафиксированы эпизоды депрессии сегмента ST (2 мм) на небольшой ЧСС (100 уд/мин), причем в отведениях, отвечающих не за локализацию перенесенного инфаркта миокарда, что может свидетельствовать об ишемии передней-верхушечной зоны ЛЖ. Кроме того, появление желудочковых экстрасистол, сохраняющихся и в восстановительном периоде позволяет судить о наличии ИБС.

2. Прогноз неблагоприятный. У данного больного имеется большой риск возникновения летального исхода в течение ближайшего года;

3. Лечение:

А) медикаментозное (антиагреганты – клопидогрель + аспирин), β – адреноблокаторы, статины, при необходимости – блокаторы кальциевых каналов, иАПФ/сартаны)

Б) коронароангиография. Хирургическое лечение (эндоваскулярная реваскуляризация или аортокоронарное шунтирование, в зависимости от результатов коронароангиографии)