Задача № 28/к

Пациент М, 47 лет жалуется на давящие боли за грудиной во время волнения, психоэмоционального напряжения, купируются спонтанно или приемом нитроглицерина, однако больной может выполнять большую физическую нагрузку без приступа стенокардии или одышки. АД – 150/90 мм.рт.ст.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз. Механизм развития загрудинных болей в данной ситуации?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Какие медикаментозные препараты вы предложите?

Ответ к задаче 28/к

1. Вазоспастическая стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметалла). В основе механизма развития лежит коронарный спазм. Это преходящий стеноз эпикардиальной коронарной артерии (артерий) за счет повышения ее тонуса, приводящий к значительному ограничению коронарного кровотока и в финале к развитию ишемии миокарда).Наличие атеросклеротически измененных коронарных сосудов не патогномонично для данного заболевания.

2. Диагностика заключается в сборе анамнестических данных, проведении ЭКГ-исследования, холтеровского мониторирования, а также коронарографии. ЭКГ во время приступа покажет подъем сегмента ST, вне приступа оно не информативно. Холтер - ЭКГ проводится в течение 24 часов, поэтому имеется значительный шанс увидеть приступ. Коронарография у пациентов с вариантной стенокардией доказывает то, что стенки сосудов сердца не поражены атеросклеротическими бляшками либо имеются минимальные изменения.

3. В лечении стенокардии Принцметала на первый план выходит устранение провоцирующих факторов: холод, курение, стрессовые ситуации. Во время приступа используется нитроглицерин под язык. Для профилактики приступов стенокардии принимают нитраты пролонгированного действия и антагонисты кальция, причем последним отводится основная роль, так как они напрямую препятствуют сокращению коронарных артерий.

Задача № 29/к

Мужчина 60 лет, находился на стационарном лечении по поводу трансмурального инфаркта миокарда передней локализации 5-дневной давности. Течение заболевания без осложнений: приступов стенокардии не было, нарушения ритма сердца не регистрировались.

На ЭКГ: патологический зубец Q в V1-V4, элевация сегмента ST в 1, AVL, V1-V5 на 2 мм. Проводилась терапия нитроглицерином в/в (первые сутки), гепарином в/в (первые трое суток), далее получал диротон, конкор и аспирин. На 5 сутки у больного развились признаки острого нарушения мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом. ЧСС – 82 уд/мин, АД – 120/70 мм.рт.ст.

Вопросы: 1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2.Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения причины нарушения мозгового кровообращения?

3. Тактика лечения.

Ответ к задаче 29/к

1. ИБС. Острый крупноочаговый передне-перегородочный инфаркт миокарда. Острое нарушение мозгового кровообращения в результате тромбоэмболии в бассейн левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез.

2. Следует провести Эхо-КГ для выявления аневризмы левого желудочка и возможного флотирующего внутриполостного тромба, который послужил источником тромбоэмболии в бассейн левой средней мозговой артерии.

3. К лечению аспирином необходимо добавить непрямые антикоагулянты (подбор дозы следует проводить под контролем протромбинового индекса). Продолжить терапию вышеуказанными средствами и назначить препараты для улучшения мозгового кровообращения