Задача № 26/к

У молодой женщины 30 лет впервые в жизни возник приступ учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающийся выраженной общей слабостью, головокружением, потливостью. Пациентка с детства страдает сахарным диабетом 1 типа. В семье были 2 случая внезапной смерти в молодом возрасте.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное, ясное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 130-140 уд/мин. АД – 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

ЭКГ: ритм правильный с ЧСС -140-150 в минуту, з. Р расположены позади QRS, хорошо заметны в V1. Комплекс QRS узкий.

Приступ купирован в/в введением 10 мг АТФ.

После оказанной помощи на ЭКГ: ритм синусовый, правильный, дельта волна на восходящем колене комплекса QRS, PQ -0,09 сек, QRS- 0,12 сек.

1. Какое нарушение ритма сердца имеется у данной пациентки? Этиология данного заболевания?

2. Что можно использовать для купирования приступа аритмии.

3. Дальнейшая тактика лечения

Ответ к задаче 26/к

1. У пациентки имеется синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (вероятнее реципрокная ортодромная тахикардия с участием дополнительных путей проведения). Синдром WPW – обусловлен сохранением (в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца) дополнительных путей проведения, связывающих предсердия с сократительным миокардом желудочков (пучок Кента) и вызывающих возбуждение желудочков раньше, чем нормально проведенный через АВ узел импульс. Одновременно дополнительный путь, обладающий аномально высокой проводимостью, становится звеном цепи Re-entry, приводя к развитию пароксизмальных тахикардий

2. Купирование приступа ПНТ:

• Вагусные пробы (глубокое дыхание, проба Вальсальвы, надувание воздушного шарика)

• Чреспищеводная электростимуляция

• Пропранолол 20-80 мг под язык

• Новокаинамид 1,0-1,5 гр

• Пропафенон 0,3-0,6 гр, соталол 80 мг

• АТФ 5-10 мг в/в

• Амиодарон 300 мг в/в

Противопоказаны при синдроме WPW-верапамил, дигоксин, поскольку они могут увеличить проведение возбуждения по ДПП на желудочки, в результате возникает вероятность возникновения фибрилляции желудочков

Задача № 27/к

У больного в возрасте 52 лет при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия, которая была подтверждена при повторном осмотре. При обследовании установлено, что АД 140/90 мм.рт.ст, повторное измерение через неделю – 145/90 мм.рт.ст. В анализах крови не обнаружено повышение уровня сахара, холестерина, в анализах мочи нет белка; повышен уровень креатинина, мочевины

Вопросы:

1. Каковы ваши дальнейшие действия по обследованию?

2. Имеется ли необходимость медикаментозного лечения?

Ответ к задаче 27/к

1. Вероятность того, что у больного действительно имеется гипертоническая болезнь

сердца II стадии, очень велика. Относительно невысокие цифры АД можно объяснить тем, что, возможно, пользовались неисправным тонометром, нерегулярным/неправильным измерением АД, или это лабильная форма АГ. Необходимо дополнительное дообследование для установления диагноза АГ или его исключения:

1. Амбулаторное измерение АД 2 раза в день в течение 2-3 недель;

2. Лабораторные и инструментальные исследования

Стандартные лабораторные тесты:

- Гликемия плазмы натощак.

- Проба на толерантность к глюкозе (если гликемия плазмы натощак

более 5,6 ммоль/л).

- Общий холестерин.

- Холестерин ЛПНП.

- Холестерин ЛПВП.

- Триглицериды.

- Калий.

- Мочевая кислота.

- Креатинин.

- Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость

клубочковой фильтрации (формула MDRD)

- Анализ мочи (с определением микроальбуминурии

Стандартные инструментальные исследования:

- Электрокардиография (ЭКГ).

- Эхокардиография (ЭхоКГ).

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий.

- Суточное мониторирование АД

- Измерение скорости пульсовой волны

2. После этих исследований устанавливается причина АГ. Больной нуждается в наблюдении, в контроле АД. Немедикаментозные мероприятия по контролю АД необходимо рекомендовать сразу. Целесообразность лекарственной терапии определяется после наблюдения за больным и верификации диагноза АГ.