Задача № 30/к

Мужчина, 49 лет. Был доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации.

При поступлении: кожные покровы бледные. ЧСС = 88 уд\мин., АД = 130\80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, шумы не прослушиваются. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. На 7 день заболевания, после обеда, состояние больного внезапно резко ухудшилось: появились признаки острой правожелудочковой недостаточности (набухлость шейных вен, АД - 90\50 мм. рт. ст., синусовая тахикардия 125 уд\мин.), при аускультации сердца появился грубый пансистолический шум в III-IV межреберье, протодиастолический ритм галопа. В процессе наблюдения за больным выявлена гепатомегалия, отеки нижних конечностей.

Вопросы: 1. Какова наиболее вероятная причина резкого ухудшения состояния больного? 2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

3.Тактика ведения больного

Ответ к задаче 30/к

1. Разрыв межжелудочковой перегородки.

2. Эхо-КГ (желательно с цветным допплеровским сканированием), вентрикулография

3. Больного необходимо перевести в ПИТ. Медикаментозно-диуретики. Подготовить к оперативному лечению

Задача № 31/к

У мужчины, 75 лет, в течение 2 лет появились головокружения, слабость, эпизоды «потемнения в глазах», пошатывание при ходьбе. Ухудшение самочувствия за последние 2 месяца: появились кратковременные обморочные состояния, дважды регистрировались приступы мерцания предсердий, купирующиеся самостоятельно. При осмотре: ЧСС 50 уд\мин., АД 160\70 мм рт ст.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС – 50-52уд/мин., ГЛЖ

Вопросы: 

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Тактика ведения пациента.

Ответ к задаче 31/к

1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭС).

2. Синдром слабости синусового узла. Синдром тахи-бради: синусовая брадикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

3. При подтверждении диагноза (наличии асистолии более 3 сек) показана имплантация электрокардиостимулятора с дальнейшим подбором антиаритмической терапии.

Задача № 32/к

Мужчина, 46 лет находится на лечении в кардиологическом отделении по поводу острого инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда выявлен случайно. Обратился в поликлинику через 2 дня после приступа загрудинных болей, где после записи ЭКГ диагностировн острый без Q инфаркт миокарда передне-перегородочной области и верхушки. По ЭКГ: ширина комплекса QRS не изменена. На 14-ый день возник интенсивный приступ загрудинных болей с иррадиацией в обе руки, сопровождающийся резкой слабостью, холодным липким потом.

Объективно: кожные покровы холодные, влажные. АД 100/60 мм.рт.ст.

По ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 98 в минуту. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз? Какие исследования следует провести в динамике?

2. Какое лечение необходимо назначить данному больному?

3. Тактика ведения данного больного?

Ответ к задаче 32/к

1. ОКС c подъемом сегмента ST. Острый рецидивирующий инфаркт миокарда. ПБЛНПГ. В динамике – маркеры некроза миокарда, ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ;

2. Морфин 1%-1.0 мл в/в струйно, ингаляция кислорода, клопидогрель нагрузочная доза 300 мг, аспирин 160 – 325 мг.

3. Учитывая рецидив инфаркта миокарда, пациенту показано проведение экстренной коронарографии и ангиопластики со стентированием/шунтирование