Задача № 12/к

Больная С, 50 лет отмечает повышение температуры тела до 38-39° в течение 2 месяцев после удаления зуба, снижение аппетита, похудание на 7 кг. Лечение ампициллином внутримышечно дает временный эффект. Два дня назад доставлена в неврологическое отделение по поводу нарушения мозгового кровообращения.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Точечная геморрагическая сыпь на коже н/конечностей. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца аритмичные (экстрасистолия). I тон ослаблен, систолический шум на верхушке. ЧСС – 98 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Гепатоспленомегалия. Отеков нет.

Анализ крови: эритр.- 3,8×10^12/л, Hb- 98 г/л, лейк .– 15,0×10^9/л, нейтрофилы -72%, СОЭ – 27 мм/ч

Вопросы:

1. Вероятный диагноз

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести пациентке для уточнения диагноза?

Ответ к задаче № 12/к

1. Одной из причин лихорадки неясного генеза является инфекционный эндокардит, после экстракции зуба. Инфекционный эндокардит следует заподозрить у больных неясной лихорадкой при развитии необъяснимой сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и при наличии факторов риска (в данном случае – экстракция зуба)

2. Дополнительные методы исследования

А) микробиологическое исследование крови. Согласно современным критериям положительный результат микробиологического исследования крови является ключевым моментом в диагностике ИЭ, а данные о чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам определяют лечебную тактику и прогноз заболевания;

Б) Эхокардиография

Эхокардиография (Эхо КГ), наряду с микробиологическим исследованием крови, является основным методом верификации ИЭ. При подозрении на ИЭ эхокардиографическое исследование должно быть выполнено незамедлительно.

Прямыми (большими) эхокардиографическими критериями ИЭ являются:

1. вегетации,

2. абсцессы,

3. появление парапротезных фистул

В) Трансэзофагеальная эхокардиография- диагностическая информативность выше

Г) Компьютерная томография органов брюшной полости может быть показана больным с неясной лихорадкой при подозрении на нагноительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы)

Задача № 13/к

Больной М., 68 лет доставлен в приемное отделение кардиологического диспансера с жалобами на учащенное хаотичное сердцебиение, чувство «остановки, замирания» сердца, выраженную общую слабость, чувство нехватки воздуха, потливость. Из анамнеза известно, что в течение последнего года ежемесячно беспокоят приступы учащенного хаотичного сердцебиения, продолжительность до 15-20 минут, проходящие спонтанно. Постоянно принимает престанс. АД в пределах 120/80-130/80 мм.рт.ст. Отмечает в межприступный период урежение пульса до 45-50 уд/мин, периодические головокружения, дважды - обморочные состояния. Отмечает ухудшение самочувствия в течение последних 5 часов, когда появились вышеперечисленные жалобы. АД – 170/80 мм.рт.ст.

ЭКГ: ритм несинусовый, неправильный с ЧЖС-115-125 уд/мин, волны F в V1.

После в/в введения новокаинамида самочувствие улучшилось, по ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 42 уд/мин, PQ- 0,18 сек, QT – 0,38 сек;

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз и его обоснование

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите тактику ведения больного. Показания к установке постоянного ЭКС

Ответ к задаче № 13/к

1. Гипертоническая болезнь III , риск 4. Синдром слабости синусового узла: синдром тахи-брадикардии (синусовая брадикардия, пароксизмальная рецидивирующая форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий, купированный медикаментозно.

Сочетание синусовой брадикардии + пароксизмов ФП + признаки ишемии головного мозга характерны для синдрома слабости синусового узла

2. Дополнительные методы исследования:

А) Холтеровское мониторирование ЭКГ (эпизоды асистолии, другие нарушения ритма, СА блокада, средняя частота сердечного ритма)

Б) Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ВВФСУ- время восстановления функции синусового узла – удлиняется при СССУ, КВВФСУ- корригированное время восстановления синусового узла – удлиняется)

В) Проба с атропином (1-2 мг в/в) или с изопротеринолом (1-2 мг в/в). При

введении этих препаратов у больных с СССУ – ЧСС не более 90 уд/мин;

3. - Для предупреждения приступов ФП – аллапинин (I С класс). При отсутствии выраженной структурной болезни сердца. Другие ААП противопоказаны;

- имплантация электрокардиостимулятора

- антикоагулянтная терапия (варфарин/ дабигатран/ ривароксабан/ апиксабан)

- лечение сопутствуюшей патологии (иАПФ/ ингибиторы АТ2/ статины/ ПНЖК)